临床医学实践技能考试操作步骤(共19页)

24项经典实践技能考试操作试题一、手术区消毒和铺巾【目的】消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。【操作方法】 准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法是术者洗手后用23碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用70酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用0.5碘尔康溶液或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦三遍。对婴儿、面部皮肤飞口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.53碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或01新洁尔灭)消毒会阴部。 【注意事项】 1消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。 2手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能， 则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 【铺巾】 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。 二、换 药【术前准备】1.物品准备 (1)治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各l把或血管钳2把，探针1个，手术剪1把。 (2)2碘酊和70酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口所选择的 药物、敷料。 (3)胶布、剪刀、汽油或松节油飞棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷带。 2病人准备 告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。应避免着凉，如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。 【操作步骤】 换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。 1一般换药方法 (1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。 (2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。 (3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。 (4)70酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后 根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。 (5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。 2缝合伤口换药 (1)更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤 消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。 (2)-拆线2详见后面拆线部分。 3其他伤口换药 (1)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。 (2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦巳如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用1020硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用35高渗盐水湿敷。 (3)脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药24次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。 (4)：慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。 【注意事项】 1严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放人弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。 2换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。三、戴无菌手套 穿好无菌手术衣后，选取与自己手尺码相一致的手套。用手自手套袋内捏住手套套口翻折部，将手套取出。注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。四、穿、脱隔离衣【目的】 保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。【操作步骤】 穿隔离衣 1穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手 2手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入神内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。 3如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。 脱隔离衣 解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。 【注意事项】 1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。 2穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。 3穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 5，隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。五、穿、脱手术衣 1穿无菌手术衣 穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由护士在身后接去后系紧。 2脱无菌手术衣 手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。六、吸 氧 术【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 【适应证】 1呼吸系统 肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。 2心血管系统 心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。 3. 中枢神经系统，颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。 4其他 严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。【物品准备】 中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】 操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。【吸氧方法】 1. 单侧鼻导管法 连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人冷开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度(约为鼻尖到外耳道口长度的23)，将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。 2双侧鼻导管法 用特制双侧鼻导管插入双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插入双鼻孔内深约1cm，用松紧带固定。 3鼻塞法 将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于1只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深入鼻腔。 4漏斗法 将漏斗与橡胶管连接，调节氧流量，置漏斗于病人口鼻上方约l3cm处，固定。 5.面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至68Lmin。 6氧气帐法 用特制的氧气帐或透明塑料薄膜制成帐篷，其大小为病床的一半，下面塞于床褥下，将帐幕封严。使用时病人头胸部在帐内，氧气经过湿化瓶由橡胶导管入帐内，氧气流量1020Lmin，帐内浓度可达6070，每次打开帐幕后，应将氧流速加大至1214L/min，持续3分钟，以恢复帐内原来浓度。 7氧气枕法 氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】 1严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。 2患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。 3吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。 4湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。 5氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kgcm2时，即不可再用。 6对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。七、吸 痰 术 【适应证】 吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸人羊水等，更应立即采用吸痰术。【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。【操作步骤】 1操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。 2协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。 3接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人40053.3kPa，儿童400kPa)。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。 4再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间15秒，一次未吸尽，隔35分钟再吸。5在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。【注意事项】 1严格执行无菌操作。2吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。 3痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸人、雾化吸人等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。 4小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。 5贮液瓶内液体不得超过23满度，以防损坏机器。八、插 胃 管 【目的】 1经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。 2对不能经口进食的患者，从胃管灌人流质食物，保证病人摄人足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 【适应证】 1急性胃扩张。 2上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。 3. 急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。 4昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。 5不能张口的病人，如破伤风病人。 6早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。 【禁忌证】 1鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 2食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。 3吞食腐蚀性药物的患者。 【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射 器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。 【操作步骤】 L操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。 2协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为4555cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。 3用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入1416cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 4确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法，二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声：三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。 5协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 【注意事项】 1，插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。 2在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误人喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。 3昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。九、三腔二囊管止血法【适应证】 食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。【禁忌证】 严重冠心病、高血压、Jb功能不全者慎用。【术前准备】 1了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。 2检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 3器械准备 三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。 【操作步骤】 1操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。 2用注射器先注入胃气囊空气250300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。 然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。 3经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。 4首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压1530分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 5食管气囊压迫持续时间以812小时为妥，放气1530分钟。 6. 压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。【注意事项】 1. 操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。2压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。3牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。4注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。5加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。6防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。十、导 尿 术【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。【适应证】1各种下尿路梗阻所致尿潴留。2危重病人抢救。3膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1无菌导尿包 内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。2外阴初步消毒用物 无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。3其他 无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2清洁外阴 打开外阴消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜，大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3消毒外阴 打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4插导尿管 嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3u5cm处缓缓插入尿道，插入尿道46cm，见尿液流出后，再插入57cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。5询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。男病人导尿术1清洁外阴 依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。 2消毒外阴 戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3插导尿管 右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插人尿道约1520cm，相当于导尿管的12长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。【注意事项】1用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误人阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。 5若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。6留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水510ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过34周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每34h开放1次。7留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管57天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 十一、动、静脉穿刺术动脉穿刺技术【适应证】1严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。 2. 麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。3. 施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。【禁忌证】 1慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。2周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。3有出血倾向者。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2如果部位需要，可先行局部备皮。3器械准备 清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；04枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。【操作步骤】以桡动脉穿刺为例：1腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。2术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。3右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。4用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。【注意事项】1必须严格无菌操作，以防感染；2如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点35分钟；3一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；4穿刺盾妥善压迫止血，防止局部血栓形成；静脉穿刺技术【适应证】 1需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者； 2需行肠道外全静脉营养者；3危重病人及采血困难病人急症处理；4. 中心静脉压测定。【术前准备】1. 了解、熟悉病人病情 与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2如果部位需要，可先行局部备皮。3器械准备 清洁盘，穿刺针包。【操作步骤】以股静脉穿刺为例1. 病人取平卧位 其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.53.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。 2术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。3右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺人，进针方向与穿刺部位的皮肤呈3045度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺人。4当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针24mm即可采血或注射药物。5若未能抽出血液则先向深部刺人，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。6穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫35分钟，以防出血，再用胶布固定。【注意事项】1必须严格无菌操作，以防感染。2如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。3尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。4穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。十二、胸腔穿刺术【适应证】1诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。 2治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作步骤】1病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第78肋间；也可选腋中线67肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。4选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。5术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。6抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。【术后处理】1术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。 4做好穿刺记录。 【注意事项】1胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。2操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5m1，并给予其他对症治疗。3抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50100ml；减压抽液，首先不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。4严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。6恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。十三、腹腔穿刺术【适应证】1诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。2大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。3. 某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。 【术前准备】 1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4器械准备 腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】 1根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。2选择适宜的穿刺点 左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外13交点处，不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1.015cm处，无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。3戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜456012cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ral注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般次不宜超过3000ml。【术后处理】1术后嘱病人平卧休息l2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶l2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。十四、腰椎穿刺术【适应证】1腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。2用于鞘内注射药物。3测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1可疑颅高压、脑疝。2可疑颅内占位病变。3休克等危重病人。4穿刺部位有炎症。 【术前准备】l了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】1体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约46cm，儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O，或4050滴分钟。 Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)46h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病 情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。十五、骨髓穿刺术【适应证】1各种白血病的诊断、治疗效果观察。2多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.10.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检)。6抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。2抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。【注意事项】1术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 十六、手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线切 开【手术刀的传递及执法】1传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。2依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。执弓式：用于胸腹部较大切口。抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。【切开方法】切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。止 血彻底止血不但可防止手术止血，还可以保证手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。【压迫止血】适用于较广泛的创面渗血；对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。1一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟，即可控制止血。2渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面35分钟，可较快控制渗血。3出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般35天病情稳定后再逐步取出。 4局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。5骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。【结扎止血】结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。1单纯结扎止血 先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。2缝扎止血 适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许 组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。【注意事项】1钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。2看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。3对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。4结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。5钳的尖端应朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。6结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。【电凝止血】1利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。2适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血；也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。缝 合缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻合三类-【单纯缝合】单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。 8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。【内翻缝合】内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。 【外翻缝合】缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。【减张缝合】常用于腹部手术后，当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。打 结1打结方法有3种： (1)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。 (2)双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。 (3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。2打结要点 两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。拆 线组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口45天拆线，胸、腹、背、臀部伤口79天拆线，会阴部伤口56天拆线，四肢伤口1014天拆线，减张伤口14天拆线。【操作步骤】1揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。2用2碘酒，70酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤56cm，待干。3检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。4用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。5如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。6拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。【注意事项】1剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。2拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。 3拆线后12天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。 4遇到下列情况，应考虑延迟拆线：严重贫血、消瘦和恶病质者；严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口；切口局部水肿明显且持续时间较长者。十七、开放性伤口的止血包扎 【适应证】 适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。 【术前准备】 1了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取清醒病人配合。 2消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等替代。 【操作步骤】 止血方法： l加压包扎法 为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。 2堵塞止血法 用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。 3指压止血法 用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。 4屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。 5止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠23圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。 包扎方法： 1绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法主要用于腕部和颈部；8字形包扎法用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法主要用于上肢和大腿；人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。2三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有： (1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。 (2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨