安全监理常用表格汇编

安全监理常用表格汇编（第一版）编制日期：2006 年 8 月 28 日目录1一、监理单位安全监理用表1、监理单位安全检查记录汇总表2、安全隐患整改通知单3、暂时停止施工通知书4、工程复工报审表5、安全隐患报告书6、安全监理工作联系单安补 017、施工组织设计（专项方案）、施工机械、设施安全交底及验收情况检查表安补 028、安全监理工作计划表安补 039、安全监理会议纪要安补 0410、安全监理日常巡查表安补 0511、安全文明检查、整改情况记录表安补 0612、安全生产文明施工管理资料检查记录表安补 0713、安全监理日记安补 0814、安全监理月报安补 0915、安全监理工作报告安补 10二、施工单位安全用表1、施工组织设计（专项施工方案）报审表2、应急救援预案审批表3、模板拆除审批表4、分包单位安全资质报审表安补 115、施工机械、设备设施验收报审表安补 126、安全隐患整改回复单安补 13三、检查及评分用表1、建筑施工安全检查评分汇总表22、安全管理检查评分表3、文明施工检查评分表4、落地式外脚手架检查评分表5、悬挑式外脚手架检查评分表6、门型脚手架检查评分表7、挂脚手架检查评分表8、吊篮脚手架检查评分表9、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）10、基坑支护安全检查评分表11、模板工程安全检查评分表12、“三宝”、“四口”防护检查评分表13、施工用电检查评分表14、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表15、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表16、塔吊检查评分表17、起重吊装安全检查表18、施工机具检查评分表19、施工现场安全警示标志检查表3四、设备设施验收表1、井字架（龙门架）安装验收表2、施工电梯基础验收表3、外用电梯安装验收表4、施工电梯加节安装验收表5、塔式起重机基础验收表6、塔式起重机安装验收表7、起重吊装安装验收表8、施工机具安装验收表9、脚手架验收表（ 1）脚手架基础验收表（ 2）扣件式钢管脚手架验收表（ 3）门型脚手架验收表（ 4）悬挑式脚手架验收表（ 5）挂脚手架验收表（ 6）吊篮脚手架验收表（ 7）附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表10、模板工程验收表11、临边洞口防护验收表12、施工现场临时用电验收表13、挖孔桩防护验收表14、现场消防设施验收表五、安全监督1、建设工程施工安全评价书4监理单位安全检查记录汇总表工程名称施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改情况文件编号、发出日期5监理单位安全检查记录汇总表填表说明1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全检查制度。2、在实施安全检查时，按照建筑施工安全检查标准进行量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后，以备查验。6安全隐患整改通知单工程名称：编号：致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）：年月日签收人：签收日期：年月日7安全隐患整改通知单填表说明1、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安全事故隐患时，应当发出安全隐患整改通知单 ，要求施工单位限时整改，防止安全事故发生。2、安全隐患整改通知单签收人为项目经理。3、安全隐患整改通知单一式二份，施工单位和监理单位各一份。8暂时停止施工通知书工程名称：编号：致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：项目监理机构（名称）：总监理工程师（签章）：日期：9暂时停止施工通知书填表说明1、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，监理单位应发出暂时停止施工通知书 ，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位。2、在发出本通知时，附工程复工报审表给施工单位申请复工时填写。3、暂时停止施工通知书一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。10工程复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：项目负责人：日期：审查意见：项目监理机构（名称）：总监理工程师（签章）：日期：年月日11暂时停止施工通知书填表说明1、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，严重安全隐患还存在的，责令继续进行整改；严重安全隐患已消除，符合复工条件的，在工程复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。2、工程复工报审表一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。12安全隐患报告书编号：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由施工的工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书编号。但施工单位拒不整改 /停工。特此报告！监理单位（章）：年月日签收日期：年月日签收人：13安全隐患报告书填表说明1、工程监理单位在实施监理过程中，发现施工现场存在严重安全事故隐患，发出安全隐患整改通知单或暂时停止施工通知书 后，施工单位拒不整改或者不停止施工时，工程监理单位应当向建设行政主管部门及施工安全监督机构报告。2、安全隐患报告书一式三份，监理单位、建设行政主管部门和施工安全监督机构各一份。14安全监理工作联系单工程名称：编号：安补 01-致：事由：内容：上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。监理项目部（签章）：总监理工程师（签章）：年月日时抄报：抄送：15安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表工程项目： _施工承包单位： _编号：安补 02-序方案审批手续施工机械验安全交底备注( 完整不完收手续已未( 检查日期 )安全监理号整)( 有无)发包方与承包方签1订的安全管理协议审查总包方对分包2 进场时的安全总交底3桩基施工方案临时用电施工4组织设计特殊类脚手架5施工方案基坑施工方案678模板施工方案塔吊搭、拆方案人货电梯搭、拆9方案起重吊装方案1011井架装、拆方案落地操作平台搭、12拆方案悬挑钢平台施工13方案拆除爆破工程14施工方案。安全监理人员：项目监理机构：总监理工程师：日期：16安全监理工作计划表编号：安补 03-单位工程分部工程分项工程工程进度各风险点安全对策检查要求备 注罗列安全监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日年月日17安全监理会议纪要工程名称施工阶段日期地址开始时结束间时间安全监理工程师主持：建设单位：施工单位项目经理：其他人员：参加人员编 号：安补 04-会议纪要编号抄 送：抄报：会议纪要整理人：本次会议纪要共附页总监理工程师：18安全监理工程师日常巡视记录编 号：安补 05-单位工作基坑施工模板支施工三宝四口脚手架施工机具操作平台个人防护特殊工种其他工程面撑系统用电防护搭设检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：现场巡视检查及处理情况安全监理工程师（签字） ：年月日总监理工程师（签字）：年月日19安全文明检查、整改情况记录表工程名称编号：安补 06-检查单位/部门检查日期年月日姓名部门职务（职称）检 查 内 容检查人员签名受检单位/ 部门受检单位/ 项目负责人签名检查事项记录存在问题及整改要求安全文明监理小组长签名：整改时间：自月日到月日复查意见复查人签名：年月日注： 1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。20安全生产文明施工管理资料检查记录表编 号：安补 07-施工单位：工程名称：序号资料名称有或共检查无几页结果1 安全管理目标工程项目部管理人员2名册表3安全生产技术措施的编制与交底4 文明施工资料有关安全管理的5会议纪要施工人员安全教育记6录特种作业人员名册和7操作证复印件安全生产检查制度及8记录企业自检的安全9检查评分表10 消防工作检查记录临时用电检查11验收表外脚手架分段检查验12收表检查总评：序有或共检查月日资料名称无几页结果号安全网检查验收13表14模板工程安全检查验收表15中小型施工机具检查验收表16 塔吊准用证17 外用电梯准用证施工机械防雷接18地摇测记录附着式升降脚手19架准用证20 安全网准用证洞口临边防护措21施检查记录高处作业防护措22施检查记录职工奖励、处罚23登记安监站签发的检24 查意见、通知书等参加检查人员签名注： 1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。年（建设单位负责人）21安全监理日记编号：安补 08-施工部位（内容）旁站（巡查）部位：发现的问题：现场安全采取的措施：生产情况整改情况：复查人：年月日安全安全发文：如整改通知书、停工令生产安全会议：如例会或专安全生产文明施工专题会议情况其他资料上报：如工程质量安全报告事项其他：如质监、安监等主管部门检查情况；施工单位安全文件的报送和审批；现场的安全检查填写人：填写日期：年月日注：本表应每日填写22安全监理工作月报编号：安补 09-单位工程建设安全状况价评( 分部 )工作面现场安全施工机具施工用电高处作业防火防爆季节性防护个人防护特殊工种工程管理状况管理状况安全状况安全状况安全状况安全状况状况持证状况综合意见：安全监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日23安全监理工作报告编号：安补 10-致总监理工程师：按安全责任分工，现将安全监理工作情况汇报如下：一、发现的问题：二、采取的措施：三、整改情况：四、其他需汇报的情况：五、建议报告人：年月日注：本表作为专业监理工程师定期向总监理工程汇报安全监理工作之用，应每半月填写一份。24施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成了施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：承包单位（章）：项目负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：25施工组织设计（专项施工方案）报审表填表说明施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：(一)基坑支护与降水工程；(二)土方开挖工程；(三)模板工程；(四)起重吊装工程；(五)脚手架工程；(六)拆除、爆破工程；(七)国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。26应急救援预案审批表工程名称：（施工企业）：我项目部已编制应急救援预案，请公司技术负责人（总工程师）审批。附件：应急救援预案项目部（签章）：项目经理（签名）：年月日审批意见：施工单位（章）：技术负责人 /总工程师（签名）：年月日监理审查意见：总监理工程师（签章）：年月日27应急救援预案审批表填表说明1为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人(总工程师 )审批和经项目总监理工程师审查签章。应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。2应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。28模板拆除审批表AQ工程名称：施工单位：编号：拆模部位混凝土浇筑时间混凝土设计强度试验强度拆模条件申请人：年月日审批意见项目技术负责人：年月日监监理意见29专业监理工程师：年月日模板拆除审批表填表说明1应建立模板拆除的审批制度，模板拆除之前必须有拆模申请。2根据同条件养护试块强度记录达到规定时，技术负责人方可批准模板拆除。3监理单位签署同意后，才能开始进行模板拆除作业，防止随意拆除发生安全事故。4模板拆除审批表一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。30分包单位安全资格报审表工程名称：编号：安补 11-致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 1、分包单位安全资质材料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程位）承包单位（章） _项目经理_日期_安全专业监理工程师审查意见：安全专业监理工程师_日期 _31总监理工程师审核意见：项目监理机构_总监理工程师_日期_施工机械、设备设施验收报审表工程名称：编号：安补 12-致： _（监理单位）根据本市建设工程安全监理工作要求，_工程的_施工机械，施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将_报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人 _日期：32监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报总监理工程师：安全监理人员：日期：日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。安全隐患整改回复单工程名称：编号：安补 13-致：我方接到编号的安全隐患整改通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）33项目经理年月日时审查意见：项目监理机构安全专业监理工程师年月日时建筑施工安全检查评分汇总表工程名称监理单位建筑面积施工单位（m 2）结构类型总计得分项目名称及分值(满分分值为 100分)34安全管理文明施工脚手架基坑支护三宝四口施工用电物料提升塔吊 (满起重吊装施工机具(满分分(满分分(满分分与模板工防护 (满(满分分机与外用分分值为(满分分(满分分值为 10值为 20值为 10程(满分分分值为值为 10电梯 (满10分)值为 5分)值为 5分)分)分)分)分值为 1010 分)分）分分值为分)10 分)施工单位检查结果项目经理：年月日监理单位检查意见总监理工程师（或专业监理工程师）年月日注：安全检查评分按照建筑施工安全检查标准 JGJ59-99 进行阶段评价检查应由总监理工程师签署意见，施工企业单独组织的日常检查也可用此表。安全管理检查评分表JGJ59-99 表 3.0.2序分数扣减实得分数分数检查项目扣分标准应得35未建立安全责任制的扣10 分.安全生产各级各部门未执行责任制的扣46 分.1经济承包中无安全生产指标的扣10 分.10责任制未制定各工种安全技术操作规程的扣10分.未按规定配备专（兼）职安全员的扣10分.管理人员责任制考核不合格的扣5 分.未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的扣10 分.2目标管理未进行安全责任目标分解的扣10分.10无责任目标考核规定的扣 8 分.保考核办法未落实或落实不好的扣5 分.施工组织设计中无安全措施，扣10 分.施工组织施工组织设计未经审批，扣 10 分 .3专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计扣8 分.10设计安全措施不全面，扣 2 4 分.证安全措施无针对性，扣68分.安全措施未落实，扣 8 分.分部（分项）无书面安全技术交底扣10 分.4工程安全交底针对性不强扣 46 分.10交底不全面扣 4 分 .项技术交底交底未履行签字手续扣24分.无定期安全教育制度扣5 分 .5安全检查安全检查无记录扣 5 分.10检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣26分.目对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5 分.无安全教育制度扣 10 分.新入厂工人未进行三级安全教育扣10分.无具体安全教育内容扣68分.6安全教育变换工种时未进行安全教育扣10分.10每有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2 分 .施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5 分 .专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5 分.小计607班前未建立班前安全活动制度，扣10分.10安全活动班前安全活动无记录，扣2 分 .一8特种作业有一人未经培训从事特种作业，扣4 分 .10持证上岗有一人未持操作证上岗扣2 分 .般工伤事故未按规定报告，扣 35 分.9 项工伤事故工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣 10 分.10未建立工伤事故档案，扣4 分 .目无现场安全标志布置总平面图，扣5 分 .10安全标志10现场未按安全标志总平面图设置安全标志的扣5 分 .小计40检查项目合计100检查人员：年月日明施工检查评分表AQ2.3.1.3GJ59-996注：阶段检查评分时，专业监理工程师应参加检查，并签署意见。序号123456检查项目扣分标准应得扣减实得分数分数分数在市区主要路段的工地周围未设置高于 2.5m 的围挡扣 10 分.现场围挡一般路段的工地周围未设置高于1.8m 的围挡扣10 分.10围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观扣分 .分 .57围挡没有沿工地四周连续设置的扣35施工现场进出口无大门的扣3 分.封闭管理无门卫和无门卫制度的扣3 分.10进入施工现场不佩戴工作卡的扣3 分 .门头未设置企业标志的扣3 分.工地地面未做硬化处理的扣5 分.道路不畅通的扣5 分 .无排水设施、排水不通畅的扣4 分.无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3施工场地分.10保工地有积水的扣2 分 .工地未设置吸烟处、随意吸烟的扣2 分.温暖季节无绿化布置的扣4 分.证建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的扣4 分.料堆未挂名称、品种、规格等标牌扣2 分.项堆放不整齐的扣3 分 .10材料堆放未做到工完场地清的扣3 分 .建筑拉圾堆放不整齐、未标出名称、品种的扣3 分.目易燃易爆物品未分类存放的扣4 分.在建工程兼作住宿的扣8 分 .施工作业区与办公、生活区不能明显划分的扣6 分.现场住宿宿舍无保暖和防煤气中毒措施的扣5 分.10宿舍无消暑和防蚊虫叮咬措施的扣3 分.无床铺、生活用品放置不整齐的扣3 分.宿舍周围环境不卫生、不安全的扣3 分.无消防措施、制度或无灭火器材的扣10 分.现场防火灭火器材配置不合理的扣5 分.10无消防水源 ( 高层建筑）或不能满足消防要求的扣8 分.无动火审批手续和动火监护的扣5 分 .小计60文明施工检查评分表(续表 )序扣分标应得扣减实得检查项目准号分数分数分数37治安综合7治理施工现场8标牌一9般生活设施项目10保健急救11社区服务小计检查项目合计生活区未给工人设置学习和娱乐场所的扣4 分.未建立治安保卫制度的，责任未分解到人的扣35 分.治安防范措施不利，常发生失盗事件的扣3 5分.大门口处挂的五牌一图、内容不全、缺一项扣2分.标牌不规范、不整齐的，扣3 分.无安全标语，扣5 分.无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣5 分.厕所不符合卫生要求，扣4 分.无厕所，随地大小便，扣8 分.食堂不符合卫生要求，扣8 分.无卫生责任制，扣5 分.不能保证供应卫生饮水的，扣10 分.无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5 分.生活垃圾未及时清理 , 未装容器 , 无专人管理的 , 扣 35 分.无保健医药箱的扣5 分.无急救措施和急救器材的扣8 分.无经培训的急救人员，扣4 分.未开展卫生防病宣传教育的，扣4 分.无防粉尘、防噪音措施扣5 分.夜间未经许可施工的扣8 分.现场焚烧有毒、有害物质的扣5 分.未建立施工不扰民措施的扣5 分.8888840100检查人员 :年月日落地式外脚手架检查评分表JGJ59-99表 38序检查项目号1施工方案2立杆基础保3架体与建筑结构拉结证4杆件间距与剪刀撑项5目脚手板与防护栏杆6交底与验收小计7小横杆设置8杆件搭接一9架体内封闭般10脚手架材质项11通道