磁共振钆对比剂的不良反应

磁共振钆对比剂的不良反应对比剂是医学影像检查中最常使用的药物之一，其不良 反应的发生越来越受到重视。对比剂不良反应包括肾脏外不 良反应及肾脏不良反应。按发生时间长短可分为急性不良反 应、晚期不良反应及超晚期不良反应 。含钆对比剂在磁共 振检查中被广泛使用，相对于碘对比剂，其不良反应的发生 率较低，但程度可能很严重。静脉注射O.lmmol/kg或0.2 mmol/kg含钆对比剂急性的肾脏外全身不良反应的发生率 约 0.07-2.4。绝大多数程度很轻 。类过敏反应非常少见， 发生率大约为 0.004 -0.7，最常见的症状是风疹或荨麻 疹，气管痉挛罕见。严重的、危及生命的过敏反应十分少见， 发生率约0.001%0.01%。致死性不良反应有发生但十分 罕见。根据病情严重程度将不良反应分为轻度、中度及重 度 ：轻度不良反应症状及体征轻、可自限 。症状包括出汗、 瘙痒、皮疹、荨麻疹、皮肤苍白或潮红、恶心、咳嗽、头痛 头晕、颜面部肿胀、发热、寒战、焦虑。发生轻度不良反应 的需观察着直至确认症状缓解或者没有进展，一般不需治 疗。中度不良反应的症状和体征更显著。表现为全身性或弥 漫性红斑、心动过速或心动过缓、轻度低血压、高血压、支 气管痉挛、喉头水肿 。病情可能进展，甚至危及生命，必 须立即治疗，密切监测生命体征，开放静脉通道。重度不良 反应常常危及生命。表现为严重低血压、严重心律失常、心 脏骤停、意识丧失、喉头水肿、惊厥。需马上识别并立即积 极抢救，密切监测生命体征，开放静脉通道。对比剂急性不 良反应的一般处理方法包括密切观察，监测生命体征，开放 静脉通道，面罩吸氧(61 OL/min)。静脉补液0.9%的生 理盐水或林格乳酸液(儿童：1020ml/kg，最大量不超过 500-1000mL。成人：1000mL，快速注射)。特殊的处理： 意识丧失及心脏骤停立即进行心肺复苏操作及心脏除颤。出 现荨麻疹可考虑使用苯海拉明。 儿童：口服、肌肉注射或 静脉注射，剂量为1mg / kg体重，最高不超过50mg，静脉 注射需缓慢，至少注射12 min。注意使用苯海拉明可能 导致困倦，肌肉或静脉注射可能导致或加重低血压。成人： 轻度及中度表现可口服苯海拉明25-50mg，或者口服盐酸非 索非那定180mg。中度及重度可肌肉注射或静脉注射苯海 拉明2550mg，静脉注射需缓慢，至少注射1-2min。弥漫 红斑伴低血压、支气管痉挛、喉头水肿、低血压合并心动过 速 ，意识丧失及心脏骤停可使用肾上腺素 。儿童： 1:1000 肾上腺素，静脉注射剂量0.1ml/kg，必要时可间隔5-15min 重复使用，单次用药最多不超过1.0ml (0.1mg)，总剂量不 超过 1mg 或肌肉注射 1:1000 肾上腺素注射剂量 0.01ml/kg 或 者0.01mg/kg，必要时可间隔5-15min重复使用，单次用药最 多不超过0.3ml (0.3mg)，总齐U量不超过1 mg。或者使用肾 上腺素自动注射器，体重V30kg的患者使用儿童型号，注射 剂量0.15ml (0.15mg)；体重30 kg的患者使用成人型号， 注射剂量0.3ml (0.3mg)o成人：静脉注射1:10000肾上腺素, 静脉注射剂量1 ml(0.1mg),必要时可间隔数分钟重复使用， 总剂量不超过10ml (1mg)；或者肌肉注射1:1000肾上腺素, 注射剂量0.3ml (0.3mg),必要时可间隔5-15min重复使用， 总剂量不超过10ml (1mg)。低血压合并心动过缓，静脉注 射阿托品。儿童0.02mg/kg，单次最小剂量0.1mg，单次最大 剂量0.6-1.0mg ；成人总剂量可达2mg，婴儿及儿童总剂 量可达lmg。成人0.6-1.0mg，可重复使用，总剂量不超 过3mg。针对肺水肿患者抬高头部，静脉注射咲塞米。儿 童0.5-1.0mg/kg，可间隔2min重复使用，最大剂量可达40 mg。成人20-40 mg，缓慢注射，注射时间至少2min。儿 童癫痫及惊厥发作的患者取侧卧位防止误吸，必要时进行气 道吸引。低血糖患者如果吞咽正常可口服2块方糖或者 15g 葡萄糖片，或者1/2杯(4OZ)果汁。如果吞咽困难，静脉 通道开放着，静脉注射50%葡萄糖2ml/kg；静脉通过未开放 者，肌肉或皮下注射胰高血糖素，0.5mg (体重V20kg)/ 1.0mg (体重220kg)。静脉注射糖皮质激素对于急性期治疗 没有帮助，但可能有助于防止过敏样反应短期内复发。因此 当患者出现严重过敏样反应时，可将患者转运至急诊室前静 脉注射糖皮质激素(氢化可的松5mg/kg，间隔1-2min可重 复使用，最大剂量可达200mg；或甲基强的松龙lmg/kg,间 隔l-2min可重复使用，最大剂量可达40mg。成人高血压， 缓慢静脉注射拉贝洛尔20mg，间隔lOmin,用药剂量可较前 次加倍（lOmin后40mg, 20min后8Omg）。如果拉贝洛尔无 效，可舌下含服硝酸甘油片0.4mg，间隔5-10min可重复使 用。同时缓慢静脉注射咲塞米20-40mg。急性不良反应的危 险因素包括患者相关因素和对比剂相关因素。既往发生过含 钆对比剂不良反应的患者再次发生急性不良发应的几率约 为普通人群的8倍，而且不良反应较第一次严重。因此，既 往发生过含钆对比剂不良反应的患者再次使用含钆对比剂 时要谨慎。患有哮喘或者对其他物质过敏的患者急性不良反 应的发生率高达3.7%。虽然没有交叉反应，但是既往有过中 度或重度碘对比剂急性不良反应的患者也属于高危人群。磁 共振检查使用的含钆对比剂的剂量低，其渗透压负荷非常 小，因此不良反应的发生与对比剂的渗透压无关。为减少急 性不良反应的发生风险，所有注射含钆对比剂的患者，在注 射对比剂后需观察30min才能离开影像科观察室。观察室应 备有复苏的药物和设备。对于有危险因素的患者，选择不使 用含钆对比剂的其他检查；使用与既往导致不良反应不同的 含钆对比剂。或者考虑预防性用药。但是目前预防性用药有 效性的临床证据还不充分。如果使用预防性用药，可在对比 剂注射前12和2h分别口服强的松龙（或甲基强的松龙）30mg。在对比剂注射前进行皮内实验，不能预防不良反应的 发生，而且皮内实验本身存在风险，所以不推荐。磁共振检 查中含钆对比剂使用剂量小，其发生肾毒性的危险性很低。 但是患有急性肾功能不全或者严重慢性肾脏疾病的患者在 使用含钆对比剂后可能引起肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)。肾源性系统性纤维化 于 1997 年首次在美国发现，于 2000 年首次在杂志上报道。 到 2006 年，多项研究发现晚期肾脏疾病患者发生 NSF 与注 射含钆对比剂存在相关性。目前认为，含钆对比剂是 NSF 发 生的重要因素oNSF的发病时间为注射钆对比剂后数天至2-3 个月，有时可于数年后发生。NSF的诊断须符合耶鲁大学的 临床量表和组织病理学标准才能被确立。NSF可导致皮肤和 结缔组织纤维化，引起关节活动障碍，并可影响身体其他器 官，甚至引起死亡。目前认为不同患者使用不同对比剂发生 NSF的风险是不同的。2014年ESUR关于NSF的专家共识 如下。患者的风险评估：慢性肾脏疾病4期和5期(GFRV 30ml/min)、透析或者有急性肾功能不全的患者都属于NSF 高危人群。慢性肾脏疾病111期(GFR为30-59ml/min)的患 者属于NSF低危人群GFR60ml/min的患者没有发生NSF 的风险。对比剂的风险分层(根据实验数据得出)和建议如 下：钆双氨、钆喷酸葡胺及钆弗塞胺为高风险对比剂。钆贝 葡胺、钆磷维塞三钠及钆塞酸二钠为中等风险对比剂。钆布 醇、钆特酸葡甲胺、钆特醇为低风险对比剂。钆双氨是第一 个报道与NSF有关的含钆对比剂，其配体为非离子型线性螯 合物，在有风险的受试者中使用有3%18%发生NSF。钆 喷酸葡胺配体为离子型线性螯合物，在有风险的受试者中使 用NSF发生率为0.1%-1%。钆弗塞胺配体为非离子型线性螯 合物，其NSF的发病率尚未知。高风险对比剂禁用于处于慢 性肾脏病4期和5期(GFRV30ml/min)、透析或急性肾功能 不全的患者、孕妇及新生儿。处于慢性肾脏病III期(GFR为 30-60ml/min)的患者慎用，如需二次注射对比齐U，建议间隔 7d以上。1岁以内的儿童慎用。哺乳期的妇女使用高风险对 比剂建议停止哺乳24 h以上，并于用药后将乳汁吸出弃用。 使用高风险对比剂的患者在注射对比剂前必须检测血肌酐 并进行临床评估，给药剂量不得超过0.1mmol/kg。钆贝葡胺 配体为线性离子螯合剂，目前有少数个案报告，但是其组织 病理学特征不能确定。钆磷维塞三钠配体为离子线性螯合 剂，尚没有NSF的病例报道，但是这种对比剂的使用经验也 不多。钆塞酸二钠配体为离子线性螯合剂，也尚未有发生 NSF的报道，但这种对比剂的使用经验也很有限。钆布醇配 体为非离子环状螯合物，目前有少数个案报告，但是其组织 病理学特征不能确定。钆特酸葡甲胺配体为离子型环状螯合 物，钆特醇配体为非离子型环状螯合物，二者均未有NSF报 道。使用中等风险及低风险对比剂的建议如下：处于慢性肾 脏病4期和5期(GFRV30ML/min)的患者慎用，如需二次 注射对比剂，建议间隔7d以上。孕妇如有诊断需求时可以 使用。哺乳期妇女应咨询医师是否需停止哺乳。注射对比剂 前并非必须检测血肌酐。如果不测血肌酐，必须填写肾功能 风险评估表。注射对比剂后可导致急性肾损伤，称之为对比 剂肾病(Contrast-induced nephropathy, CIN )。目前临床判定 CIN尚缺乏统一标准，较多采用的标准为：排除其他原因的、 注射对比剂后3 d内发生的急性肾损害，Scr较注射前基线值 增加25%或绝对值增加大于44.2 口 mol/L。注射碘对比剂后 CIN的发病率从普通人群2%到重度肾功能不全患者50%不 等。但是注射含钆对比剂注射后发生CIN的报道很少。磁共 振检查使用正常剂量的含钆对比剂引起肾损害的危险性是 很低的。对于有肾功能不全的患者使用含钆对比剂时可参考 以上ESUR指南关于NSF的部分。含钆对比剂不透X线，可 以在增强 CT 及血管造影检查中替代碘对比剂。有报道在相 等X线剂量情况下，含钆对比剂比碘对比剂的肾毒性更大， 但是二者的比较，目前尚没有充分的随机对照研究。其他的 对比剂不良反应如含钆对比剂外渗。其原因可能是患者血管 情况不佳或者注射技术的问题。可在检查前仔细查看患者的 血管，选择合适血管操作，检查注射器的连接针头的固定等 减少对比剂外渗的风险。轻度外渗无需特殊处理。中重度外 渗者可敷用 50%的硫酸镁。在含钆对比剂的使用中，要重视 患者是否有发生不良反应的危险因素，以判断用药的安全 避免不良反应的发生。