护理高质量持续改进表

XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会,将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。乂将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消蠹隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下:检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理抽查了各临床科1、交接班规范。1、质控记录不全。1、部分科室没有落实质控小组质1、落实护理质控小组管理（护士室的护理质量管2、分工明确，病人满意度2、未开展疑难病例讨论。控并记录。成员的职责，按照计划长目标管理高。3、未开展会会诊。2、护廿对疑难病例概念模糊，不去落实工作。理）3、病区整洁安静，陪客控4、护士长手册质量分析没有内涵。知道哪些疾病应该进行讨论和会2、科室可对跨科的不制好。5、特色服务没有体现。诊,年轻护士长认为只有危重病人能解决的护理问题及病4、一甲台帐整理有序较齐6、排班不合理。才能够讨论，科室如果没有危重病情复杂的都可以提出讨精彩文档全。优质护理服务宣传显特7、查对制度落实/、规范。人就不用讨论和会诊的思想。论和会诊，不一定非要色。8、护理文书的书写问题较多。3、护士长的监管力度不够，分析质正厄重症患伯。9、业绩与护士长手册中的分数不符。量时没有学会如何分析。3、护士长要学会用数4、优质护理服务的重要性没有意字分析，去体现成效。识到。4、强调优质护理服务5、护士操作培训抓的不够严谨，习为二甲评审的核心条惯了陈旧的工作方式。款，要求落实各项基础6、护士对业绩分的计算内涵尚未护理服务项目和专科护彻底掌握。理服务项目并开展特色7、部分科室护士不够，只能1个班服务势在必行。次1个人。5、护士长每日跟踪2-3新护士长对护理工作的重点检查项名护士查对流程是否合目没有做到心中有数。理。6、向上级医院学习和精彩文档观摩，掌握具体操作方法。7、科室要护理按排人力资源，合理排班，适当调整排班模式。护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数。病区护理管理.本月共对全院14个护理单元住院病人共70间病房的病区护理安全。无不合格科室，合格率100%,平均分95分.提问22名护理人员护1、妇科，病房比较整洁，物品摆放序，床单位整洁，排班较合理。2、中医科，护理人员相关制度掌握较好。3, 内分泌科，跌倒坠床，1病房管理.：氧气管道管理不到位，物品乱放，床头卡不规范，床单位不洁。2. 工作程序：护理人员核心制度掌握程度不够，护理人员排班未提现二三线，护理人员绩效考核方法未掌握。3. 病区安全管理：交接班不规范，护理人员1、各科病人多，工作量大，年轻护士多，只应付当班工作，不注意细节管理，再则护士长不重视，交给质控小组的护士，对患者危险评估未审核，或者正护上未进行督导。2、护士长对年轻护士相关制度流程经过夜查房时督导、检查，已经落实。科室每天利用1小时时精彩文档理安全相关制度，流程内容，其中8名回答全面，回答不全14名.知晓率36%。压疮评估，做得较好。危急值报告制度及流程掌握不全。4.人员管理；护理人员上班时间接电话，打电话现象。.5.物资管理；护理人员相关抢救医疗设备使用流程掌握的不熟练。等内容培训不到位，不理解其内涵。4、护士长对护理人员相关要求培训不到位，护士对其标准不重视。3、护理人员责任心不强，护理组长及护士长监督立度不够。4、科内护理人员抢救仪器使用流程培训不到位。建议整改措施：1、要求护士长每天对新入患者的相关危险评估填写，采取措施了解并在床边点评，对新入患者掌握程度，尤其危重病人，手术病人，要培训护士相关要求，保证患者安全。2.各科根据科室具体情况安排制度流等学习，内容包括核心制度、职责、一基理论、操作、质量检查标准等。经过一个月的整改，护理人员对提问的知识知晓率有了明显的提局。大科护士长每周下三个科室，对交接班的形式和内容进行督导、监控，经过一个月的整改，全院各科室交接班基本规范，部分科室还有待提高。精彩文档程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在1可题及时提出并改进。消毒隔离本月共对全院11个护理单元检查消毒隔离管理质量标准检查消毒隔离、无菌操作、无菌物品管理、仪器管理、污1、各科室拖把有表示，并能按要求分类悬挂。2全院所有科室的污物处置间干净整齐，各类垃圾均能按院感要求分类放置。1、手丫仙凝胶时间过长（有2月份、3月份）没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前后手消毒。2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的护。3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使用。1、培训不到位、护士配置消毒液后没有检测浓度2、操作后护士没有执行手消毒、没有使用。3、护士长的监管力度不够。4、自觉学习的意识差。建议整改措施：夜查房对培训效果进行复查及消毒液浓度测试基本达标。精彩文档物处理、手卫生、职业防护7个项目进行检查、无不合格科室，合格率100%,平均分96.4.提问11名护理人员对职业防护制度流程，发生职业暴露处理及上报回答全面7名、回答不全10名、回答不出5.知晓率4、病区输液没有做到一人一止血带。5、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒时间。6、消毒液的浓度偏局。7、提问护士大部分对职业防护制度回答不出。对职业暴露报告处理流程回答不全。1、护士培训新护士配置消毒液的方法每天跟踪检查。2、操作完后护士执行手消毒、提高个人防护，护士长在输液局峰期监督检查护士手消毒的落实情况3、责任组长及护士长检查护士操作流程是否规范。4、每月培训护士消毒隔离的知识，晨间随机提问护士知晓情况。精彩文档65.1%。危重一级本月共对全院111、内分泌科首次评估记1、体温单：1缺贞俏，2汩期写错，机入院1、法g识淡薄，护理文书书写的1、外科科护士长召开片护理个护理单元住院录单体现专科病情阳性时间，4发热病人没有连续监测体温，弘执自我保护意识不强。区反馈会针对管道护理病人共55份病历症状及护理措施。行双码。在55份体温单中存在1可题的有62、责任心不强，缺乏良好的职业道进行讨论，护理部成员进行了抽查，其中2、儿科首次护理记录评份，占总数的11%。德。下科室进行督导管道护体温单55份，医估单记录内容详细与病2、医嘱单：1琳执行双码，C2签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不理得到各科护士长的重嘱单145张，首次情相符。3高危药品未签名，。4高危药品未执行双签够。视，护理到位。护理记录单55名，5漏签名。165张医嘱单有问题的154、护理人员配备不足，长期处于超2、科护士长对有安全隐份，宣教单55张，张，占9%。负荷工作。患的科室加强了监督，护理记录单303、首次护理记录单：1来突出专科特点，23平医护之间的交流不足，记录不符。要求护士长每周对科内份，其中为重患者估不止确，C3缺项，C4眉栏写错误，。5特殊置建议整改措施：不安全因素向科护士长护理记录单4份，管从外院带入的没有描述。55张首次护理1、以科室为单位组织护理人员学汇报，科护士长现场检交班本11本，侵记录单中有问题的19张，占34.5%。习各种记录单的规范书写法，并在查，以此督促护士长加入性操作告知书4、护理记录单：。1缺贞俏，C2记录格式不规实际工作中言传身教，提高护士的强了科室安全督察。精彩文档25张，其中1份范，O没有双签名，O缺乏连续性，05特殊用综合素质，对记录过冲中不规范或3、护士长每日利用下班病历不合格，合格药无效果评价，6输血记录签名不一致，7B书面表达能力差的护士要做好传帮后组织护士在科内进行率98%,平均分期不全。Q护理措施及效果观察情况没有重带工作。集中进行应知应会及各95分.提问22名点，护士专业理论不扎实，书写表达能力差。2、加强护理理论知识的学习，提高项要*知晓的内容进行护理人员对病历30份一般护理记录中有问题的11份占语言及专业术语表达能力。强化培训考核，护士知书写基本规范，回37%。3、护士长每日对新入、病重患者的晓率在逐步提升。答齐全13名，回5、健康教育单：O1项目填写/、全，02涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难答不全3名，不会3签名不规范。抽查55份，有问题的6份，点进行指点，并按护理文书书写质6人，知晓率占11%。量标准将科内护理文书存在的问题72.7%,较上月增6、侵入性操作告知单：O双签名，2缺项，进行反馈，整改，并与绩效挂钩。长22%。3签名不规范。抽查20份，有问题的4份，4、护廿坚持每日护理查房，对护占20%。理记录中存在的问题及时指出改进7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的责任心。11个科室的交办本，有1可题的2个科占5、加强护理人员对专科疾病及其精彩文档18%。8、手麻科签名存在1可题：手术未与全名，手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。9、手术系列科室共存1可题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确。并发症观察要点学习培训。6、制定专科疾病观察指引。7、各科制定专科的护理文书书写样板。基础护理健康教育本月共对全院11个护理单元55个住院病人健康教育进行督导检查、无不合格科室、合格率100%平准分94.5、提问1名护士健康教育的内容、6名护士1、内分泌科健康教育多样化，每个月进行多媒体健康教育。2、骨科、妇科、普外科、泌尿外科、内二科有健康教育宣传栏做的比较特色。1,科主任、护士长、责任护士名字不知晓、优质护理内容病人未掌握、药名、知、护理级别不知、腕带不知。2，输液管脱洛、液体外渗、术前术后的告知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。3, 输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告知病人。4, 辅助检查结果病人不知、腕带未转床、1、护理人员健康教育质量标准掌握不好、护士长培训不到位、责任组长作用发挥不好。2、因护理人员短缺、与病人沟通时间/、多、宣教部到位、大部分时间在做治疗。3、病人大部分是农民、文化水平较低。建议整改措施：1、护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项要*知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。精彩文档回答不全、知晓率45%。过敏标示病人不知道。5,提问护士健康教育的内容不知晓。1、要求护士长对每一位护士培训到位、严格要求护士、每天提问护士了解护理人员的知晓率。2、每个星期一次给病人进行集中宣教、要求护士增加宣教次数、与病人多沟通、做治疗时也进行宣教和特殊告知。3、护士长每天床头交接班时了解病人掌握情况、护士长带头给病人进行健康指导、反复宣教、提高病人知晓率和满意度。护理文书书写质量本月共对全院11个护理单元住院病人共55份病1、内分泌科首次评估记录单体现专科病情阳性症状及护理措施。1、体温单：1缺贞俏，2汩期写错，3沅入院时间，4发热病人没有连续监测体温，弘执行双码。在55份体温单中存在1可题的有61、法g识淡薄，护理文书书写的自我保护意识不强。2、责任心不强，缺乏良好的职业道大科护士长就护理文书，全院做出了模板，统一放在护士站，方便精彩文档历进行了抽查，其中体温单55份，医嘱单145张，首次护理记录单55份，宣教单55张，护理记录单30份，其中为重患者护理记录单4份，交班本11本，侵入性操作告知书25张，其中1份病历不合格，合格率98%,平均分95分.提问22名2、各科室已启动了跌倒与坠床、压疮、各种管道评估单，危重护理计划单。份，占总数的11%。2、医嘱单：1琳执行双码，C2签名不规范，3高危药品未签名，。4高危药品未执行双签名，5漏签名。165张医嘱单有问题的15张，占9%。3、首次护理记录单：1来突出专科特点，。平估不止确，C3缺项，C4眉栏写错误，。5特殊置管从外院带入的没有描述。55张首次护理记录单中有问题的19张，占34.5%。4、护理记录单：。1缺贞俏，C2记录格式不规范，O没有双签名，O缺乏连续性，05特殊用药无效果评价，6输血记录签名不一致，7日期不全。Q护理措施及效果观察情况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表达能力差。德。3、护理文书书写质量监控力度不够。4、护理人员配备不足，长期处于超负荷工作。医护之间的交流不足，记录不符。建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学习各种记录单的规范书写法，并在实际工作中言传身教，提高护士的综合素质，对记录过冲中不规范或书面表达能力差的护士要做好传帮带工作。2、加强护理理论知识的学习，提高查阅，护理文书水平也在逐步提高。精彩文档护理人员对病历30份一般护理记录中有问题的11份占语言及专业术语表达能力。书写基本规范，回37%。3、护士长每日对新入、病重患者的答齐全13名，回5、健康教育单：O1项目填写/、全，02涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难答不全3名，不会3签名不规范。抽查55份，有问题的6份，点进行指点，并按护理文书书写质6人，知晓率占11%。量标准将科内护理文书存在的问题72.7%,较上月增6、侵入性操作告知单：O双签名，2缺项，进行反馈，整改，并与绩效挂钩。长22%。3签名不规范。抽查20份，有问题的4份，4、护廿坚持每日护理查房，对护占20%。理记录中存在的问题及时指出改进7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的责任心。11个科室的交办本，有1可题的2个科占5、加强护理人员对专科疾病及其18%。并发症观察要点学习培训。8、手麻科签名存在1可题：手术未与全名，6、制定专科疾病观察指引。手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。7、各科制定专科的护理文书书写9、手术系列科室共存1可题：接病人时间与样板。精彩文档实际不符，护理记录时间不准确。抢救药品本月共对全院抢救车规范、药品物品准1、抗生素抽吸不干净；1、护士长培训不到位，经过科护士长参加晨交器材11个护理单元进备齐全。2、输液瓶未写全名，2、护理人员责任心不强，班，已经落实。普通药品行督导检查：备用3、高位药品输液卡未双签字。3、护理人员安全意识不强，口服药品、针剂，4、抢救设备掌握不熟练4、责任组长没有起到监督检查作经过也查房的督导和监药品管理、输液制5、沙丁氨醇未写开瓶时用。控，抢救车内物品基本剂管理、外用药管6、抢救车不洁。建议整改措施：都已经齐全，分类放置。理、冰箱药管理、7、复苏囊不洁1、要求护长加强管理，每周2次统一按照护理部要求部用药管埋、无爪合检查普通药品，抢救药品。署。格的科室，合格率2、护士长加强护理安全意识教育，100%,平均每天提1可护士，抽查落实情况。94.86,提问203、责任组长每天检查高危药品的签护士长每日利用下班后人给药制度及科字。组织护士在科内进行集室普通药品的作中进行应知应会及各项精彩文档用，其中10个回答全面，10个回答不全面，知晓率50%。要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓平在逐步提升。临床路径护理质里本月抽查4各科室开展临床路径情况基本没抽到临床路径的病人护士对路径相关知识知晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好多护士还没完全掌握。大科护士长对各科模板再次组织进行了实地指导，修改。重点部门环下质重本月对急诊内科，急诊外科，产科，ICU,手麻科，供应室等进行了督查，其中对产科，急诊内科，急诊外科的病区安1、提1可广科管道的护理要点，急救药品相关知识掌握熟练。手麻科冈位职责，核心制度掌握较好。1、病区管理：科室质量检查持续改进没有体现，各类被服没有定期清点，高危风险评估单未启用。2、护理文书：高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写/、全，医嘱单未执行双码。护理记录单未审核签名1、科室质量持续改进的意义没有掌握，护士长写作能力低，不知怎么分析。2、护理文书书写质量监控力度不够法律意识淡薄，护理文书书写的自我保护意识不强。3、护士责任心不强，没有认真交接重点科室由护理部主任亲自抓落实，进过不定期下科室督导、夜查房加强监控，经过一个月的整改，已经基本将存在问题整改。精彩文档全管理、护理文3、基础护理方面：班，疏忽了病人健康教育情况。护士长每日利用下班后书，住院患者基础指甲不洁，入院宣教不到位。4、护士长的监管不到位，培训力度组织护士在科内进行集护理、危重症护4、急救药品物品管理方面：不够。中进行应知应会及各项理、消毒隔离、抢专管护士检查签名不规范，登记本上的药品5、侵入性操作告知的要点没有掌要求知晓的内容进行强救药品物品的管和物品数量与实际不符，有多药少用物情握。化培训考核，护士知晓理、健康教育等方况，ICU高危药品管理不到位，6、护士长没有组织培训学习管道平在逐步提升。面进行了检查，其5、健康教育方面：评估的范围，护士不会。中急诊内科，ICU、留置针的告知不到位，不知晓科主任、医生7、护士自律性差，总是偷懒，没有急诊外科的病区的名字。严格执仃无菌操作的息识。管理和手麻科的6、危重症患者护理方面护理人员配备不足，长期处于超负综合管理不达标，湿化瓶中的蒸储水过少，没有进行管道风险荷工作。其余均达标。评估及监管。建议整改措施：7、消毒隔离方面：1、以科室为单位组织护理人员学锐器盒过满，棉签未写开袋日期。体温计浸习各种记录单的规范书写法，并在精彩文档泡液浓度不达标，液体未写开瓶时间，药液未抽吸干净，各类拖把无标识。手麻科无应急演练的培训，ICU交接病人程序不符合要求、二甲资料准备不全。实际工作中言传身教，提高护士的综合素质，对记录过冲中不规范或书面表达能力差的护士要做好传帮带工作。2、加强护理理论知识的学习，提高语言及专业术语表达能力。3、护士长每日对新入、病重患者重点查看，对书存在的1可题及时进行反馈，整改，并与绩效挂钩。4、护廿坚持每日护理查房，利用下午提问。5、加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习培训。6、制定专管道观察指引。精彩文档7、对如何有效实施消毒隔离制度及无菌操作原则进行培训。护士培训管理1、本月对内外系临床科室护士培训管理进行督导检查2、本月护士培训管理加入到质量检查中，各科室都比较重视，台账基本都已经建立。3、无机动护士培训计划4、科内护士的培训无签到。5、无组长培训计划。1、各科没有机动护士。2、没有了解重要性。1、护理部成立了机动护士库，统一由ICU进行培训并制止计划。2、今后的每一项学习都要有签到，并建立了签到本，并已经落实。各科室根据工作特点已经制定了组长培训计戈U,下将抓落实情况。精彩文档