《国家基本公共卫生服务规范》各种表格

精品文档国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面号 - - - 国家基本公共卫生服务项目居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人： 责任医生：建档日期：年 月 日附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号口-口口性另U1男2女9未说明的性别 0未知的性别口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH阴性：1否2是3不详口 / 文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号：3贫困救助卡号：4商业医疗保险5 全公费6全自费7其他口/ / 药物过敏史1无2 青霉素3磺胺4链霉素 5其他口 / / / 暴露史1无2化学品 3毒物 4射线口/ / 既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13 其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称时间/名称时间口外伤1无2有：名称时间/名称时间口输血1无2有：原因时间/原因时间口家族史父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾口 / / / / / 家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况*1.与成年子女冋住 2.与子孙一代（四代）冋住 3. 夫妻二人冋住4.独居5计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水 2 经净化过滤的水3 井水4河湖水5塘水6其他 厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2 单设 3 室内 4 室外以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核 方式复核（更新）内容复核 （更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、 方式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号口-口口体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2 轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4 不能自理（19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分口老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分口生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚罡持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近丘一年内是否曾醉酒 1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他口 / / / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类 粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有口物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正吊2缺齿r 3龋齿|4义齿（假牙）| / 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听 力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口查 体眼 底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心 脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无 2 有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4 双侧对称口足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他口乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 / / / 妇科*外阴1未见异常 2异常口阴道1未见异常 2异常口宫颈1未见异常 2异常口宫体1未见异常 2异常口附件1未见异常 2异常口其 他*血型ABORh*血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL辅 助 检 查大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能*血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图*1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他 / / / / / / / 胸部X线片*1正常2异常口B 超*腹部B超：1正常2异常口其他1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其 他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发 作 6 其他口 / / / / 肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他口 / / / / 心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心 前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他 / / / / 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5其他口 / / 神经系统其他疾 病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 / / 其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿 5恶性肿瘤6老年性骨关节病 7其他口 / / 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/要药况 主用情法 用量 用纟艮 2寸二律 规1123455非免 疫规 划预 防接 种史123健康评价口无常12 3 4 体存常常常常 H2帛帛异异健康指导性杳诊 團复转 入议议 内t-)t-) 纟 走走 1 2 3D炼/ 段rn 聊4/食/r饮 匚 g /3K 上炉标苗 制 目 疫 控 2 沖 素 重接 呵烟体议他 能戒减建其 危 15 6 7结果反馈M)家z(日 / 月 人 本 o Z/IX年 皿 宀字: H 签 间 并 人 时 , 字 馈 馈 W 蛊 反 反精品文档附件6接诊记录表姓名：编号口-口口就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:评估:处置计划:医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5 处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。精品文档附件7会诊记录表姓名:会诊原因：会诊意见:会诊医生签字会诊医生及其所在医疗卫生机构:医疗卫生机构名称责任医生：会诊日期：年_月日附件7填写说明1本表供居民接受会诊服务时使用。2 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4 会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。附件8双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址 联系电话于年月日因病情需要，转入 单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者性别年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话： （机构名称）年月日填写说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊单存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1 本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件9国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年 月日身份证号 健康档案编号口-参保类型：1. 城镇或省直职工基本医疗保险口2. 居民基本医疗保险口3. 贫困救助口卡号：ABO血 型 A B O ABRH血型 Rh阴性 Rh阳性 不详患病情况：无 高血压 糖尿病脑卒中 冠心病 哮喘 职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话或 个人手机紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话家庭医生团队家庭（责任）医生：联系电话社区（责任）护士：联系电话公共卫生人员：联系电话其他说明：附件9填表说明1. 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。2. 患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、 2、3表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。3过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。附件国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人姓名主讲人单位职称接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间:附件1国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名:编号填表日期年 月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年 月曰或不详预产期年 月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 / / / / / / 家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他口 / / 个人史1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7 其他口 / / / / 妇科手术史1无 2有孕产史1自然流产 2 人工流产3 死胎 4 死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指(BMI)kg/ m2血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常口妇科检查外阴：1未见异常2异常口阴道：1未见异常2异常口宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常附件:1未见异常2异常口辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他口/ / 阴道清洁度：11度2 H度3山度4 W度口乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*其他*总体评估1未见异常2异常口保健指导1生活方式 2心理 3 营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6 其他口 / / / / 建册情况1本次随访同时建册 2 已在其他机构建册转诊1无2有 原因：机构及科室：口联系人；联系方式：结果1到位2未到位口下次随访日期年月日随访医生签名居民/家属签名附件2国家基本公共卫生服务项目第25次产前随访服务记录表姓名:编号项目第2次第3次第4次*第5次*随访（督促）日期随访（督促）方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口孕周产前检查机构名称主诉:体重 （kg）产 科 检 查宫底咼度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmH）/血红蛋白（g/L ）:尿蛋白其他辅助检查*免费血清学产前筛查1.是2.否口一一一1. 唐氏综合征2. 爱德华氏综合征3. 开放型神经管缺陷4.无分类1未见异常 口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常1未见异常口2异常指导1. 生活方式2. 营养3心理4.运动5其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监护6. 母乳喂养7其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他1. 生活方式2. 营养3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他转诊1无2有口原因：1无2有口原因：1无2有口原因：1无2有口原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：联系人：联系人：联系人：联系人：联系方式：联系方式：联系方式：联系方式：结果：1到位2未到位结果：1到位2未到位结果：1到位2未到位结果：1到位2未到位下次随访（督促）日期随访（督促）医生签名居民签名附件3国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表姓名：编号随访日期年月日分娩日期年 月日出院日期年 月曰体温（C）一般健康情况一般心理状况血压（mmH）乳房1未见异常2异常口恶露ri未见异常2异常口子宫P未见异常2异常伤 口1未见异常2异常口其他分类1未见异常2异常口指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6 其他口 / / / / 转诊1无2有口原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1到位2未到位下次随访日期随访医生签名居民/家属签名附件3填表说明1 本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。4. 血压：测量产妇血压，填写具体数值。5乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。6分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。7指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。&转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室， 并2周内追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。10. 居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。附件4国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表姓名：编号随访（督促）日期年月日分娩日期年 月曰:出院日期年 月曰:一般健康情况一般心理状况血压（mmHg乳房ri未见异常2异常口恶露1未见异常2异常口子宫1未见异常2异常口伤 口p未见异常2异常其他产后检查机构名称分类1已恢复 2 未恢复口指导1心理保健2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5 其他口 / / / / 处理1结案口2复查3转诊：原因：机构及科室：联系人及联系方式：结果：1到位2未到位随访（督促）医生签名附件4填表说明1 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。3 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处 理和指导栏，写明建议复查或转诊。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊 原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联 系的转诊医生和联系方式。&随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。9若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。附件1国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表姓名：编号性另U1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话身份证号 母亲姓名职业联系电话身份证号 出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他_助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他/新生儿窒息1无2有口畸型1无2有（Apgar 评分：1min 5min不详）新生儿听力筛查 1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性 3甲低4苯丙酮尿症5先天性肾上腺皮质增生症6葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症7其他遗传代谢口 / / / / / / 新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口吃奶量ml/次吃奶次数次/日呕吐1 无2有口大便1糊状2稀3其他 口大便次数次/日体温C心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他口黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 / / / 前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛 1 未见异常 2 异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常 2 异常口颈部包块 1无2有口鼻1未见异常 2 异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口 腔1未见异常2 异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常 2 异常口胸部1未见异常2异常口腹部触诊1未见异常 2 异常口脊柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常 2 异常脐带 1 未脱2脱落 3 脐部有渗出4 其他口 / / 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导6其他 / / / / 转 诊1无2有原因转诊机构：转诊科室：联系人：联系电话：结果：1到位2未到位本次访视日期年月日随访医生签名家长签名下次随访日期年月日下次随访地点附件2国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常岀牙数（颗）岀牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱 2 脱落 3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2 夜惊 3多汗4烦躁1无 2 夜惊 3多汗4烦躁1无 2 夜惊 3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软 骨沟4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软 骨沟4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/ 日小时/ 日服用维生素DIU/日I U/日IU/日IU/日发育评估1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不微笑3不注视人脸，不追视移动 人或物品4俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他4外伤次5其他4外伤次5其他指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他转诊1无2有原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 1到位2不到位1无2有原因：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：机构及科室：联系人：联系人：联系人：联系方式：联系方式：联系方式：1到位2不到位 1到位2不到位1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名附件3国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cmchangchang 常眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过岀牙/龋齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常P 1未见异常2异常:1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常P 1未见异常2异常:1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无 2 肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O型腿7 “ X”型腿1无 2 肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O型腿7 “ X型腿1无 2 肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O型腿7 “ X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/ 日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢 迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸” 或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名 称2不会按吩咐做简单 事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼/台阶1不会说2-3个字的短 语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次5其他5其他5其他5其他指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他转诊1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：联系人：联系人：联系人：联系人： 联系方式：联系方式：联系方式：联系方式：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名附件4国家基本公共卫生服务项目 36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访（督促）日期所在幼儿园名称健康人联系电话查体机构1本机构 2 幼儿园 3其他医疗机构：1本机构 2 幼儿园 3其他医疗机构：1本机构 2 幼儿园 3其他医疗机构：3本机构 2 幼儿园 其他医疗机构：体重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1. 不会说自己的名 字2. 不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏3. 不会模仿画圆4. 不会双脚跳1. 不会说带形容词 的句子2. 不能按要求等待 或轮流3. 不会独立穿衣4. 不会单脚站立1. 不能简单叙说事 情经过2. 不知道自己的性 别3. 不会用筷子吃饭4. 不会单脚跳1. 不会表达自己的感 受或想法2. 不会玩角色扮演的 集体游戏3. 不会画方形4. 不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次12345无!肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次外伤次5其他5其他5其他i其他指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健 6其他转诊1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1原 机无2有!（因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：几构及科室：联系人： 联系方式： 结果：联系人： 联系方式： 结果：联系人： 联系方式： 结果：联 联 纟1疾系人： 疾系方式： 吉果：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位到位2不到位下次随访日期随访（督促）医生签名家长签名精品文档附件5男童生长发育监测图姓名：编号：口-口口0-3岁男电身长（身高）/年龄.休亟/年龄百分位标准曲线图D 2464101214 W 1H 20 22 24 2B 2羽如孟露 36 月常yrwrwHc 11 二 w if 1附件6一 4精品文档国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类年（月）龄名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰火活疫苗IPV1脊灰减毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR12乙脑减毒活疫苗JE-L12或乙脑火活疫苗1JE-I1、234A群流脑多糖疫苗MPSV-A12A群C群流脑多糖疫苗MPSV-ACk12甲肝减毒活疫苗HepA-L1或甲肝火活疫苗2HepA-I12精品文档附件国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表姓名：编号口-口口评估日期年月日评估事项、内容与评程度等级分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分进餐：使用餐具将饭独立完成需要协助，如完全需要帮菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须、洗澡等头、梳头、洗当的时间内，助活动脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需 要协助洗活动评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、独立完成需要协助，在完全需要帮鞋子等活动适当的时间内完成部分穿衣助评分0035如厕：小便、大便等不需协助，可偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，活动及自控自控基本上能如很多提示和协完全需要帮厕或使用便助下尚能如厕助具/、或使用便具评分01510活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外独立完成所有 活动借助较小的借助较大的外 力才能完成站卧床不起， 活动完全需外力或辅助活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、 上下楼梯等能上下楼梯评分01510总得分：评价医生签名：该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自 理。附件国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表姓名：编号口-口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1儿症状2头痛头 晕3 恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸 困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢 水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg体重（kg）/体质指数（kg/tf）/心率（次/分钟）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）/ /日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次:次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重心理调整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差:遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*目 前 用 药 情 况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断斤3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 下一步管理措施1常规随访 2第1次控制 不满意2周随访3两次控 制不满意转诊随访4紧急转诊口1常规随访 2第1次控制 不满意2周随访3两次控 制不满意转诊随访4紧急转诊口1常规随访 2第1次控制 不满意2周随访3两次控 制不满意转诊随访4紧急转诊口1常规随访 2第1次控制 不满意2周随访3两次控 制不满意转诊随访4紧急转诊口用 药 调 整意见药物名称1r用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次r药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转 诊原因机构及科别联系人及电话结果1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口下次随访日期随访医生签名居民签名备注附件国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号口 -口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口症状1无症状2多饮 3多