结直肠癌的治疗进展

2022-8-1结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展概概 述述“富贵病富贵病”的一种的一种 -7070年代排位第年代排位第7 7 -90 -90年代末升至第年代末升至第3 3位位 男性：女性男性：女性 2 2：1 1 发病率随年龄增加而上升发病率随年龄增加而上升 -4545岁以上年龄多发岁以上年龄多发 具有明显的家族遗传倾向具有明显的家族遗传倾向概概 述述 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势 -全世界每年以全世界每年以2%2%速度上升速度上升 -中国每年以中国每年以4.3%4.3%速度上升速度上升 与以下因素有关与以下因素有关病病 因因-腺瘤性息肉恶变：约腺瘤性息肉恶变：约70%70%的大肠癌经由的大肠癌经由 腺瘤腺瘤 腺癌途径腺癌途径-慢性炎症：慢性炎症：UC UC 结肠血吸虫病结肠血吸虫病-高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食 大肠癌患者再患大肠癌的机会大肠癌患者再患大肠癌的机会 为一般人的为一般人的3 3倍倍 原切除标本伴有腺瘤者再患大原切除标本伴有腺瘤者再患大 肠癌的机会为一般人的肠癌的机会为一般人的6 6倍倍大肠癌患者再患癌大肠癌患者再患癌结肠多发癌结肠多发癌 绝大多数为单发。绝大多数为单发。同时多发癌：同时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，同一时间结肠发现两个以上癌肿，同一时间 或间隔半年以内诊断，占结肠癌的或间隔半年以内诊断，占结肠癌的1.7-6%1.7-6%。异时多发癌：异时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，诊断时间结肠发现两个以上癌肿，诊断时间 间隔半年以上，占结肠癌的间隔半年以上，占结肠癌的3.3%3.3%。PET在临床肿瘤中的应用在临床肿瘤中的应用 v 肿瘤良、恶性鉴别肿瘤良、恶性鉴别v 肿瘤的分期、分级、及全身情况的评估肿瘤的分期、分级、及全身情况的评估v 各种治疗前后疗效评估各种治疗前后疗效评估 术后癌肿残留或复发与疤痕组织的鉴别术后癌肿残留或复发与疤痕组织的鉴别 放疗和化疗前后肿瘤病灶的变化放疗和化疗前后肿瘤病灶的变化v 肿瘤转移全身监测、原发灶寻找肿瘤转移全身监测、原发灶寻找 PETPET在结直肠癌诊治中的作用在结直肠癌诊治中的作用 敏感性敏感性 特异性特异性监测局部复发：监测局部复发：91-100%87-100%监测复发：监测复发：89-98%68-90%肺转移：肺转移：94-100%CEA上升原因不明：上升原因不明：95%85%（正确率（正确率92%-94%）常规检测：常规检测：86%86%（103103例）例）*假阳性 4.3-15.5%假阴性 2.9-9.6%外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展手术方案手术方案个体化个体化每 一个体肿瘤TMN 分期部 位生物学特性个体自身状况术 式手术切除范围v 根治性局部切除根治性局部切除v 根治性切除根治性切除v 根治性切除根治性切除+手术前后的综合治疗手术前后的综合治疗v 全身化疗全身化疗+手术手术+综合治疗（综合治疗（+切除转移灶）切除转移灶）外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展手术原则手术原则v 综合治疗综合治疗+争取切除原发肿瘤争取切除原发肿瘤v 内转流术内转流术/近端结肠造口术近端结肠造口术v 肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗v手术切除手术切除+腹腔置泵腹腔置泵+术后腹腔化疗术后腹腔化疗 外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展手术原则手术原则v 局部切除术局部切除术v 肿瘤肠段切除肿瘤肠段切除v 根治术根治术v 联合脏器切除术联合脏器切除术v 姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌v 全结肠、次全结直肠及全结肠、次全结直肠及 全结直肠切除术全结直肠切除术v 结肠癌扩大根治术结肠癌扩大根治术结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌有人提出：有人提出：结肠癌根治术需切除肿瘤两侧结肠癌根治术需切除肿瘤两侧1010cmcm以上肠管与边缘动脉，完全清以上肠管与边缘动脉，完全清除肿瘤的边缘淋巴结、中间淋巴结除肿瘤的边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，并将左和主淋巴结，并将左/右右ToldtToldt筋膜筋膜完整掀起、清除。完整掀起、清除。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌结肠癌引起梗阻的发病率为8%-21%理想手术方案理想手术方案-期根治性切除吻合期根治性切除吻合优点：优点：一次性解决肿瘤和梗阻问题一次性解决肿瘤和梗阻问题 避免肠造瘘和二次手术避免肠造瘘和二次手术 缩短手术时间缩短手术时间 经济适用经济适用 避免本可切除的肿瘤延误治疗避免本可切除的肿瘤延误治疗 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌期根治性切除吻合期根治性切除吻合q 右半结肠癌性梗阻的公认手术方式右半结肠癌性梗阻的公认手术方式q 用于左半结肠癌性梗阻有条件：用于左半结肠癌性梗阻有条件：1 1 无严重并发症无严重并发症 能耐受此术式能耐受此术式 2 2 梗阻时间短梗阻时间短 肠管血供可肠管血供可 水肿水肿 较轻较轻 近远端肠管口径相近近远端肠管口径相近 3 3 术中肠道灌洗满意术中肠道灌洗满意 4 4 吻合符合吻合符合“上空上空 口正口正 下通下通”条件条件 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展v 直肠前切除（直肠前切除（Dixon)Dixon)术术v 直肠前切除术直肠前切除术/吻合器低吻吻合器低吻/结肠肛管结肠肛管 吻合吻合/腹会阴切除术腹会阴切除术v 腹会阴切除术腹会阴切除术v 后盆腔清扫术后盆腔清扫术v 全盆腔清扫术全盆腔清扫术结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌v HartmannHartmann术术+辅助性治疗（辅助性治疗（+未来的吻合重建未来的吻合重建）v 病灶及远处转移灶切除术病灶及远处转移灶切除术/病灶切除（病灶切除（+吻合吻合）/横结肠造口横结肠造口v 乙肠造口乙肠造口 放疗放疗 二期切除病灶及造口灶二期切除病灶及造口灶 /横结肠造口横结肠造口v 局部切除术（局部切除术（+术后放疗术后放疗）v 放疗放疗 手术切除手术切除结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌Miles手术保肛术Dixon术TME手术Bacon、Parks术目前直肠癌目前直肠癌金标准术式金标准术式结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 优点：根治彻底 缺点：结肠造口给患者带来了诸多的精神和 肉体上的痛苦；手术巨大创面是癌细胞种植的“温床”；创伤大、手术风险大；术后并发症多。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 适 应 症：肛提肌以上残留直肠大于2者可 考虑保肛。主要术式：低位前切除双吻合器吻合术 相关进展：对于超低位吻合者多采用三吻合器结肠型袋 直肠或肛管吻合，术后大便次数可明显减少。局部切除术发展较快。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 简单，快速，可靠 避免打开肠腔，术中污染少 可进行超低位吻合，约80%的直肠癌 避免切警惕 除肛门 生存质量明显提高 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌局部切除术特 点：手术创伤小,恢复快,它在低位直肠癌中的应用 有 所增多，然而其手术范围较小,只切除肿瘤 和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的 适用范围也很有限。适应症：用于粘膜或粘膜下层、直径3、低恶性 或中等恶性、隆起型、早期的低位直肠癌,临床 检查及腔内超扫描需无可疑的转移淋巴结。进 展：经肛门内窥镜微创手术()。拓宽了治疗 范围。但要求病变限于粘膜及粘膜下层。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌直肠系膜：指由盆腔脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪 、血管和淋巴组织 手术要求：直视下采用锐性分离技术；保持盆筋膜脏 层的完整无损；切除肿瘤远端直肠系膜不 少于5cm;必须进行上方及侧方结缔组织和 淋巴结清除。适 应 症：直肠中下（1/3）段进展期直肠癌，且未侵 出盆筋膜脏层。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌优 点v 显著降低复发率，一般在3%-7%；v 疗效可靠安全，其30天的手术死亡率 1.6%一5.4%(平均2.5%)；v 使低位直肠癌保肛率及手术的安全性 大大提高；v 使患者术后泌尿生殖功能显著改善，提高了生活质量；结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌优 点 全直肠系膜切除术加盆腔自主神全直肠系膜切除术加盆腔自主神 经保留术经保留术(TME+ANP)TME+ANP)后后，85%85%60 60以下的男性和以下的男性和90%90%的女性有正的女性有正 常的性功能，术后泌尿功能往往常的性功能，术后泌尿功能往往 也只有轻度损伤。也只有轻度损伤。v 直肠癌术后复发再手术是最有效的疗法直肠癌术后复发再手术是最有效的疗法v 再手术的根治率可达再手术的根治率可达24%-40%24%-40%v 再根治术后再根治术后5 5年生存率可达年生存率可达9%-48%9%-48%v 无症状的复发患者再手术的治愈率高达无症状的复发患者再手术的治愈率高达83.3%83.3%直肠癌术后复发与再手术直肠癌术后复发与再手术 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展治疗结直肠癌的常用化疗药物给药途径给药途径 药药 名名 适适 应应 症症 有有 效效 率率 静静 脉脉5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-Fu)结直肠癌 约20%亚叶酸钙亚叶酸钙(CF/LV)结直肠癌 23%草铂酸草铂酸(L-OHP)转移性结直肠癌 约10%开普拓开普拓(CPT-11)进展期结直肠癌 39%拓优得拓优得(ID1694)晚期结直肠癌 46%口口 服服 优福定优福定（UFT)晚期结直肠癌 20-40%分子靶向分子靶向 Aastin 晚期结直肠癌 45%C225 晚期结直肠癌 9-14.5%v TOM/L-OHPTOM/L-OHP是治疗进展期结肠直肠癌的有效方案是治疗进展期结肠直肠癌的有效方案 可代替可代替De De GramontGramont方案方案(CF/5-Fu)CF/5-Fu)v CF/5-FuCF/5-Fu方案已成为结肠直肠癌辅助化疗的标准方案已成为结肠直肠癌辅助化疗的标准 方案方案但有争议但有争议结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的化学疗法v 争论焦点争论焦点1 1：CFCF 用大剂量（用大剂量（200200mg/mmg/m2 2)还是还是 小剂量（小剂量（2020mg/mmg/m2 2)？v 争论焦点争论焦点2 2：DukesBDukesB期结肠直肠癌是否接受期结肠直肠癌是否接受 辅助化疗？辅助化疗？结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展目前大多数学者认为目前大多数学者认为DukesA-B1DukesA-B1期结肠直肠癌患者无需辅助化疗，期结肠直肠癌患者无需辅助化疗，但应密切随访，但应密切随访，DukesB2-CDukesB2-C术后应接受辅助化疗。术后应接受辅助化疗。v 以以CF/5-FuCF/5-Fu为基础联合应用为基础联合应用L-OHPL-OHP或或CPT-11CPT-11v CF/5-Fu+L-OHPCF/5-Fu+L-OHP方案有效率为方案有效率为51.4%51.4%结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗 不断开发新的、有效的抗癌药物，化疗前不断开发新的、有效的抗癌药物，化疗前测定不同个体对化疗药物的敏感性及毒性的个测定不同个体对化疗药物的敏感性及毒性的个体化用药将成为结肠直肠癌研究的方向。体化用药将成为结肠直肠癌研究的方向。今后研今后研究的究的 方方 向向v 提高手术切除率提高手术切除率v 提高保肛率提高保肛率v 降低局部复发率降低局部复发率v 提高长期生存率提高长期生存率v 缓解症状缓解症状结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠癌放射治疗的目的放疗方式-多辅助综合治疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展直肠癌的常用辅助放疗方案 方方 案案 适应症适应症 目目 的的 可完全可完全切除的切除的直肠癌直肠癌术后辅助治疗术后辅助治疗 T3-4或N1-2 推迟复发转移术前新辅助治疗术前新辅助治疗 保肛 单纯腔内放疗单纯腔内放疗 局限性早期癌 局部控制局部切除联合放疗局部切除联合放疗 T1-3 争取保肛 不可完全不可完全 术前综合治疗术前综合治疗 T4 提高手术切除率切除或复切除或复 发的癌发的癌 术中放疗术中放疗 提高局部控制率单纯放疗单纯放疗 不能手术的患者 缓解症状 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的生物治疗在本质上区别于传统的三大疗法。它是一种理性的着眼于调动宿主自身抗癌能力的，通过增强机体固有抗肿瘤机制达到抑制、杀灭肿瘤细胞及根治肿瘤为目的的疗法。结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展q 抑癌基因治疗：体外导入抑癌基因替代瘤细胞内 异常的抑癌基因 如p53 RBq 细胞因子基因疗法：IL-2 IFNq 自杀基因疗法：（VDEPT）增强抗肿瘤药物的活性q 反义基因疗法：基因水基因水平的治平的治疗疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展q IL-2等外源性细胞因子具有增强机体抗肿瘤免疫 的作用q IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗肿瘤双重 作用的生物反应调节剂q CPT-11加5-Fu和CF是当前治疗晚期结直肠癌的较好 的化疗方案分子水分子水平的治平的治疗疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 单克隆抗体的治疗单克隆抗体的治疗 单克隆抗体携带细胞毒性药物或 放射性同位素“精确制导”肿瘤细胞 用m17-1A治疗能延长结肠腺癌病人 的生存期和缓解期蛋白水蛋白水平的治平的治疗疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 过继细胞免疫疗法过继细胞免疫疗法1)淋巴因子激活的杀伤细胞LAK2)肿瘤浸润淋巴细胞TiLc导入细胞 因子基因的过继免疫疗法细胞水细胞水平的治平的治疗疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 激发机体的主动性免疫激发机体的主动性免疫 核酸疫苗免疫技术 第三代疫苗疫苗水疫苗水平的治平的治疗疗结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展麻疹病毒麻疹病毒痘病毒痘病毒风疹病毒风疹病毒疱疹病毒疱疹病毒病毒治病毒治疗疗已被证明对肿瘤有抑制作用已被证明对肿瘤有抑制作用结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展激素治激素治疗疗生长抑素及其类似物间接抗肿瘤机 理抑制促肿瘤生长的因子或激素的合成与分泌，进而减少肿瘤细胞DNA的合成通过旁分泌作用抑制G阻止胃泌素mRNA转录影响胃泌素合成与分泌通过抑制肿瘤血管生成而抑制肿瘤的生长结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 白花蛇舌草白花蛇舌草 莪术莪术 石见穿石见穿 苦参苦参 麝香麝香 藤梨根藤梨根 水蛭水蛭 斑蝥斑蝥 壁虎壁虎 仙鹤草仙鹤草 全蝎全蝎常用的常用的中草药中草药结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 华蟾素注射液华蟾素注射液 艾迪注射液艾迪注射液 康莱特注射液康莱特注射液 康赛迪胶囊康赛迪胶囊 金龙胶囊金龙胶囊 平消胶囊平消胶囊墓头回总苷片墓头回总苷片常用的常用的中成药中成药结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 临床上很少临床上很少单纯用中药单纯用中药治疗结直肠癌治疗结直肠癌 多辩证分型配合手术、放疗、化疗等多辩证分型配合手术、放疗、化疗等时时 机机方方 法法结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展