374.肘管综合征临床路径

页眉内容肘管综合征临床路径（ 2016 年版）一、肘管综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肘管综合征（ICD10 ：G56.205 ）行开放性或关节镜下减压术（ICD-9-CM3 ：04.491 ）（二）诊断依据。根据手外科学（第三版） （人民卫生出版社，2011 ），手外科手术学（第二版）（复旦大学出版社，2010 ）， 格林手外科手术学（第六版）（人民军医出版社， 2012 ）。1. 病史：无明显外伤史。2. 体征：环指尺侧及小指、手背尺侧麻木，感觉减退或消失；手指无力，尤以对捏功能及精细动作差； 前臂尺侧感觉正常， 小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪形手畸形伴分并指受限，肘部Tinel 征阳性。3. 辅助检查：肘关节正侧位 X 光片，肘关节 B 超，肌电图支持。（三）治疗方案的选择及依据。根据手外科学（第三版） （人民卫生出版社，2011 ），手外科手术学（第二版）（复旦大学出版社，2010 ）， 格林手外科手页眉内容术学（第六版）（人民军医出版社， 2012 ）1. 肘管综合征。2. 保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-9 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合肘 管综合征。2. 当患者同时具有其他疾病， 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3. 病情需手术治疗。（六）术前准备2-3 天。1. 必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规 ;（ 2）肝肾功能、电解质、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）胸片、心电图；（ 6）肘关节 X 线片、彩超、肌电图，此处删除 CT,MRI 。2. 根据患者病情可选择：（ 1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（ 2）术前可能需要肘关节尺神经B 超或 MRI 检查；页眉内容（ 3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号）执行。（八）手术日为入院第4-6 天。1. 麻醉方式：局部麻醉，臂丛神经阻滞麻醉或全麻。2. 手术方式：开放性尺神经松解前移术或关节镜下尺神经松解术。3. 手术内植物：防粘连膜或液体。（九）术后住院恢复5-9 天。1. 观察神经功能恢复情况。2. 术后处理：（ 1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发 2015 43 号）执行；（ 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（ 3）脱水药物和神经营养药物及电刺激；（ 4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（ 5）术后康复：适当进行功能锻炼。（十）出院标准。页眉内容1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。2. 伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 围手术期并发症：伤口感染、血管损伤、和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病， 如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等， 手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。页眉内容二、肘管综合征临床路径表单适用对象 :第一诊断为 肘管综合征患者（ ICD10： G56.205）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 : 7 9 日日期住院第 1天住院第 2天住院第 3 天( 手术日前 1 天)临床临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综诊断合征合征合征与病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无病情明显改变明显改变明显改变评估主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录询问病史及体格检查根据病史、体检、平片、完成术前准备与术前评估完成病历书写电生理等，行术前讨论，完成术前小结、上级医师开化验单及相关检查确定手术方案决定麻醉方查房记录等病历书写上级医师查房与术前评估式签署手术知情同意书、自上级医师查房根据化验及相关检查结果费用品协议书对患者的手术风险进行评向患者及家属交待病情及估，必要者请相关科室会围手术期的注意事项诊完成必要的相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：手外科护理常规 二级护理 二级护理二级护理 饮食 饮食饮食临时医嘱：临时医嘱：患者既往基础用药术前医嘱：常规准备明日临时医嘱：在局麻 / 臂丛麻醉 / 全麻下血常规、尿常规行开放性 / 关节镜下尺神凝血功能经松解术肝肾功能、电解质、血糖术前禁食水感染性疾病筛查胸片、心电图肌电图肘关节 X 片或彩超或 CT、核磁检查（根据病情需要决定）请相关科室会诊（根据情况）介绍病区环境、设施护理等级评定术前常规准备（腕带、对介绍患者主管医生和责任药物过敏史接单）护士既往病史术区备皮入院常规宣教在陪检护士指导下完成辅术前宣教患肢感觉功能评估检心理护理告知辅检的注意事项做好晨晚间护理上肢神经功能评定无有，原因：无有，原因：无有，原因：1.1.1.2.2.2.页眉内容特殊医嘱护士白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜签名医师签名日期住院第4 天（手术日）住院第5 天（术后第1 天）住院第 6 天（术后第2 天）临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综临床合征合征合征诊断病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无与明显改变明显改变明显改变病情评估 手术 上级医师查房，注意病情 上级医师查房，注意病情主 术者完成手术记录变化变化 住院医师完成术后病程 完成常规病历书写 完成常规病历书写要诊 上级医师查房 注意引流量，根据引流情 注意引流量，根据引流情 注意神经功能的变化况明确是否拔出引流管况明确是否拔出引流管疗工 向患者及家属交代手术过 注意观察体温血压脉搏等 注意观察体温等一般状态程概况及术后注意事项一般状态 注意神经功能变化作 注意神经功能变化长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：局麻 / 臂丛麻醉 /全麻术后 术后护理常规 饮食护理常规 饮食 一级护理术后护理常规 一级护理 理疗特殊疾病护理 /一级护 脱水（根据情况） 拔除引流（根据情况）重理 激素 拔除引流后可行电刺激术后六小时普食、糖尿病 神经营养药物临时医嘱：点饮食、低盐低脂饮食 止痛药物 换药（根据情况）医神经营养药物 理疗 补液（根据情况） ：嘱临时医嘱： 雾化吸入（根据情况） 心电血压监护、吸氧 抗凝治疗（根据情况） 补液（根据病情）临时医嘱： 换药 镇痛 补液体位护理： 患肢制动抬高，饮食指导：禁烟酒，忌生饮食指导：禁烟酒，忌生促进回流。 采取健侧卧位，冷辛辣刺激性食物。冷辛辣刺激性食物。主要避免患肢受压。用药护理：宣教促神经生用药护理：宣教促神经生护理肢体观察：观察患肢血运长药物使用意义。长药物使用意义。工作及感觉变化情况。早期功能锻炼早期功能锻炼疼痛护理：评估性质，对电刺激治疗护理电刺激治疗护理症护理。心理护理心理护理病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.特殊医嘱护士签名医师签名日期临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录特殊医嘱页眉内容白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院第 7 天（术后第 3 天）住院第 8 天（出院前 1 天）住院第 9 天（出院日）临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综临床诊断：第一诊断为肘管综合征合征合征病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无病情评估：评估患者病情有无明显改变明显改变明显改变 上级医师查房 上级医师查房，进行手术患者办理出院手续，出院 完成常规病历书写及伤口评估，确定有无手 注意观察体温术并发症和切口愈合不良 注意神经功能变化情况，明确是否出院 注意伤口情况 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：出院医嘱： 手外科术后护理常 嘱 日拆线换药（根据出 二级护理院时间决定） 饮食 一月后门诊复诊 神经营养药物 如有不适，随时来诊 脱水（根据情况） 止痛药物 理疗临时医嘱： 换药 补液饮食指导：禁烟酒，忌生饮食指导：禁烟酒，忌生功能锻炼：讲解术后功能冷辛辣刺激性食物。冷辛辣刺激性食物。锻炼的重要性，指导病人用药护理：宣教促神经生用药护理：宣教促神经生遵医嘱循序渐进地正确地长药物使用意义。长药物使用意义。进行功能锻炼。早期功能锻炼早期功能锻炼瘢痕护理：告知预防瘢痕电刺激治疗护理电刺激治疗护理及粘连的意义及方法心理护理心理护理告知随诊的意义告知出院流程无有，原因：无有，原因：无有，原因：1.1.1.2.2.2.页眉内容护士白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜签名医师签名