医院药事管理工作手册

xx医院药事管理工作手册目录药剂科职责与各级药学人员职责药剂科主要职责5药剂科主任职责5药剂科副主任职责5主任药师（中、西）职责6主管药师（中、西）职责6药 师 （中、西）职 责6药士（中、西）职责7临床药师职责7药品会计职责7药剂技工职责7中药调剂室的职责8西药调剂室的职责8药品采购人员职责8药品保管人员职责9调剂人员药品质量管理岗位职责9药库人员药品质量管理岗位职责9药品质量检查小组岗位职责 10药事管理委员会制度医院药事管理委员会的职责 11药事管理委员会工作制度 11临床合理用药制度 12安全用药管理制度 12药品不良反应监测报告制度 13新药审批制度 14新药审批程序 14中标药品采购程序 14未中标药品采购管理制度 15临床紧急购药制度 15医院自采药品审批制度 15威海市立医院药品比例控制措施 15威海市立医院药品召回制度 16处方管理制度 16医院处方点评制度 18药剂科管理制度药 剂 科 工 作 制 度20药剂科质控管理制度20中西药库工作制度21中药调剂室工作制度21西药调剂室工作制度22中西药调剂室技术操作规程 22中西药库技术操作规程23临床药学室工作制度24临床药师工作制度 25合格供方选择标准及平时考核制度25药品采购计划管理制度25药品采购、验收、入库、储存管理制度26药品供应管理制度 27药品价格管理制度 27药品统计报告制度 28药品信息传递制度 28药品调剂差错管理程序 28记录和凭证管理制度 29病房小药柜管理制度 29用药后观察制度 29用药咨询与合理安全用药管理制度30合理用药方法指导 30各室临时缺药处置办法 30人员健康查体制度 30药学人员外出培训及业务学习制度31药学技术人员培训制度 31药剂科突发事件应急预案 31药学人员为特殊患者服务措施33设施、设备使用的管理制度34煎药机保养制度34药剂科药品管理制度药品管理制度 35高危药品管理规范 37抗菌药物的分级和使用管理制度 37药品安全储备制度 38药品拆零的管理制度 38不合格药品和退回药品的管理制度 38药品有效期管理规定 38破损、过期药品的管理制度 38麻醉、精神药品管理机构工作制度 39麻醉、精神药品管理机构职责 39麻精药品采购制度 39麻精药品验收、储存、保管制度 39麻精药品调配、使用制度 40麻精药品报残损、销毁制度 40麻精药品安全储存设施情况 40麻精药品使用专项检查制度 40麻精药品失窃报告制度 41麻精药品值班巡查制度 41麻精药品采购人员岗位职责 41麻精药品药库人员岗位职责 42麻精药品调剂室人员岗位职责 42毒性药品管理制度 42中心摆药室工作制度 43中心摆药室岗位操作规程 43危险化学药品的管理制度 44药剂科职责与各级药学人员职责药剂科主要职责 1.根据医院医疗、预防、教学、科研、保健的需要，采购药品，保证药品供应。2.严格遵守操作规程，及时准确地调配处方或摆发药品。3.加强药品质量管理，建立健全药品质量监控制度，保证临床用药安全有效。4.积极开展临床药学工作，作好用药咨询、处方分析、药品不良反应监测等工作，逐步建立临床药师制。5.运用药物经济学的方法，对医院药品资源利用状况、药品使用状况进行研究评估。6.承担医药院校学生教学、实习及药学人员进修任务，组织开展药学专业技术人员规范化培训教育和药学继续教育，提高其整体素质。7.提高科学管理水平，在确保社会效益的前提下，提高经济效益。8.组织药品法律法规在医院的实施，并对落实执行情况实行监督检查。药剂科主任职责 1.在院长领导下，认真执行药品管理法、医疗机构药事管理规定、处方管理办法等法律法规，以服务病人为中心，全面管理、领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，组织实施并监督检查完成情况，定期总结汇报。2.围绕抓好学科发展、药学技术服务和人才培养，重点发展临床药学工作，促进向药学保健工作模式的转变，努力培养优秀的药学专业技术人才和管理人才。 3.协助院长做好医院药事委员会的日常工作，组织检查医院毒、麻、精神药品的使用和管理情况，监督、指导临床各科室合理用药。 4.组织召开科务会议，讨论决定科室的重大问题。完善科室管理，提高工作人员的积极性，不断提高社会效益和经济效益。 5.负责本部门内全体人员的考核、奖惩、调动、晋升等工作，供有关部门参考。药剂科副主任职责1.在科主任的领导下，负责领导组织本科室的各项行政管理和业务技术工作，定期制定工作计划并做好工作总结。2.药品供应科主任主要负责组织制定和实施药品预算、采购计划，加强药库管理，保证药品质量，及时做好药品供应工作。调剂室主任主要负责组织人员做好药品调剂配发或摆发工作，保证药品质量，改善服务态度，严防差错事故，了解并满足临床用药需求，调查评估药物利用和合理用药情况等。临床药学室主要负责组织药学技术人员参与临床药物治疗，开展药物信息咨询服务等临床药学工作。3.制定完善相应的规章制度、操作规程，并负责实施。组织人员完成各项工作任务，严防差错事故。4.抓好本科室的学科发展，注意吸收引进新理论、新知识、新技术、新方法。5.组织做好本科室的药品统计报表和财务管理工作，定期清点，减少库存，加速药品周转。6.监督检查毒、麻、精神药品等的使用和管理情况。7.组织本室人员参加规范化培训和继续教育，指导督促专业人员的学习，组织考核，提出奖惩、调动、晋升意见。8.组织指导进修、实习人员的带教培训。主任药师（中、西）职责1.在科主任的领导下，负责分管的调剂、药库、临床药学、教学科研等各项专业技术工作，指导下级药师做好工作，解决业务工作中的难题。2.指导复杂的药剂调配、药物信息咨询等工作，保证配发的药品质量合格、药品使用安全有效。3.经常深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见，介绍新药，参与查房、会诊，参加危重病人的救治和病案讨论，研究落实安全、有效经济的用药方案。4.组织参与药学研究工作，开展临床药学、药物经济学、药事管理、药学信息等方面的研究，组织引进、推广国内外药学的新理论、新知识、新技术、新方法。5.担负教学工作，指导下级药师、进修、实习生的技术培养和理论提高。6.监督检查毒、麻、精神、贵重药品的使用和管理情况。副主任药师（中、西）参照主任药师职责主管药师（中、西）职责1.在科主任的领导和主任药师、副主任药师的业务指导下进行工作。组织带领下级药学技术人员认真执行各种法律法规和各项规章制度及操作规程2.主持所在室的日常业务技术工作，带领、指导下级药学技术人员完成各项工作任务，努力提高药学服务质量。3.指导、组织并参与药品调配等工作，确保药品质量。承担药品信息咨询服务。4.较熟练掌握药学的基础理论、基本知识和基本技能，积极参与临床药学工作，收集并提供药物信息，介绍新药，不断吸取、应用国内外新理论、新知识、新技术、新方法。5.担任教学，进修实习学生的带教培训工作，组织本科室人员的业务学习。6.检查毒、麻、精神、贵重药品的使用和管理情况，发现问题及时解决。药 师 （中、西）职 责1.在科主任的领导和上级药师的业务指导下进行工作。2.参加日常业务工作，做好各项工作的登记和统计，承担对病人的用药指导和用药教育工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3.深入临床了解药品使用情况，收集药物信息。4.认真学习专业技术，较熟练掌握药学的基础理论、基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思路、方法和技能，参加科研和技术革新的一些具体工作。5.担负教学，进修实习学生的带教和培训工作，负责对下级药学人员的业务技术指导。 6.做好仪器设备的维护保养和使用登记工作。药士（中、西）职责1.在科主任的领导和上级药师的业务指导下进行工作。2.按照分工，负责药品的请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3.主动向临床科室和病人征求意见，不断改进药品供应及药学服务工作。4.经常检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级汇报。5.做好仪器设备的维护保养工作。临床药师职责1.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。 3.指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。5.协调临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。7.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究，开展药品不良反应监测。 药品会计职责1.在科主任的领导及财务科业务指导下，主要负责药品数量、金额的核算工作。 2.按照会计制度规定，正确设置和使用会计科目。 3.各种统计报表报送要及时，内容要准确、完整。 4.严格把好药品的购入及消耗关，及时处理账务。 5.定期同药库、药房核对帐目，同财务科核对金额，做到账账、账物相符。6.正确、及时提供药价、药品数量。保证门诊、住院、划价、收款工作正常运行。 7.在核算中发现的问题，要及时处理，对重大问题要及时向领导报告。 8.完成领导临时交办的各项任务。 药剂技工职责1.在科主任的领导，在上级药师的指导下进行药品的请领工作。2.在药师的指导下，负责临床患者的药品的发送及处方收回工作。3.在上级药师的指导下，承担大输液的发送工作。4.负责日常清洁卫生、各种体力和杂务工作。西药调剂室职责1.认真执行各项规章制度和西药调剂制度，要严格执行毒性、麻醉、精神药品及需要特殊条件贮存的药品的管理规定，以确保药品质量，避免药品失效浪费。每季度盘点，做好药品统计报表工作。 2.负责门诊及住院病人处方及领单的调配分发，保证发出的药品准确无误及药品的质量，注意合理用药。 3.药学人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的性质特点和药物间的相互作用。 4.收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。 5.认真审核处方，发现不合格处方，及时与医师联系，协助医师提高用药水平和医疗质量。 6.监督并协助病房做好药品领用管理,保证药物安全有效。 7.为医师、护士和病人提供药物咨询服务，介绍药物知识、推荐新药或代用品。 8.配合临床积极参与抢救危重和中毒病人的用药。 9.配合临床做好临床输液配伍及全静脉营养液的配伍。 10.做好仪器设备的维护保养工作。中药调剂室职责1.认真执行各项规章制度和中药调剂制度，严格执行毒剧药品、贵重药品以及紧俏药品的管理。需要特殊条件贮存的药品要加强管理，防止中草药虫蛀、霉变，以确保药品质量。每季度盘点，做好药品统计、报表工作。 2.负责门诊与住院病人处方及领单的调配分发，药品定点定位存放，避免串斗、借斗现象发生。注意配方的配伍禁忌、准确无误。 3.药学技术人员要掌握了解药物性质特点和药物相互作用及中西药合用临床效果、配伍禁忌等。 4.收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。 5.认真审核处方，发现不合格处方，及时与医师联系，协助医师提高用药水平和医疗质量 6.监督并协助病房做好药品领用管理和正确使用药品，以保证药物的安全有效。 7.为医师、护士和病人提供药物咨询、介绍、推荐新药。 8.配合临床积极参与抢救危重和中毒病人的用药。 药品保管人员职责1.药库管理人员要认真学习并执行各种法律法规，按药品验收、入库、储存、出库等制度对所有药品进行严格管理。 2.库存药品应按药品性质，剂型分类定位保管，保持库内通风干燥，以防药品霉变失效。对失效变质、霉烂、虫蛀的药品不得使用，应报请批准后予以销毁。 3.保管人员应严守药库管理规定，对入库药品应详细清点，填入药品购进记录，发现差错及时查对，并定期对库存药品进行养护。 4.建立效期药品登记薄（牌）、药品出库单、药品缺药登记本。每季度清点一次库存药品，做到帐目、帐物相符。调动工作时，须办理移交手续。 5.负责药库的药品保管安全工作。危险药品不得与其它药品同库存，应配备灭火器等消防器材。严禁带非药库人员进出药库。 调剂人员药品质量管理岗位职责1 严格执行本岗位的相关质量管理制度和工作程序，做好药品的入库、储存、调剂、复核等各个环节的工作。2 每日做好值班期间责任区内的清洁卫生、陈列、整理、养护、退库、效期跟踪等工作。3不断提高药学服务技巧、技能，不断熟悉掌握药品知识，为患者提供优质药学服务。4 做好药品的防盗、防鼠、防虫、防潮、防霉、防尘、防火等相应措施，保证在安全合理的条件下储存药品。5做好每班的麻、精、贵重药品交接班工作。6严格执行卫生部关于退药的有关规定，不得随意退药，防止假药、劣药进入医院。7收集和分析药品质量信息，准确、及时地传递反馈，发现发生质量问题的供应商或药品品种及时向上一级领导报告。药库人员药品质量管理岗位职责1. 严格执行本岗位的相关质量管理制度和工作程序，做好药品的入库、储存、出库、复核等各个环节的工作。2.验收合格后的药品才可办理入库手续，正确合理分库、分类存放药品，实行色标管理。3. 严格遵守药品外包装图示标志，正确搬运和堆垛药品，做到不错放、乱码与倒置。4 做好库房温、湿度的监测、调控、记录工作。采取防鼠、防虫、防潮、防霉、防尘、防火等相应措施，保证在安全合理的条件下储存药品。5. 做好效期药品管理工作，近效期药品及时与相关科室联系争取在效期内用完。6. 严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理药品出库手续，并做好药品出库复核记录。7.负责药品保管帐卡管理，按批正确记载药品进、出、存动态，保证帐货相符，及时分析、反馈药品库存结构及适销情况。8. 发现质量有问题的药品，应挂黄牌暂停发货，并及时通知质量管理部门派员检验处理。根据处理意见，及时处理。9.做好仓库及库存药品的清理卫生工作，经常保持库区内外的清洁卫生。10.收集和分析药品质量信息，准确、及时地传递反馈；发现发生质量问题的供应商或药品品种及时向上一级领导报告。药品质量检查小组岗位职责1 积极组织学习宣传贯彻执行国家有关药品经营质量管理的法律、法规及政策，做好质量管理工作。2 根据实际，组织、制定相关规章制度、质量管理文件，并监督执行。3 建立相关质量管理体系，采取有效措施，保证其分析和改进工作，充分发挥其质量保证作用。4 负责对重大药品质量事故或质量投诉进行调查、处理及报告。当经营管理或质量管理需改善时，提出和采取必要的纠正、预防措施。5 负责本科全体员工的质量意识的教育和培训，并负责质量管理工作的考核和检查评定。6 完善本科的质量档案管理和信息网络的建立。7 监督指导和参与药品购进、验收、养护、储存、配送、运输、销售等环节的药品质量管理工作。8负责处理药品质量的咨询、查询，参与质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。药剂科药品质量检查小组成员 组长：药剂科主任 副组长：药剂科副主任 组员：临床药学室及各室资深药师。药事管理委员会制度医院药事管理委员会的职责1.认真贯彻执行药品管理法及其实施细则，并组织制订本院与药品相关的规章制度。 2.制定医院用药手册并定期修改，审定需增加或淘汰的药品品种。 3.审核新药购入申请，将有关规定报上级备案或批准。 4.审查药品采购计划及实际执行情况。 5.指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。 6.定期组织检查各科毒、麻、精神等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违法者，要严肃处理，并及时上报。 7.支持医院药学工作，指导和协助中西药物和制剂的开发。 8.药事管理委员会每半年召开一次会议。药事管理委员会工作制度（一）组成药事管理委员会由业务副院长（任主任委员）、药学科主任（任副主任委员）和各有关医疗科室主任或有经验的医、药、行政人员（任委员）组成。（二）任务 1、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。 2、根据国家基本药物、国家医疗保险用药和OTC药品等相关目录，定期修订本院基本用药目录药品品种范围。 3、审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药剂科提名，报委员会审批。4、审议和监督本院用药计划，药品年度预算及其执行情况。5、检查病区药品管理消耗情况以及药剂科药剂质量情况。 6、对医护、药剂人员用药合理性进行考核。 7、及时研究处理药疗事故、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。 （三）活动内容和方式1、定期或不定期组织人员查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况；进行处方和病历用药分析，不断提高医生用药水平。 2、定期检查药品管理情况，特别是*品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。及时纠正和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和管理不善的情况。 3、对门诊和临床各科处方进行评价，及时转给有关科室，促进合理用药。4、建立药物不良反应监测报告制度，按药品不良反应监测管理办法（试行）的规定的内容定期向药监部门报告。 5、根据医院实际情况，由主要科室提出用药范围，经本委员会汇总讨论审定，确定本院的基本用药目录。根据应用情况，修订、增删品种。 6、组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。临床合理用药制度1.对药物在临床出现的不良反应及毒副作用配合临床及时查找原因，分析总结，并上报上级部门。让用药者承受最小的治疗风险，得到最大的治疗效果。2.对新引进的药物配合临床进行临床观察总结，做出论证，不定期淘汰临床疗效差及毒副作用大的药品。3.对引进新的药物通过计算机网络对药物的作用、用途、剂量、剂型、注意事项进行宣传，使临床医师及时掌握，合理应用，对药物的有效性做出准确的判断。4.每年进行一次处方大抽查，审查处方的重点是合理用药并将处方抽查的结果通报全院，以便提高合理用药水平。5.根据疾病与患者的机体条件，将适当的药物，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。安全用药管理制度为了进一步配合医院管理年活动，落实中国医院协会提出的2007年患者安全目标，保障患者用药安全。药剂科结合本院药品购销、管理、使用等实际情况制定本制度。1药品采购、保管、存放应符合相关制度规程。 11药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应根据药品库存数量和使用情况，严格按招标采购中标目录制定采购计划，按计划采购；药品入库前保管员应按山东省药事质量管理规范仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应进一步核实情况，必要是应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。 12特殊管理药品的管理、使用应遵守院特殊药品管理制度。*品严格实行“五专”管理；毒剧药品、精神药品、贵重药品符合管理规范和登记制度，帐物相符；上述特殊管理药品应做到每日盘点，库房、药房帐目及实物数量均应一致；由药剂科不定期派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药剂科主任、医务科及护理部。13根据山东省药事质量管理规范，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌。 14对所有药品应严格按照山东省药事质量管理规范加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在摆放堆码药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品， 应视药品使用情况安排退货事宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。 15落实山东省药事质量管理规范，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，药品报损率2.5 。药品库房、各药房每天查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备；病室也应保持药品存放区干燥、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。 2药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行处方管理办法、院药品调配使用管理制度等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错0.01。21配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回； 22药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： 1) 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2) 处方用药与临床诊断的相符性； 3) 剂量、用法； 4) 剂型与给药途径； 5) 是否有重复给药现象； 6) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。 23严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方； 24落实抗生素分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字； 25发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量并交待注意事项。 26配方、核方人员均应在处方上签字。 3药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。 31门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。 32门诊药房常设咨询窗口，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。 33为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药安全、有效、经济。 34 作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。药品不良反应监测报告制度 1、药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。2、药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应必须随时报告，必要时可以越级报告。3、药品不良反应的报告范围。（1）上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。（2）上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。4、医院设立药品不良反应监测小组，各科室设立药品不良反应监测员负责各科室药品不良反应监测和药品不良反应报告的收集，发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写，定期上报临床药学室，由临床药学室定期上报市食品药品监督管理局。新药审批制度新药引进审批手续严格规范，充分发挥药事委员会的作用，保证患者用药最安全、最有效、最经济。新药引进强调“六要素”：一要办理书面登记手续；二要药准字、批准文号；三要进入国家或省基本医疗保险目录或分费医疗报销品种目录；四要提供国家计委或当地物价部门定价或价格备案批复文件；五要有明确完整的行政、医药资料、包括身份证、营销员证、单位合法证照、新药证书、药检报告、药理药效及临床资料等；六要无任何不正当促销手段。具体步骤是：1.药品经销人员填写药品推销登记表，提供品种的相关资料。2.临床药学室结合我院用药结构和当前药品使用进展情况及药品相关资料提出审核意见。3.临床根据需要提出书面申请。4.药事委员会讨论决定。5.通过的品种若为中标品种按中标目录采购，若是招标范围的未中标品种需填写医院引进新药审批表报招标办，招标办批准后方可采购。6.一经批准，少量进货使用,密切观察临床使用情况，发现问题及时处理，第一批货用完后验收。新药审批程序1.药品推销人员填写药品推销登记表，提供品种的相关资料。2.药剂科根据科室提出的书面申请，查看是否为中标品种，若为中标品种，根据药品推销登记表，查看相关资料是否合法；如果不是中标品种（个别临床急需药品外），一般不予考虑。3.临床药学室结合我院用药结构、当前药品使用进展情况及药品相关资料，提出审核意见。4.药事委员会讨论决定。中标药品采购程序1.药事管理委员会根据医院药品目录，在中标品种目录中选出我院所需品种，药品一经确定，品种规格产地、价格、经营公司等项不得任意变动。（1）原则：质优价廉，先国产后合资，先本地后外地，并保证药品安全、有效、经济。（2）同一通用名的品种不能超过2种规格。（3）经营公司为我院确定的药品配送公司。2.执行过程中因特殊情况不能供货者，必须从其它中标品种中按上述条件选择。3.中标目录中没有的或无代替的，临床治疗需要的或上级医师会珍需要的品种的采购，按未中标品种采购管理制度执行。4.对于更改配送公司的品种，应按招标办批准的配送经营公司采购。对价格变动及临床缺贷的品种，按医院自采药品管理制度执行。5.毒、麻、精神及疫苗等特殊药品按规定采购。未中标药品采购管理制度1、品种范围：对于药品集中招标采购漏招的专科常用品种、上级教授会诊提出的品种、对某专业领域疾病的治疗具有重大突破及更好的品种、中标目录中无替代的品种。2、专科常用品种由药剂科填写医院自采药品审批表，价格参照以前供价。3、药品使用科室提出书面申请新药审批表，由药剂科审批后提交药事委员会审批。4、药事委员会向招标办提交医院引进新药审批表、医院自采药品审批表5、审批表批准后方可采购。6、药品价格按价格政策执行。临床紧急购药的有关规定1.临床根据需要写出书面申请（品名、规格、用量）。2.药剂科根据申请判断其是否为急需药品，报分管院长审批后进行采购。3.采购数量不得超过临床急需用量。4.临床申请保存并提交药事委员会。医院自采药品审批制度对于中标品种在执行过程中出现的缺货或提价情况及时与招标办协商，具体操作如下：1、由中标经营公司提供与中标品种质量相当的其他生产厂家的品种作为临时采购品种、2、供货价格必须与中标价格相同或低于中标价，特殊情况另行协商。3、中标品种停产或因原料提价而升价的品种，由中标经营公司向招标办提交相关资料，价格有招标办统一规定。4、中标经营公司无中标品种而其他公司有的并按中标价能供货的。5、医院自采药品的采购至中标品种或中标公司有货为止。威海市立医院药品比例控制措施1、高度重视，严格管理制度，制订了抗菌药物临床用药原则及各科用药比例、加强新药准入、动态监控药品应用、规范出院带药等系列配套管理制度，控制药品比例。2 制定抗菌药物临床应用指导原则，对抗菌药物实行分级管理，对部分单病种实行限价措施，规定各科室的药品占科室总收入的比例上限，科室用药高出比例的，对相应科室进行处罚，由改革办统计与实施。3 积极参加威海地区药品招标，我院药事委员会每年随机抽多名专家组成选标小组，遵循质优、价廉的原则，按医院上一年所用药品进行选择，最后由药事委员会表决通过。4 加强新药准入，我院制订了严格的新药准人制度。临床科室要试用新药，首先必须由临床科主任提出申请，申请报告交到医院药事委员审核，批准后，先少量试用，试用期间，相关临床科要做好疗效观察，用完后再报告药事委员会审批同意后方可继续购进使用。5 对药品实行动态监控，对所有药品，特别是新药、贵药进行动态监控，用管理系统进行统计分析，对用药金额量前10位药品和前10位抗菌药物和对用药前10位的医生及时报告，全院通报，让全院员工监督。6 严格出院带药管理，为遏制超常用药，人情用药，医院对出院带药进行严格管理，规定住院病人出院带药不得超过3天用药。7加强合理用药宣传，严厉打击收受药品回扣等违法行为。威海市立医院药品召回制度(一)有下列情况发生的必须召回药品： 1药品调配、发放错误。 2已证实或高度怀疑药品被污染。 3制剂、分装不合格或分装差错。 4药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。 5药品监督管理部门公告的质量不合格药品假药、劣药、召回药品。 6已过期失效的药品。 7生产商、供应商主动召回的药品。 (二)药品召回按其紧急程度分为两级： 1一级召回：24小时内召回药库。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本方法仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。 2二级召回：一周内召回药库。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用的二级召回方式。 (三)召回药品应填报药品召回记录，专人妥善保管于指定场所。质量管理员可根据不同情况与医疗卫生行政部门、地方食品药品监督管理部门、质量检验部门、生产商或供应商联系，按程序处理药品。 处方管理制度1、处方是由执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。2、经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。试用期(实习)的医师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。3、医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。4开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药，放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药，毒药、放射性药的管理制度和规定。5、处方当天有效。延期应由医师签名确认，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。 6、处方格式含前记；科别、患者姓名、性别、年龄、门诊住院号（或地址 ）、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。7、处方患者的姓名应与病历相一致。处方应字迹清楚，易于辨认。医师若须修改处方，须在修改处签名并注明日期。处方用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等：8、每张处方用量一般不超过7天，急诊处方不超过3天。特殊情况：慢性病、老年病，处方用量可延长，但医师须注明理由。每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说明书的常用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。9药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方。认真审核、准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时间、对患者进行用药交待或指导。10、取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作。药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。11药师应对处方用药的适宜性进行审核。包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正签名后才能配发：12药师在调配处方时要做到“四查十对”，防止差错。对不规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配。13处方作为医疗文件，应保存备查。普通、急诊、儿科处方保存l年；毒药、精神药处方保存2年；麻醉处方保存3年。期满后办理手续，备案销毁。14医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。15药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。16有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 *品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以上的医师（士），经院长批准，可授予*处方权。17处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。18一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。19医师不得为自己开处方。20处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 21药剂科每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。22处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 23药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。24处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。25一般处方（普通、急诊、儿）保存1年，毒、第二类精神药品处方保存2年，麻醉、第一类精神药品处方保存3年，到期请示分管院长批准销毁。医院处方点评制度1 目的：建立医院处方点评制度，提高处方质量，促进合理用药。2 范围：门诊处方。3 责任者：医务科、门诊部、药剂科。4 制度：4.1 处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。4.2 处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。4.3 处方评价的标准：处方管理办法。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。 处方格式：（1）前记中患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别，临床诊断（特殊情况除外），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；（2）正文未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；（3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；（4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。4.3.2 处方书写规范：（1）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；（2）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；（3）每张处方未限于一名患者的用药；（4）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；（5）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。（6）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”“备用”等含糊不清字句；（7）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（8）西药、中成药和中药饮片未分开开具；（9）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（10）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（11）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案； 4.3.3处方用药合理性：（1）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；（2）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（3）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；（4）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；（5）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；（6）有重复给药现象；（7）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（8）选药不合理，存在用药禁忌；（9）抗感染药物滥用。4.3.4其它（1）非本医疗机构注册医师开具的处方；（2）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。4.4 处方评价的方法：4.4.1依据处方评价标准的各个项目每月对100张处方进行评价并制成处方评价表。4.4.2药剂科每月将处方评价表送交医务科，由医务科、门诊部组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议药剂科管理制度药 剂 科 工 作 制 度医院药学是医院医疗技术工作的重要组成部分，药剂科在院长领导下负责全院有关药品和药事管理事宜和院药事管理委员会日常工作。其工作制度如下：1.根据本院医疗的需要，按照医院基本用药手册，编制药品采购计划，做好药品供应，进销帐目统计报表工作，要随时调查掌握药品科技发展动态和市场信息。2.根据本院执业医师处方或摆药单、请领单、认真审核，及时准确地配发中西药处方或摆发药品。做好退药工作。3.积极开展临床药学、临床药理工作。药师到临床为病人提供服务，做好信息咨询；做好处方分析；结合临床研究合理用药、药品疗效评价工作；收集药物安全性信息，做好药品不良反应监测工作，及时向主管部门报告，并提出需要改进和淘汰药品品种的意见。4.运用药物经济学的理论与方法。研究医院药物资源利用状况。用药物经济学的研究方法对医院药品使用情况进行综合评价或对某一药品评估，分析用药趋势。5.紧密结合临床，引进现代高科技领域的新理论、新知识、新技术、新方法，提高医院药学的管理水平和促进医院药学的发展。6.积极组织开展毕业后医院药师培训和继续药学教育，提高医院药学技术人员的整体素质，每月组织全科业务学习二次，季末考核。承担医药院校学生实习、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导。7.提高科学管理水平，推行优质高效底耗的管理模式，在确保社会效益的前提下，积极提高经济效益。8.在院长的确领导下，受药事管理委员会委托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。药剂科质控管理制度1.药剂科工作质量管理小组工作制度 (1)严格执行药政法规。 (2)加强全体药学人员业务学习，提高技术操作水平，并对特殊药品的管理进行监督，促进药学服务质量的不断提高。 (3)每月组织一次检查，按照各室的工作制度进行百分考核，对未达到规定，酌情扣发绩效工资，情节严重的，给予警告或调离岗位、待岗。 2.药剂科质量管理计划药剂科是医院中专业技术性强，经济管理重要的科室，全体人员必须强化质量意识，坚持质量第一，确保病人用药安全、有效、合理。 (1)强化质量教育，增强质量意识，及时传达有关药政法规文件，做到人人讲质量，事事抓质量。出现问题要立即研究，果断解决，及时汇报。(2)科质管小组每月按标准进行考评，对存在的问题要研究出解决措施，限期改正。(3)及时学习各种法律法规并组织实施。 (4)药剂科工作质量管理组成员 组长：药剂科主任 副组长：药剂科副主任 组员：临床药学室及各室资深药师。中西药库工作制度1.药品采购验收 (1)药库管理人员负责全院药品的采购供应工作，按药品采购验收制度对药品进行采购验收。按时编制药品采购计划交科主任审核批准后执行。药品的库存量，一般为一至二个月。新增品种须由使用医生提出，所在科室主任同意，报药事委员会审批后采购,。资料来源：“医院经营战略选择的外部环境研究”，陈泳，中华医院管理杂志2003年2月第19卷第2期 省域内肿瘤医院竞争状态河南省境内现有肿瘤专科医院1