运用“调赔结合”化解医疗纠纷

运用“调赔结合”化解医疗纠纷作者：刘逸帆 尉建文来源：社会治理 2021年第2期刘逸帆 尉建文 * 刘逸帆，北京师范大学中国社会管理研究院/社会学院编审；尉建文，北京师范大学中国 社会管理研究院/社会学院教授。2018 年，国务院医疗纠纷预防和处理条例将人民调解确定为处理医疗纠纷的法定途径 明确了医疗纠纷人民调解机制的法律地位，强调发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付 和医疗风险社会化分担功能，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。 运用人民调解解决医疗纠纷主要有两种类型：一种是由政府主导，卫生或司法行政等部门设立 人民调解委员会进行调解，相关编制和费用均由政府划拨；另一种是由保险（经纪）机构主导， 在政府部门委托和监督下成立专业的第三方医疗纠纷人民调解组织进行调解，人员和费用均由 第三方承担。其中，将人民调解和保险赔付相结合的“调赔结合”模式成效显著，开拓了共建 共治共享的医疗纠纷防范与化解新格局。一、“调赔结合”基本做法与特征（一）基本做法。一是搭建“调赔结合”机制。各级政府的卫生、司法、银保监、公安等 部门相互协调、相互配合，全力促进平安医院建设。二是建立医疗风险的社会化统保分担制度。 受卫生行政部门委托，保险（经纪）机构加强风险管控、维护医患双方权益，协助医疗机构建 立以医疗责任保险为基础的医疗风险社会化统保分担制度，建立专业的保险（经纪）服务团队 开展医疗风险防范保障服务。三是构建多元医患纠纷化解途径。保险（经纪）机构受卫生行政 部门委托，向司法部门备案成立医调委，或与政府设立的医调委无缝对接，成立配套服务的医 疗纠纷调解团队，构建以人民调解为主渠道的多元化医疗纠纷化解途径。四是建立高效便捷的 结案机制。人民调解结果与保险赔偿相结合，并与司法确认相对接，让司法成为调解的后盾， 从而达到案结事了。五是建立医疗风险预警机制。发挥保险（经纪）机构和医调委专业优势， 协助医院和行业主管部门加强医疗安全管理和医疗风险管控，达到化解医疗纠纷风险的最终目 标。（二）主要特征。一是市场化运作。引入保险（经纪）机构，借助保险金融工具，推广医 疗责任保险，建立与保险相对应的医疗纠纷人民调解组织。这样既解决了化解医疗纠纷的经费 来源，又符合保险“大数法则”，从而有利于保险业控制风险和汇集医疗纠纷大数据。二是专 业协助。以此为政府部门、医院、患者、保险公司搭建保险和医疗纠纷调解两个专业服务平台。 聘用退休法官、医务人员和律师、社会工作者等人士组建专业医疗纠纷人民调解队伍，借助司 法、卫生等部门的专家库，建立医疗损害责任评鉴和争议解决机制，对医疗纠纷“定性、定责、 定损、定赔”，让人民调解有依据，保险赔偿有底气，为杜绝医疗纠纷“大闹大得、小闹小得、 不闹不得”的怪象提供专业化治理方案。三是效果显著。二、运用“调赔结合”化解医疗纠纷的建议（一）充分调动市场力量化解社会矛盾，建立相应机制，健全完善共建共治共享的医疗风 险多元治理新格局。一是加强各级政府运用行业性、专业性人民调解机制化解医疗纠纷的制度 建设，鼓励作为第三方的保险（经纪）机构依法成立行业性专业性人民调解组织，运用市场机 制及社会力量参与化解社会矛盾，发扬光大“枫桥经验”的精髓，实现社会问题社会解决，减 轻政府的治理负担，一定程度上做到民事民议、民事民办、民事民管。二是进一步完善“调赔 结合”机制。保险（经纪）机构独特的市场功能和角色，能够有效平衡各方利益冲突，在化解 医疗纠纷中具有不可替代的作用和价值。保险（经纪）机构运用市场机制和保险工具能够更好 地使纠纷化解和经济补偿相衔接，形成合力和长效机制，使行业性人民调解成为化解医患矛盾 的主渠道。进一步发挥保险（经纪）机构运用市场机制参与社会治理的积极作用，开创化解基 层社会矛盾新局面，助推国家治理在医疗纠纷领域的新进步。三是进一步完善司法诉讼、行政 调解和人民调解的协同机制，使“调赔结合”机制成为我国矛盾纠纷多元化解决机制中的重要 组成部分，积极引导当事人优先选择调解方式化解医疗纠纷，使大部分矛盾纠纷依法通过第三 方调解机制得到解决，推动政府、社会、市场（企业）等多元主体协同参与社会治理，实现源 头治理、行业治理，逐步推动共建共治共享的社会治理新格局形成。（二）加强依法治理，将医疗纠纷防范与化解纳入法治化轨道。一要依法保障保险（经纪） 机构设立的医调委作为调解主体的法律地位和合法权益。借鉴国外立法经验，从立法司法各环 节发力，切实为保险机构作为人民调解主体化解医疗纠纷提供法治保障，提升医疗纠纷人民调 解的权威性、公信力。二要依法规范保险机构医疗纠纷调解行为。以医疗纠纷预防与处理条 例人民调解法保险法等相关法律法规为依托，由卫生和司法行政部门规范人民调解 委员会的各项工作，提升纠纷当事人满意度，妥善化解医患矛盾，促进社会和谐稳定和医疗卫 生事业发展。三要完善调解与诉讼的制度贯通。借鉴新加坡做法，直接赋予依法在第三方调解 机构主持下达成生效调解协议的约束力、执行力，免除当事人向法院提出司法确认的申请程序。（三）完善风险共担机制，健全医疗责任保险体系。一是推动医疗责任保险成为法定保险。 借鉴发达国家“强制推行”医疗责任保险的立法与实践经验，从法律上明确规定各级各类公立 和民营医疗机构参加医疗责任保险，将投保医责险纳入平安医院建设考核体系，让所有医疗机 构依托医责险共同构筑风险“防火墙”。二是结合完善立法、政策引导、术前谈话、第三方见 证等方式建立医疗风险共担机制，引入医疗意外保险、执业医师责任保险等涉医险种，逐步实 现医疗风险最大程度的转移与分担，减轻医护人员执业风险和压力。同时，应增强医护人员执 业责任感并完善相关考核制度。三是建立患者对诊疗风险的科学合理认知，运用术前谈话、医 疗纠纷风险防范讲座等形式向患方传导医患共担医疗风险的现代理念，引导患者投保手术意外 险。（四）加强舆论引导和科普教育，形成对医疗纠纷专业化解决机制的正确认知。一是要高 度重视，利用广播电视、报刊、互联网、微信微博等各类媒体积极宣传、客观介绍和正确评价 第三方调解的程序、方式、效力及其便利性，通过典型案例引导患者及家属依法依规解决医疗 纠纷。二是各地第三方调解机构实现医疗纠纷信息互联互通，建立纠纷调解旁听制度。建立健 全医疗纠纷信息沟通反馈制度，以便政府和司法行政部门及时掌握纠纷动态，促进纠纷解决。 三是在全社会深入开展生命健康教育，使患者对医疗过程形成客观理性认识，尊重医学发展规 律，遵守医疗机构诊疗秩序和就医制度，营造医患相互理解、相互尊重、共同战胜疾病推动医 学发展的社会氛围。责任编辑：杨 婷）