免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引（2019年版）

免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引（2019年版）（广东省药学会2019年11月25日发布）恶性肿瘤的治疗方式主要有手术切除、放射疗法和药物疗法。在药物治疗方面，传统的化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起包括中性粒细胞减少、贫血、脱发、恶心、呕吐和口腔黏膜炎等严重不良反应。因此，靶向性强、副作用小的药物已成为全球抗癌新药研发的主流方向。近年来在众多获批的抗肿瘤新药中，除了各种小分子酪氨酸激酶抑制剂和大分子单克隆抗体两大类靶向药物外，最引人瞩目的，就是以免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）为代表的肿瘤免疫治疗。肿瘤免疫疗法通常靶向毒性T淋巴细胞相关抗原4（Cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4）、程序性细胞死亡蛋白受体1（Programmed cell death receptor 1，PD-1）和程序性细胞死亡蛋白配体1（Programmed cell death ligand 1，PD-L1）。以CTLA-4、PD-1和PD-L1为作用靶点的免疫检查点抑制剂可调节机体自身的免疫反应以发挥抗肿瘤作用，因此在某种意义上，免疫检查点抑制剂可被称为“广谱抗肿瘤药物”或“泛瘤种抗癌药”，并已在很多癌种中显示出临床疗效。多种免疫检查点抑制剂已被美国食品及药物管理局（FDA）、中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗晚期非小细胞肺癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤等瘤种。从2018年7月到2019年10月，已有2种进口和3种国产PD-1抑制剂陆续在国内上市并在临床上广泛使用。免疫检查点抑制剂的作用机制有别于传统细胞毒药物和靶向药物，不良反应发生特点亦差异明显，其疗效和安全性应得到足够重视，临床应用中出现的药物相关不良事件，应得到有效管理。鉴于目前国内上市并正在临床应用的免疫检查点抑制剂类药物均属于程序性细胞死亡蛋白受体1（Programmed cell death receptor 1，PD-1）抑制剂，上市时间较短，对于此类药物的安全使用和用药监护尚缺乏较为系统、全面的药学指引，本会组织有关临床药学和医学专家，以PD-1抑制剂为代表，主要从药物临床合理使用与不良反应综合管理两个方面进行阐述并撰写全程化药学服务指引，以期为该类药物的安全合理使用提供依据，也为药师对该类药物进行处方和医嘱审核提供参考。一、 PD-1抑制剂药理学特点PD-1（Programmed cell death receptor 1），全称为：程序性细胞死亡蛋白受体1，存在于人体具有免疫功能的T细胞膜表面，是一个非常重要的免疫检查点（Immune checkpoint）。PD-L1（Programmed cell death ligand 1），全称为：程序性细胞死亡蛋白配体1，在多种肿瘤细胞表面及其周围组织中呈高表达，例如黑色素瘤、肺癌、尿路上皮癌、头颈部鳞癌等。免疫检查点是在人体免疫系统中起保护作用的分子，类似于T细胞的“刹车”，可防止T细胞过度激活导致对正常健康组织的损伤1,2。肿瘤细胞利用这一特性，通过过度表达免疫检查点分子而实现免疫抑制，以此达到免疫逃逸。机体的免疫系统对变异细胞具有监视和清除能力，抗肿瘤免疫瓦解被证实是肿瘤细胞繁殖和转移的根本原因。肿瘤早期，癌细胞通过改变其表型逃脱免疫监控；在进展和转移时，又需通过更多的机制来保证自己不被机体清除。肿瘤细胞、肿瘤相关抗原呈递细胞或基质细胞均可在持续免疫应答过程中，通过IFN-上调PD-L1水平，PD-L1在肿瘤细胞的表达不但使肿瘤逃避宿主免疫反应，而且使肿瘤逃避免疫治疗。因此，以抗PD-1/PD-L1的单克隆抗体等免疫检查点抑制剂为代表的免疫疗法（Immunotherapy），利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞凋亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善了癌症患者的总生存期。目前国内上市的PD-1抑制剂属于人源化或全人源化的人类免疫球蛋白G4（IgG4）单克隆抗体（HuMab），具有与其他治疗性单克隆抗体（mAb）大致相同的药代动力学（PK）特性，很少或几乎不受肾/肝功能损害的影响，由血液扩散入组织有限，半衰期较长（目前国内上市的PD-1抑制剂大约为5.525天），通过非特异性途径分解，清除作用主要通过受体介导等。因此，PD-1抑制剂的个体间/内PK差异主要受抗药抗体的合成、肿瘤负荷效应、蛋白水解功能的变化，以及人类新生儿Fc受体（human neonatal Fc receptor，FcRn）的遗传多态性影响3。二、 PD-1抑制剂全程化药学服务指引目前，中国大陆已上市的PD-1抑制剂共有5种，包括2种进口品种：纳武利尤单抗（Nivolumab，商品名：欧狄沃/Opdivo）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab，商品名：可瑞达/Keytruda）；3种国产品种：特瑞普利单抗（Toripalimab，商品名：拓益)、信迪利单抗（Sintilimab，商品名：达伯舒）与卡瑞利珠单抗（Camrelizumab，商品名：艾瑞卡）。PD-1抑制剂属于大分子蛋白类药物，使用人类DNA片断，依靠细菌或动物细胞系以生物合成的方法制备而成。单抗类药物生产工艺复杂，异质性强，变异度大，具有复杂的四级空间结构，每个由四肽组成的单抗类免疫球蛋白分子大约含有25,000个原子，包括了大约1,300个氨基酸，分子量约为150,000道尔顿。与小分子化学结构药物相比，PD-1抑制剂类药物的稳定性更容易受到环境温度、光照、震动等多种外界因素影响，因此医疗机构在对该类药物进行医嘱审核以及药物在使用过程中，应关注适应症、用法用量、配置输注、不良反应监测、不良反应处理和患者教育等环节，各环节均必须实行严格规范的管理，以确保该类药物安全、合理、经济、适宜地使用；同时，该目标也是本“全程化药学服务指引”的撰写目的。（一）PD-1抑制剂临床合理使用4-111、PD-1抑制剂临床适应症（1）纳武利尤单抗纳武利尤单抗由百时美施贵宝公司（BMS）研制开发，2014年12月被FDA批准上市。纳武利尤单抗在中国大陆获批用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗。纳武利尤单抗国外应用范围较广，目前已批准该药用于肺癌、黑色素瘤、肠癌、肝癌、泌尿系统肿瘤、头颈部鳞癌以及淋巴瘤在内的九个瘤种10个适应症。纳武利尤单抗在NMPA与FDA获批适应症情况详见表1。表1 纳武利尤单抗国内外适应症获批情况涉及瘤种适应症NMPAFDA非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR阴性和ALK阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的成人患者。小细胞肺癌（SCLC）治疗既往接受过含铂方案以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌的三线以上治疗。黑色素瘤单药或联合伊匹单抗治疗不可切除的转移性黑色素瘤。已手术完全切除的淋巴结受累或转移性黑色素瘤患者的辅助治疗。结直肠癌（MSI-H/dMMR）单药或与伊匹单抗联合用于高微卫星不稳定（MSI-H）或错配基因修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌成人和儿童（12岁）患者，这些患者之前已使用过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗且疾病出现进展。肝细胞癌既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌。尿路上皮癌原发或转移性尿路上皮癌，患者既往接受含铂方案进展或接受含铂新辅助/辅助化疗在12个月内进展。肾细胞癌抗血管生成治疗耐药的晚期（转移）肾细胞癌；或与伊匹单抗联合用于中-高危初治肾细胞癌。头颈部鳞癌疾病进展或经化疗复发或转移的头颈部鳞癌，在铂类化疗期间或化疗之后疾病出现进展者。霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤成人患者，在接受以下方案治疗后疾病复发或进展：自体造血干细胞移植（HSCT）+维汀-布仑妥昔单抗（brentuximab vedotin）或包括HSCT在内的3种以上的系统化疗。（2）帕博利珠单抗帕博利珠单抗由默沙东公司生产，2014年9月被FDA批准上市。帕博利珠单抗在中国大陆获批用于晚期恶性黑色素瘤的二线治疗与晚期非小细胞肺癌一线单药/联合化疗治疗。在国外，帕博利珠单抗已获批用于包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈部癌、霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、宫颈癌、胃癌、B淋巴细胞瘤等十五个瘤种在内的23个适应症的治疗。帕博利珠单抗在NMPA与FDA获批适应症情况详见表2。表2 帕博利珠单抗国内外适应症获批情况涉及瘤种适应症NMPAFDA非小细胞肺癌一线联合培美曲塞和铂类化疗治疗EGFR突变阴性或ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC。一线联合卡铂和紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇治疗转移性鳞状NSCLC。一线单药治疗PD-L1表达阳性（TPS1%）EGFR突变阴性或ALK阴性的局部晚期或转移性NSCLC。二线单药治疗含铂化疗期间或之后出现疾病进展，PD-L1表达阳性（TPS1%）的转移性NSCLC；携带EGFR或ALK肿瘤基因突变的患者在接受FDA批准疗法后仍出现疾病进展的非小细胞肺癌。小细胞肺癌治疗既往接受过含铂方案以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌的三线以上治疗。黑色素瘤不可切除或转移性黑色素瘤*。二线治疗不可切除或转移性黑色素瘤。已手术完全切除的淋巴结受累或转移性黑色素瘤患者的辅助治疗。头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）一线联合铂类与氟尿嘧啶治疗转移性或不可切除复发性头颈部鳞癌。一线单药用于治疗PD-L1表达阳性（CPS1）、转移性或不可切除复发性头颈部鳞癌。用于含铂化疗期间或之后出现疾病进展的复发或转移性HNSCC的二线治疗。经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）用于治疗成人和儿童难治性cHL，或经三线及以上治疗之后复发者。原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）用于治疗成人和儿童难治性PMBCL，或者经二线及以上治疗之后复发的PMBCL，不推荐用于需紧急细胞减灭治疗的患者。尿路上皮癌（UC）不适合含顺铂化疗方案且肿瘤表达PD-L1（CPS10）或不适合含铂类药化疗（不考虑PD-L1状态）的局部晚期或转移性UC一线治疗。用于含铂化疗期间/之后或者新辅助/辅助含铂治疗12个月内出现疾病进展的局部晚期或转移性UC的二线治疗。高微卫星不稳定肿瘤（MSI-H）用于治疗无法切除/转移性微卫星高度不稳定性（MSI-H）癌或错配修复基因缺陷肿瘤：既往治疗后疾病进展且没有更佳替代疗法的实体瘤成人或儿童患者，但是用于中枢神经系统肿瘤的疗效和安全性尚未得到评估；用于经氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的结直肠癌（CRC）的二线治疗。胃癌既往使用2种或2种以上方案（包括氟尿嘧啶、铂类化疗药和HER2靶向治疗）化疗时或化疗后疾病进展的肿瘤表达 PD-L1（CPS 1）的局部晚期复发性或转移性胃癌或胃食管交界处腺癌的三线或以上治疗。食管癌肿瘤表达PD-L1（CPS 1）、既往经1种或多种方案全身治疗后，疾病进展的复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌二线治疗。宫颈癌化疗期间或化疗后出现疾病进展、肿瘤PD-1表达（CPS1）的复发或转移性宫颈癌的二线治疗。肝细胞癌（HCC）既往索拉非尼治疗失败的HCC的二线治疗。Merkel细胞癌成人和儿童复发性局部晚期或转移性Merkel细胞癌的一线治疗。肾细胞癌与阿昔替尼联合用于晚期肾细胞癌的一线治疗。子宫内膜癌与仑伐替尼联合用于治疗晚期或转移性、非高度微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复功能正常（pMMR）的、既往接受系统化疗后进展的子宫内膜癌。*：包括一线及一线以上治疗。（3）特瑞普利单抗2018年12月，NMPA基于上海君实生物制药公司已完成的特瑞普利单抗在中国晚期黑色素瘤期研究有效性数据和7项临床研究的安全性数据，有条件批准其上市注册。特瑞普利单抗说明书适应症：用于治疗既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤（二线治疗）。（4）信迪利单抗2018年12月，基于信达/礼来公司ORIENT-1研究结果，信迪利单抗正式被NMPA批准上市。信迪利单抗说明书适应症：至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（三线治疗）。（5）卡瑞利珠单抗2019年5月，基于江苏恒瑞医药股份有限公司SHR-1210-II-204研究结果，卡瑞利珠单抗正式被NMPA批准上市。卡瑞利珠单抗说明书适应症：至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（三线治疗）。2、PD-1抑制剂用法用量目前PD-1抑制剂的给药剂量设计有两种模式：按体重给药以及按固定剂量给药，不同品种的PD-1抑制剂，同一品种国内、国外说明书给药剂量存在差异，具体详见表3。表3 不同PD-1抑制剂国内外用法用量药品NMPA批准用法用量FDA批准用法用量纳武利尤单抗3mg/kg 静脉输注q2wl 240mg静脉输注q2w 或480mg静脉输注q4wl 与伊匹单抗联合，用于伊匹单抗给药后：3mg/kg（黑色素瘤1mg/kg）静脉输注 q3wl 40kg儿童用量：3mg/kg 静脉输注 q3w帕博利珠单抗2mg/kg 静脉输注q3wl 200mg静脉输注q3w l 儿科用量：2mg/kg（200mg封顶）静脉输注 q3w特瑞普利单抗3mg/kg 静脉输注 q2w/信迪利单抗200mg 静脉输注 q3w/卡瑞利珠单抗200mg 静脉输注 q2w/3、PD-1抑制剂配置与输注4-8各种国内外上市的PD-1抑制剂均不含防腐剂，原则上应现用现配。PD-1抑制剂类药物的规范配置包括以下具体步骤：（1）PD-1抑制剂配置前注意事项表4 PD-1抑制剂配置前注意事项通用名纳武利尤单抗帕博利珠单抗特瑞普利单抗信迪利单抗卡瑞利珠单抗商品名欧狄沃可瑞达拓益达伯舒艾瑞卡规格100mg:10mL40mg:4mL100mg:4mL240mg:6mL100mg:10mL200mg（粉针）配置前复温说明书未提及将药瓶恢复至室温（25或以下）说明书未提及将药瓶恢复至室温（25或以下）冰箱取出后立即复溶和稀释从冰箱取出后放置时间说明书未提及，尽快完成配置操作（25或以下）最长放置24小时应在24小时内完成稀释液的配置（25或以下）最长放置24小时冰箱取出后立即复溶和稀释配置前目测澄清至乳光，无色至淡黄色液体无色至轻微乳白色、无色至微黄色溶液无色或淡黄色澄明液体，可带轻微乳光澄清至微乳光，无色至淡黄色液体复溶后药液应为无色或微黄色液体可能存在少量（极少）颗粒如果观察到可见颗粒，应丢弃药瓶如观察到可见颗粒物或颜色异常应弃用药物如观察到可见颗粒，应丢弃药品未提及注：复温指在药品配置前，从冰箱中取出，一般在室温（2025）下放置1530min即可。（2）PD-1单抗配置要点表5 PD-1抑制剂配置要点通用名纳武利尤单抗帕博利珠单抗特瑞普利单抗信迪利单抗卡瑞利珠单抗商品名欧狄沃可瑞达拓益达伯舒艾瑞卡规格100mg:10mL40mg:4mL100mg:4mL240mg:6mL100mg:10mL200mg（粉针剂）用法用量3mg/kg q2w2mg/kg q3w3mg/kg q2w200mg q3w200mg q2w溶媒0.9% NS5% GS0.9% NS5% GS0.9% NS0.9% NS0.9% NS5% GS输液管路包材材质说明书中无特殊要求说明书中无特殊要求说明书中无特殊要求说明书中无特殊要求说明书中无特殊要求终浓度110mg/mL110mg/mL13mg/mL1.55.0mg/mL5mL注射用水复溶转移至100mL溶媒中配置后存放2824h24h（该24h包括25或以下最长保存6h）24h避光：24h（该24h包括2025室内光照下的6h）24h室温2025室内光照：8h6h8h2025室内光照：6h6h注：药液的原液与稀释液均不得冷冻；无菌操作下配置后溶液在室温存放时间：包括贮存在输液袋内以及药物输注过程的持续时间。（3）PD-1抑制剂配置流程举例说明表6 PD-1抑制剂处方举例及配置流程通用名纳武利尤单抗帕博利珠单抗特瑞普利单抗信迪利单抗卡瑞利珠单抗商品名欧狄沃可瑞达拓益达伯舒艾瑞卡规格100mg:10mL40mg:4mL100mg:4mL240mg:6mL100mg:10mL200mg（粉针）处方举例180mg+0.9%NS100mL，ivd60min q2w100mg+0.9%NS100mL，ivd30min q3w240mg+0.9%NS100mL，ivd60min q2w200mg+0.9%NS100mL，ivd60min q3w200mg+0.9%NS100mL，ivd30min q2w配药及输注步骤1抽取18mL药物缓慢注入0.9%NS82mL中，配置成终浓度为1.8mg/mL的稀释液抽取4mL药物缓慢注入0.9%NS96mL中，配置成终浓度为1mg/mL的稀释液抽取6mL药物缓慢注入0.9%NS94mL中，配置成终浓度为2.4mg/mL的稀释液抽取20mL药物缓慢注入0.9%NS80mL中，配置成终浓度为2mg/mL的稀释液抽取5mL灭菌注射用水，沿瓶壁缓慢加入，复溶，避免注射用水直接撒于药粉表面2轻轻翻转混匀轻轻翻转混匀轻轻翻转混匀轻轻翻转混匀缓慢涡旋溶解，静置至泡沫消退；抽取5mL复溶后药液转移到100mL0.9%NS注射液中3用药前建立有效静脉通道用药前建立有效静脉通道用药前建立有效静脉通道用药前建立有效静脉通道用药前建立有效静脉通道4静脉滴注至少60min静脉滴注至少30min静脉滴注至少60min静脉滴注至少60min静脉滴注至少30min5输注结束后冲洗输液管输注结束后冲洗输液管输注结束后冲洗输液管输注结束后冲洗输液管输注结束后冲洗输液管注意：各种PD-1抑制剂抽取药液后均未提及需要洗瓶；配置完毕剩余的药液应连同原包装瓶一起，作为医疗废弃物统一集中处理；尽量避免药品在环境中的暴露，不得将药品丢弃于废水或生活垃圾中；应根据各医疗机构制定的相关规定处置任何未使用的药品、废液或其他废弃物。（3）PD-1抑制剂安全输注l PD-1抑制剂类药物输注过程中应注意以下几点：首次用药需有家属陪护；用药前以0.9%NS注射液建立有效静脉通道；选择合适的输液器，按滴注时间调节合适的滴注速度，嘱咐患者及家属不可自行调整滴速；护士全程定期巡视，检查输液管路和患者情况；若出现输液反应，应按照输液反应处理流程：轻度或中度输液反应在密切监测下可继续进行治疗；可考虑用解热镇痛类抗炎药和抗组胺药预防；重度输液反应，必须停止输液并永久停用；输注结束后用0.9%NS冲管；用药全程无需心电监护。l PD-1抑制剂输注要点表7 PD-1抑制剂输注要点通用名纳武利尤单抗帕博利珠单抗特瑞普利单抗信迪利单抗卡瑞利珠单抗商品名欧狄沃可瑞达拓益达伯舒艾瑞卡规格100mg:10mL40mg:4mL100mg:4mL240mg:6mL100mg:10mL200mg（粉针）用法用量3mg/kg q2w2mg/kg q3w3mg/kg q2w200mg q3w200mg q2w输液管过滤器孔径（m）0.21.20.250.2或0.220.20.20.2m0.22m5m输注途径静脉输注静脉输注静脉输注静脉输注静脉输注输注时间60min30min首次至少60min第2次可30min后续均可30min3060min3060min是否需要避光输注2025室内光照下最长保存8h，含给药时间25或以下最长保存6h（未提及光源问题）室温下最长保存8小时，含给药时间（未提及光源问题）2025室内光照下，最长保存6h，含给药时间稀释后药液在室温下最长保存6h，含输注时间注意：不得采用静脉推注或单次快速静脉注射给药。请勿使用同一输液管与其他药物同时给药。输液器的要求：无菌、无热源、低蛋白结合、符合孔径要求。各种输液器应分类存放、定期清点、先进先用。各种PD-1抑制剂仅供一次性使用，单次使用后剩余的药物必须丢弃。使用PD-1抑制剂类药物前，尽量避免使用全身性皮质类固醇或免疫抑制剂。4、PD-1抑制剂特殊人群使用PD-1抑制剂通过激活人体自身免疫系统发挥抗肿瘤作用，具有独特的药理作用，相关不良反应包括免疫相关不良事件和输注反应，也包括可能发生的脱靶反应（Off-target effects）。与传统抗肿瘤药物相比，PD-1抑制剂可能涉及的特殊用药人群还包括自身免疫性疾病患者、肝炎患者、移植患者等，特殊人群存在潜在免疫相关不良事件风险或其他非预期的不良反应风险，用药前应权衡利弊并谨慎选择。PD-1抑制剂在特殊人群的用药推荐详见表8。表8 PD-1抑制剂特殊人群使用推荐特殊人群推荐情况儿童目前国内上市的所有PD-1抑制剂的说明书均标明：18岁以下儿童的安全性和疗效尚未确立。纳武利尤单抗与帕博利珠单抗国外说明书：已有儿科适应症与用法（详见PD-1抑制剂临床适应症和用法用量部分）。老人65岁患者谨慎用药，无需剂量调整。一般情况较差（ECOG2）的患者谨慎使用PD-1抑制剂。肾功能不全帕博利珠单抗、纳武利尤单抗：轻或中度肾功能不全患者无需调整剂量；重度肾功能不全患者的用药数据有限。特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗：轻度肾功能不全患者慎用，无需调整剂量；中-重度肾功能不全患者不推荐使用。肝功能不全帕博利珠单抗：轻度肝功能不全患者无需调整剂量；中-重度肝功能不全患者用药数据有限。纳武利尤单抗：轻或中度肝功能不全患者无需调整剂量；重度肝功能不全患者用药数据有限。重度（总胆红素3ULN和任何AST）肝损伤患者必须慎用本品。特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗：轻度肝功能不全患者慎用，无需调整剂量；中-重度肝功能不全患者不推荐使用。妊娠期不推荐使用PD-1抑制剂。哺乳期帕博利珠单抗、纳武利尤单抗：无法排除药物会对婴儿/新生儿造成风险，停止哺乳或停止治疗。特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗：哺乳期妇女接受本品治疗期间及末次给药后至少2个月停止哺乳。信迪利单抗：哺乳期妇女接受本品治疗期间及末次给药后至少5个月停止哺乳。自身免疫性疾病11某些情况下可考虑使用（应密切监测，启动PD-1抑制剂治疗之前，尽量把泼尼松剂量范围降到10mg/日）。自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的自身免疫性疾病患者，尤其是免疫抑制药物不能控制或需要大剂量免疫抑制药物控制病情者，不推荐使用。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）携带者可以使用PD-1抑制剂，疗效与未感染者相当：l HBV感染患者，需在HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始抗PD-1单抗治疗；即使HBV-DNA定量不高，如果HBsAb（+）和/或HBcAb（+），推荐首次PD-1抑制剂使用前开始给予抗病毒治疗，并定期监测。l HCV感染患者，无需在接受PD-1抑制剂同时接受抗病毒治疗，但需定期监测病毒RNA水平。接受造血干细胞或器官移植患者11某些情况下（如：无移植排斥证据且处于免疫治疗的维持治疗阶段）可考虑谨慎使用（证据力度弱，专家推荐）。艾滋病病毒（HIV）携带者某些情况下可考虑使用。免疫接种的患者可以使用PD-1抑制剂：l 允许使用灭活或灭活制剂的疫苗；l 不建议接种活疫苗。驱动基因突变阳性的NSCLC患者11某些情况下可考虑使用（证据力度弱，专家推荐）。更换其它免疫检查点抑制剂患者11某些情况下可考虑使用（证据力度弱，专家推荐）。（二）PD-1抑制剂不良反应综合管理免疫检查点抑制剂与其他抗肿瘤药物一样，在表现出明确疗效的同时，也会伴随出现各种各样与其作用机制相关的独特的不良反应，称为免疫治疗相关不良反应（irAEs）。PD-1抑制剂的抗癌机制主要是作用于机体的免疫系统，理论上这种不良反应可发生于任何组织和器官，其中比较常见的是皮肤、内分泌、肝脏、胃肠道、肺、类风湿性/骨骼肌不良反应以及输注反应等，而发生在神经、血液、肾脏、心脏以及眼的不良反应较少见11-13。irAEs随时可能发生，但大多数程度较轻；除内分泌器官不良反应可长期存在外，大部分irAEs可逆转，或仅为暂时性反应。虽然严重不良反应的发生率较低，但一旦出现，后果比较严重，尤其需要注意的是心包炎、肺和神经系统方面的不良反应。药师应重视包括irAEs不良反应谱、风险因素、特殊人群的识别、药物治疗与全程监测在内的PD-1抑制剂相关不良反应的综合管理，具体包括以下6个方面。（1）了解irAEs不良反应谱。最常见：皮肤黏膜不良反应、结肠炎和腹泻、肝不良反应、内分泌不良反应等；不常受累器官包括：心脏、肾、眼、神经、血液等器官、系统，也均可发生irAEs。（2）确定免疫相关不良反应的风险因素。包括：自身免疫系统疾病的个人史、家族史、肿瘤浸润情况、条件致病菌、联合用药及职业暴露等。（3）警惕特殊患者。包括：高龄患者（65岁）、怀孕和哺乳期妇女、自身免疫性疾病患者、慢性感染者等。（4）掌握不良反应处理方法。包括：使用全身皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换去除术等，均可用于治疗irAEs。（5）全程化评估与密切监测irAEs。包括治疗前、治疗中和治疗后三个环节：治疗前：必须对患者进行irAEs易感性的评估。包括一系列的流程：疾病史和家族史、一般状况、自身免疫性疾病、基线实验室检查和影像学检查（大多数情况下为胸、腹、盆腔CT和头颅MRI），以及既往治疗的后遗不良反应症状。治疗中：应密切监测，对新出现的症状及时进行评估；治疗中发生的不良事件，应考虑三种可能：疾病进展、偶然事件或irAEs。治疗期间出现的不良事件还应注意与其它药物联合治疗产生的副作用或与疾病本身的症状进行鉴别。治疗后：疾病稳定时，仍要考虑irAEs。第一年每3个月评估一次，以后每6个月评估一次。（6）患者教育。肿瘤患者或/及其家属/照顾者都应该在接受免疫检查点抑制剂治疗开始前被告知免疫治疗潜在的不良事件种类与表现。患者首次用药需有家属/照顾者陪护，在出现不良事件时，患者或/及家属/照顾者应该直接向治疗团队（医生、护士、药师等）报告症状，患者或/及其家属/照顾者能否清楚理解PD-1抑制剂相关不良反应对于不良反应的早期识别、及时报告与有效处理十分重要。1、PD-1抑制剂不良反应谱（1）皮肤不良反应11皮肤不良反应是与PD-1抑制剂有关的最常见的irAE，可影响多达50的患者，其中大多数为轻度反应。最常见的皮肤不良事件是红斑、皮疹（斑丘疹、脓疱疹）、瘙痒、反应性毛细血管增生症（CCEP，使用卡瑞利珠单抗的患者较常见）和白癜风（白癜风最常见于黑色素瘤患者）。少见的不良事件包括：斑秃、口腔炎、皮肤干燥症和光敏感；也有报道称出现了银屑病的加重，以及在既往无皮肤病史的患者中，发生了银屑病或苔藓样皮肤反应15。罕见的有：中毒性表皮坏死松解症（TEN）、Steven-Johnson综合征和嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Acute febrile neutrophilic dermatosis，Sweet综合征）。皮肤不良反应出现较早，通常在PD-1抑制剂治疗之后24周内出现。（2）内分泌不良反应11PD-1抑制剂相关的内分泌不良反应，主要包括甲状腺功能异常（主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）和急性垂体炎（导致垂体功能减低，包括中枢性甲状腺功能减退、中枢性肾上腺功能不足和低促性腺激素引起的性腺功能减退症等），发生率分别为510%与0.4%。也有其他免疫相关内分泌疾病的报道，但少有发生，包括原发性肾上腺功能减退、I型糖尿病、高钙血症和甲状旁腺功能减退等。PD-1抑制剂相关的内分泌不良反应出现时间跨度较大，但通常出现较慢，一般发生在治疗期间第1024周左右。（3）肝不良反应11PD-1抑制剂相关肝不良反应为免疫相关性肝炎，主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和（或）谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。一般无特征性临床表现，有些患者可伴有疲乏、发热、食欲下降、早饱等非特异性表现；胆红素升高时可出现巩膜黄染、茶色尿等。PD-1抑制剂单药使用时肝炎发生率约为5%，与CTLA-4联合治疗时，肝炎发生率增至2530%。PD-1抑制剂相关的肝不良反应可出现在首次使用任意时间，最常出现在首次用药后812周。（4）胃肠道不良反应11,13PD-1抑制剂相关胃肠道不良反应是最常见的不良反应之一，主要表现为腹泻、结肠炎。腹泻是最常见的胃肠道不良反应，发生率19%，一般发生在平均3次免疫检查点抑制剂治疗后，也可能紧随第一次治疗后。当出现腹泻合并腹痛、直肠出血、粘液便和/或发热等症状时，应警惕结肠炎的发生。此外，腹泻和/或结肠炎也可在中止免疫治疗后数月出现，临床表现类似于慢性炎症性肠病。（5）肺不良反应11PD-1抑制剂相关的肺不良反应是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。临床症状主要包括：呼吸困难（53%）、咳嗽（35%）、发热（12%）或胸痛（7%），偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭，但也有约1/3的患者无任何症状，仅有影像学异常（磨玻璃结节影或斑片结节浸润影）。目前的研究数据显示：接受PD-1抑制剂治疗的患者，肺炎的发生率约为3.6%，出现的时间相对较晚，中位发生时间在2.8个月左右。（6）类风湿性/骨骼肌不良反应11,13,14PD-1抑制剂相关类风湿性/骨骼肌不良反应主要表现为关节的肿胀、疼痛、晨起活动不灵/晨僵持续约3060分钟；其它免疫治疗相关类风湿性不良反应比较少见，如：干燥综合征、腮腺炎、炎症性肌炎，偶尔出现横纹肌溶解、血管炎、系统性红斑狼疮和结节病。使用免疫检查点抑制剂治疗的患者中，关节痛的发生率约为15%，关节炎的发生率目前缺乏系统报道。类风湿性不良反应中位发生时间在开始免疫检查点抑制剂治疗后第5个月。（7）输注反应11,12PD-1抑制剂相关的输注反应表现出一些固定的症状，如：发热、僵硬、瘙痒、低血压、胸部不适、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、喘息或心动过速，也包括需要紧急处理的过敏性反应。PD-1抑制剂相关输注反应发生率约为10%，其中大部分输注反应是轻微的，发生在首次输液期间。（8）神经不良反应11,16PD-1抑制剂相关神经不良反应很少见，发生率约为6.1%。神经不良反应包括重症肌无力、格林-巴利综合征、周围神经病、无菌性脑膜炎、脑炎和横贯性脊髓炎等，中位发生时间为用药后第6周。（9）血液系统不良反应11,13,14PD-1抑制剂相关的血液系统不良反应目前很少被提及，但确有发生，包括溶血性贫血、红细胞再生障碍、嗜中性粒细胞减少症、血小板减少症、脊髓发育不良和A型血友病等。活动期的血液系统不良反应需要与免疫治疗初期暂时性检验结果异常相区别。目前针对免疫相关血液系统不良反应的最佳治疗方式尚不明确。（10）肾脏不良反应11PD-1抑制剂相关的肾脏不良反应发生率5%，可表现为尿少、血尿、水肿、厌食以及实验室检查异常等。一般在开始PD-1抑制剂治疗后310个月出现。（11）心脏不良反应11,16PD-1抑制剂相关的心脏不良反应发生率1%，包括心肌炎、心包炎、心律失常和心室功能受损等。临床症状常常是非特异性的，可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心率不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等。一般发生在开始PD-1抑制剂治疗的第一个月。（12）眼不良反应11,13PD-1抑制剂相关的眼不良反应发生率1%。这些不良事件可划分为眼球炎症（包括外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎及伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（包括甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）和视网膜及脉络膜的疾病（包括脉络膜新血管生成和黑色素瘤相关视网膜病变）。其中葡萄膜炎最常见（前葡萄膜炎较后葡萄膜炎和全葡萄膜炎更常见）。2、PD-1抑制剂相关不良反应处理原则11PD-1抑制剂相关不良反应的处理应按照分级原则进行。免疫检查点抑制剂相关不良反应分为五个级别：1级，轻度不良反应；2级，中度不良反应；3级，严重不良反应；4级，危及生命的不良反应；5级，与不良反应相关的死亡。分级基本与美国国立卫生研究院癌症研究所制定的常见不良反应评定标准（CTCAE_5.0）相对应。PD-1抑制剂相关不良反应的处理很大程度上依赖于糖皮质激素的使用。糖皮质激素是常用的免疫抑制剂。根据不良反应分级来判断是否需要使用糖皮质激素，以及使用糖皮质激素的剂型与剂量。12级的不良反应一般选择口服糖皮质激素；但由于一些特定器官的不良反应来势凶险，例如：心脏、肺、肝脏和神经系统的不良反应，则要首选高剂量静脉输注糖皮质激素。使用糖皮质激素要及时，延迟使用（5天）会影响部分PD-1抑制剂相关不良反应的最终处理效果，例如腹泻、结肠炎。输注反应的预防不建议使用糖皮质激素，以免影响PD-1抑制剂的治疗效果。不同分级的不良反应常规处理原则，详见表9。表9 PD-1抑制剂不同分级不良反应常规处理原则不良反应住院级别糖皮质激素*其他免疫抑制剂&免疫治疗及后续应用1无需住院不推荐不推荐继续2无需住院局部激素或全身激素治疗，口服0.51mg/kg/d不推荐暂时停用*3住院治疗全身激素治疗，口服或静脉使用甲基泼尼松龙12mg/kg/d在激素治疗35天后，症状未能缓解的患者可考虑在专科医生指导下使用停用，基于患者的风险/获益比，讨论是否恢复PD-1抑制剂治疗4住院治疗考虑ICU全身激素治疗，静脉使用甲基泼尼松龙12mg/kg/d，连续3天；若症状缓解则逐渐减量至1mg/kg/d维持，后逐步减量，6周左右减量至停药在激素治疗35天后，症状未能缓解的患者可考虑在专科医生指导下使用永久停用*：甲状腺功能减退和其它内分泌不良反应（如糖尿病），不需要使用糖皮质激素治疗，推荐使用替代激素治疗。&：糖皮质激素无效的情况下，可考虑使用其它免疫抑制剂，包括：TNF-抑制剂（英夫利昔单抗）、吗替麦考酚酯、他克莫司以及生物免疫性抑制剂如抗胸腺细胞球蛋白（Anti-human thymocyte globulin, ATG）等。*：仅表现为皮肤或内分泌症状可继续PD-1抑制剂治疗。3、PD-1抑制剂部分常见不良反应处理11,17（1）皮肤不良反应处理不良反应分级临床症状处理建议评估和检查斑丘疹/皮疹1斑疹/丘疹区域10%全身体表面积（BSA），伴或不伴症状（如：瘙痒、灼痛或紧绷）l 继续PD-1抑制剂治疗l 局部使用润肤剂l 口服抗组胺药l 使用中等强度糖皮质激素（局部外用）*l 必要时进行血常规、肝肾功能检查2斑疹/丘疹区域1030%全身体表面积（BSA），伴或不伴症状（如：瘙痒、灼痛或紧绷）；日常使用工具*受限l 考虑暂停PD-1抑制剂治疗l 局部使用润肤剂l 口服抗组胺药l 使用强效糖皮质激素（局部外用）*和/或泼尼松0.51mg/kg/dl 必要时进行血常规、肝肾功能检查，考虑转诊皮肤科并进行皮肤活检3斑疹/丘疹区域30%全身体表面积（BSA），伴或不伴症状（如：红斑、紫癜或表皮脱落），日常生活自理受限&l 暂停PD-1抑制剂治疗l 使用强效糖皮质激素（局部外用）*和/或泼尼松0.51mg/kg/d（如无改善，剂量可增至2mg/kg/d）l 考虑住院治疗，请皮肤科急会诊，皮肤组织活检l 必要时进行血常规、肝肾功能检查瘙痒1轻微或局限l 继续PD-1抑制剂治疗l 口服抗组胺药l 使用中等强度糖皮质激素（局部外用）*l 必要时进行血常规、肝肾功能检查2强烈或广泛；间歇性；抓挠致皮肤受损（如水肿、丘疹、脱屑、苔藓化、渗出/结痂）；日常使用工具受限l 在加强止痒情况下可继续PD-1抑制剂治疗l 使用强效糖皮质激素（局部外用）l 口服抗组胺药l 某些严重患者可以考虑停用PD-1抑制剂治疗l 请皮肤科会诊，必要时转诊至皮肤科l 必要时进行血常规、肝肾功能检查3强烈或广泛；持续性；日常生活自理明显受限或影响睡眠l 暂停PD-1抑制剂治疗l 泼尼松/甲基泼尼松龙0.51mg/kg/d（如无改善，剂量可增至2mg/kg/d）l 口服抗组胺药l -氨基丁酸（GABA）激动剂（加巴喷丁、普瑞巴林），难治性瘙痒可给予阿瑞匹坦或奥马珠单抗（如血IgE水平增高）l 考虑住院治疗，请皮肤科急会诊，皮肤组织活检l 必要时进行血常规、肝肾功能检查，必要时取活检大疱性皮炎/Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）1无症状，水疱区域10%全身BSAl 暂停PD-1抑制剂治疗l 使用强效糖皮质激素外用l 皮肤科急会诊，血常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（CRP）检查2水疱区域占1030%全身BSA伴疼痛；日常生活自理明显受限l 暂停PD-1抑制剂治疗l 泼尼松/甲基泼尼松龙0.51mg/kg/dl 皮肤科急会诊，血常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（CRP）检查3水疱区域30%全身BSA，日常生活自理明显受限；SJS或TENl 永久停止PD-1抑制剂治疗l 泼尼松/甲基泼尼松龙12mg/kg/dl 需要住院治疗，有指征入住ICU监护或烧伤病房l 请皮肤科、眼科、泌尿科急会诊l 血常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（CRP）、补体等相关炎症因子检查l 必要时皮肤活检4水疱区域30%全身BSA，合并水、电解质紊乱；致死性SJS或TEN反应性毛细血管增生症（CCEP）1单个或多个结节，最大径10mm，伴或不伴有破裂出血l 继续PD-1抑制剂治疗l 针对出血患者，予以局部处理以防止感染2单个或多个结节，最大径10mm，伴或不伴有破裂出血l 继续PD-1抑制剂治疗l 根据病情需要考虑局部治疗，如激光或外科切除l 针对出血患者，予以局部处理以防止感染3多个结节，伴有感染l 暂停PD-1抑制剂治疗l 根据病情需要考虑局部治疗，如激光或外科切除l 伴有局部感染的患者，行抗感染治疗*：推荐短期使用强效糖皮质激素（弱强效：0.1%糠酸莫米松乳膏；中强效：0.05%二丙酸倍他米松乳膏；高强效：0.05%氟轻松乳膏/软膏、0.1%糠酸莫米松软膏），而不是长期使用弱效糖皮质激素。*：日常使用工具是指做饭、购买衣物、使用电话、理财等。&：日常生活自理是指洗澡、穿脱衣物、吃饭、盥洗、服药等，并未卧床不起。（2）甲状腺不良反应处理不良反应分级临床症状处理建议评估和检查甲状腺功能减退*1无症状：只需临床或诊断性检查；无需治疗l 继续PD-1抑制剂治疗l 每46周监测一次TSH及游离T4l 如确诊为中枢性甲状腺功能减退，参照垂体炎治疗2有症状：需要行甲状腺激素替代疗法；日常使用工具受限*l 继续PD-1抑制剂治疗l TSH升高（10IU/mL），补充甲状腺素（0.51.5g/kg/d）或左旋甲状腺素（1.6g/kg/d或75100g/d）l 每46周监测一次TSH及游离T4l 请内分泌科会诊l 如确诊为中枢性甲状腺功能减退，参照垂体炎治疗3严重症状：个人日常生活自理受限&；需要住院治疗l 继续PD-1抑制剂治疗l TSH升高（10IU/mL），补充甲状腺素4危及生命，需要紧急干预l 继续PD-1抑制剂治疗l TSH升高（10IU/mL），补充甲状腺素甲状腺功能亢进1无症状：只需临床或诊断性检查；无需治疗l 继续PD-1抑制剂治疗l 如有症状，普萘洛尔、美托洛尔或阿替洛尔口服缓解症状l 46周后复查甲状腺功能（TFTs），如果已经缓解，无需进一步治疗；如果过TSH仍低于正常值，游离T4/总T3升高，建议行4小时或24小时摄碘率以明确是否有甲状腺机能亢进或弥漫性甲状腺肿（Graves病）等l 甲状腺功能亢进通常会发展为甲状腺功能减退，监测TSH水平，如TSH升高（10IU/mL），则开始补充甲状腺素2有症状：需要行甲状腺激素抑制治疗；日常使用工具受限*3严重症状：个人日常生活自理受限&；需要住院治疗4危及生命，需要紧急干预*：中枢性甲状腺功能减退按垂体炎治疗，需使用激素。*：日常使用工具是指做饭、购买衣物、使用电话、理财等。&：日常生活自理是指洗澡、穿脱衣物、吃饭、盥洗、服药等，并未卧床不起。（3）肝脏不良反应处理不良反应分级临床症状处理建议评估和检查1AST或ALT3倍正常值上限（ULN）总胆红素1.5倍ULNl 继续PD-1抑制剂治疗l 每周检测一次肝功能l 如肝功能稳定，适当减少监测频率2AST或ALT 35倍ULN总胆红素1.53倍ULNl 暂停PD-1抑制剂治疗l 口服泼尼松，0.51mg/kg/dl 如肝功能好转，缓慢减量，总疗程少于4周l 泼尼松剂量减至10mg/d，且肝毒性1级，可重新开始PD-1抑制剂治疗l 每3天监测一次肝功能l 必要时可选择肝脏活检3AST或ALT 520倍ULN总胆红素310倍ULNl 停用PD-1抑制剂治疗l 静脉使用泼尼松12mg/kg/dl 待肝毒性降至2级后，可等效改换口服的泼尼松并继续缓慢减量，总疗程少于4周l 再次启用PD-1抑制剂治疗发生严重肝脏毒性的几率增加，仅当会诊后谨慎再次用药（泼尼松剂量减至10mg/d，且肝毒性1级）l 如3日后激素治疗未改善或加重，在激素治疗基础上考虑加用吗替麦考酚酯（0.51g， q12h），如麦考酚酯效果仍不佳，可加用他克莫司l 每12天监测一次肝功能l 请肝病专家会诊l 进行肝脏CT或超声检查l 必要时考虑肝脏活检4AST或ALT20倍ULN总胆红素10倍ULNl 永久停止PD-1抑制剂治疗l 静脉使用泼尼松12mg/kg/dl 待肝毒性降至2级后，可等效改换口服的泼尼松并继续缓慢减量，总疗程少于4周l 如3日后激素治疗未改善或加重，在激素治疗基础上考虑加用吗替麦考酚酯（0.51g， q12h），如麦考酚酯效果仍不佳，可加用他克莫司（4）胃肠道不良反应处理不良反应分级临床症状处理建议评估和检查1无症状；只需临床观察或诊断性观察（1级腹泻：4次/日）l 继续PD-1抑制剂治疗l 必要时口服补液、使用止泻药物对症处理l 避免高纤维/乳糖饮食l 基线检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能l 粪便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、病毒、艰难梭菌霉素和培养耐药病原体l 密切观察2448h是否发生变化和进展2腹痛；大便黏液或带血（2级腹泻：46次/日）l 暂停PD-1抑制剂治疗l 无需等待结肠镜检查即可开始激素治疗：口服泼尼松，1mg/kg/dl 一旦症状改善1级毒性，开始46w激素维持治l 如4872小时激素治疗无改善或加重：增加剂量至2mg/kg/d，考虑加用英夫利昔单抗5mg/kgl 基线检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能l 粪便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、病毒、艰难梭菌霉素和培养耐药病原体l 有结肠炎体征则进行胃肠X线检查l 预约结肠镜检查和活检3剧烈腹痛；大便习惯改变；需要药物干预治疗；腹膜刺激征（3级腹泻：7次/日）l 暂停PD-1抑制剂治疗l 饮食指导（禁食、流食、全肠外营养）l 无需等待结肠镜检查即可开始激素治疗：静脉注射甲基泼尼松龙2mg/kg/dl 一旦症状改善1级毒性，开始46w激素维持治疗l 如48小时激素治疗未改善或加重，在激素治疗基础上考虑加用英夫利昔单抗5mg/kg（禁忌或耐药者可考虑维多珠单抗（vedolizumab）300mg）l 基线检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能l 粪便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、病毒、艰难梭菌霉素和培养耐药病原体l 有结肠炎体征则推荐盆腹腔增强CTl 预约结肠镜检查和活检l 每天复查血常规、肝肾功能和电解质4症状危及生命；需要紧急干预治疗l 永久停止PD-1抑制剂治疗l 饮食指导（禁食、流食、全肠外营养）l 无需等待结肠镜检查即可开始激素治疗：静脉注射甲基泼尼松龙2mg/kg/dl 一旦症状改善1级毒性，开始46w激素维持治疗l 如48小时激素治疗未改善或加重，在激素治疗基础上考虑加用英夫利昔单抗5mg/kg（禁忌或耐药者可考虑维多珠单抗（vedolizumab）300mg）（5）肺不良反应（肺炎）处理不良反应分级临床症状处理建议评估