病毒性肝炎ppt

1病毒性肝炎授课人：茹清静2总 论 肝炎的类型 肝炎的临床表现 病毒性肝炎的实验室检查 肝炎的治疗 病毒性肝炎的预防3 肝炎的类型：病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害肝炎的类型（1）4一、病毒性肝炎：甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎肝炎的类型（2）5二、酒精性肝炎：长期或大量饮酒：直接致肝细胞损伤 酒精性脂肪肝 营养不良肝细胞脂肪变性 后果：肝炎肝硬化肝癌？肝炎的类型（3）6三、药物性肝炎：机制：1.剂量依赖性的肝毒性作用；2.过敏反应。常见致肝损伤的药物：免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506 抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 抗甲亢药：丙基硫尿嘧啶 抗菌药物：四环素 镇静、安眠、麻醉药 解热镇痛药：氨基比林肝炎的类型（4）7四、自身免疫性肝炎：1.各种自身免疫性疾病的器官损害；2.病毒性肝炎（肝细胞膜 结构的改变）；3.药物作用；4.其它：尚未定论的可能与 自身免疫有关的疾病。肝炎的类型（5）8五、化学性、中毒性肝炎：机制：化学、毒性物质的直 接肝细胞损伤 误吸、误食，或皮肤接触 有毒物质；细菌毒素。农药中毒：操作不慎、蓄意投毒、自杀肝炎的类型（6）9六、其他原因所致肝损伤：非亲肝病毒感染 缺血、缺氧：休克、淤血（心衰）继发于全身疾病的多脏器功能损害 胆道疾病：结石，胆道感染 营养、代谢障碍：糖尿病、甲亢 先天性胆红素代谢障碍 肝内占位性病变：肿瘤、囊肿 肝脓肿 肝脏寄生虫病肝炎的类型（7）10症状（急性肝炎）：1.胃肠道症状：厌食、厌油、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻；2.黄疸；3.右上腹不适、疼痛（隐痛、胀痛）；4.全身症状：发热、乏力、疲倦、全 身不爽；5.其它：关节痛、皮疹、心律失常、出血。肝炎的临床表现：症状（1）11肝炎的临床表现：症状（2）症状（慢性肝炎）：1.急性发作时与急性肝炎相同；2.可无症状或症状轻微；3.重度慢性肝炎：持续时间长，症 状重，及有肝功能失代偿的表现；4.肝炎肝硬化：代偿期可无明显症 状，失代偿期表现为肝功能失代 偿和门脉高压的症状。12肝炎的临床表现：体征（1）体征：1.黄疸；2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地软，有触痛，肝区有叩痛；3.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤 斑。13肝炎的临床表现：体征（2）体征：慢性肝病的各种体征：1.肝病面容、肝掌、血管蛛；2.浮肿、腹水；3.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小；4.脾脏肿大；5.腹壁静脉曲张；等。14病毒性肝炎的实验室检查（1）一、肝功能试验（一）酶学检查 1.丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）：.分布与意义：肝肾心肌肉；.敏感性（1%）；.急、慢性的上升程度；.疗效观察指标。15病毒性肝炎的实验室检查（2）一、肝功能试验（一）酶学检查 2.门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）.分布：心肝肌肉肾 .意义：酒精性肝病时AST ALT16病毒性肝炎的实验室检查（3）一、肝功能试验（一）酶学检查 3.其它酶：.反映肝细胞损伤：乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、谷胱甘肽S转移 酶（GST）。.反映胆汁淤积：碱性磷酸酶（ALP、AKP）、-谷氨酰转肽酶（-GT、）。.反映肝脏纤维化：型和型胶原、层 粘蛋白（LN）、透明质酸（HA）17病毒性肝炎的实验室检查（4）一、肝功能试验（二）胆红素测定 1.胆红素类型：直接胆红素、间接胆红素 2.正常值：小于17mmol/L 3.总胆红素升高、直接胆红素升高、间接胆 红素升高的意义；4.胆酶分离的问题（重型肝炎）18病毒性肝炎的实验室检查（5）一、肝功能试验（三）蛋白质 白蛋白：合成代谢功能的指标 球蛋白：病毒持续复制的指标 （所谓慢性指标）白球比值：正确认识倒置的问题19病毒性肝炎的实验室检查（6）一、肝功能试验（四）凝血酶原时间（PT）表示方法：1.PT延长的秒数：正常值12-16秒，比正常 对照小于3秒为异常；2.正常化比值：病人/对照：大于1.2；3.凝血酶原活动度：正常值80-100%凝血酶原活动度=K/（pt-a）K=303，a=8.7 意义：反映严重肝损伤（重型肝炎）20病毒性肝炎的实验室检查（7）一、肝功能试验（五）甲胎蛋白 正常值：小于20g/L 意义 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高预后好 警惕癌变（大于500 g/L）21病毒性肝炎的实验室检查（8）二、肝炎病毒（指标）检测（一）病毒分离与培养 粪便或胆汁中分离与培养 甲型肝炎和戊型肝炎病毒22病毒性肝炎的实验室检查（9）二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒标志物 病毒抗原 抗病毒成分的抗体23病毒性肝炎的实验室检查（10）二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒基因检测 意义：定性和定量 方法：杂交法 PCR法24病毒性肝炎的实验室检查（11）三、免疫功能检查 T细胞亚群 细胞因子：干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素 等25病毒性肝炎的实验室检查（12）四、病理检查（肝组织穿刺活检）方法：1秒钟肝穿刺：简单、安全 意义 常规病理：确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维 化及程度，不能确定 病因 免疫组化：可确定病因26病毒性肝炎的实验室检查（13）五、影像学检查 B型超声波 CT、MRI27病毒性肝炎的治疗：急性（1）急性肝炎的治疗一、一般治疗（一）休息 卧位时的肝脏血流量比立位增加20%！休息是加快肝脏修复的重要方面，要增加卧床休息和睡眠的时间 恢复期可适当活动28病毒性肝炎的治疗：急性（2）急性肝炎的治疗一、一般治疗（二）饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！29病毒性肝炎的治疗：急性（3）急性肝炎的治疗二、对症和支持治疗 1.发热、消化道症状严重，不能进食者 应补充足够的热量和每天所消耗的其 营养物质，保证正氮平衡；2.助消化和增加胃肠运动功能药物；3.其他对症治疗措施；4.尽量避免使用对肝脏有害的药物。30病毒性肝炎的治疗：急性（4）急性肝炎的治疗三、改善肝功能 1.稳定肝细胞膜；甘草甜素、疗尔健 2.降酶：联苯双酯，垂盆草 3.促进肝细胞再生；促肝细胞生长因子 4.解毒药物31病毒性肝炎的治疗：急性（5）急性肝炎的治疗四、退黄疸药物 1.一般退黄疸治疗：中药、腺苷蛋氨酸 2.淤胆型肝炎的退黄治疗：苯巴比妥 肾上腺糖皮质激素32病毒性肝炎的治疗：急性（6）急性肝炎的治疗五、抗病毒治疗 急性肝炎无抗病毒治疗的必要33病毒性肝炎的治疗：慢性（6）慢性肝炎的治疗一、一般、对症、支持、保肝、退黄 治疗 1.慢性肝炎急性发作及慢性肝炎重型 的治疗同急性肝炎；2.慢性肝炎轻型可以做轻工作，不必 绝对卧床，要适当卧床休息时间，适当体能锻炼，防止超重、脂肪肝。34病毒性肝炎的治疗：慢性（6）慢性肝炎的治疗二、抗病毒治疗 在乙型肝炎部分介绍35病毒性肝炎的治疗：慢性（6）慢性肝炎的治疗三、抗纤维化治疗36 肝移植的有关问题适应证时机移植前的准备：抗病毒移植后治疗：抗排异、抗病毒肝炎的治疗（肝移植）37病毒性肝炎的预防 病毒性肝炎的预防 一、传染源的管理 二、切断传播途径 三、保护易感人群38重型肝炎 分类：急性 亚急性 慢性（1）重型肝炎：分类39 急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天 内出现重型肝炎的临床表现。表现：1.严重的消化道症状、极度乏力；2.迅速出现度以上肝性脑病症状（除外 其它原因）；3.肝浊音区进行性缩小；4.肝功能异常、凝血酶原活动度低于40%；5.黄疸迅速加深，血清胆红素大于 170mol/L。（2）重型肝炎：急性40 亚急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上，8周 以内出现重型肝炎的临床表现。表现：1.迅速出现度以上肝性脑病症状；2.黄疸迅速加深，数日内血清胆红素大于 170mol/L。肝功能严重损害，凝血酶原 活动度低于40%；3.严重的消化道症状，重度腹胀、腹水，高 度乏力。有明显的出血现象。（3）重型肝炎：亚急性41 慢性重型肝炎定义：在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础 上发生的重型肝炎。表现：同亚急性重型肝炎。（4）重型肝炎：慢性42 重型肝炎的诊断1.有明确的肝损伤病史，如，病毒性肝炎、大量饮酒、使用有关药物，等等；2.可有明确的诱发因素：尤其是病毒性肝 炎患者不适当用药（包括抗病毒治疗药 物，如干扰素等）、饮酒、过劳、严重 精神创伤、并发其他病症如严重感染等；3.临床上符合各型重型肝炎的标准。（5）重型肝炎：诊断43 重型肝炎的治疗一、一般治疗 1.绝对卧床休息，一级护理；2.补充足够的热量、维生素，能进食者 视病情决定饮食结构；3.停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的 药物，包括治疗其他疾病的药物；4.保持大便通畅，保证每日1次以上大便；5.给病人以有效的精神安慰。（6）重型肝炎：治疗44 重型肝炎的治疗二、保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生 1.“保肝”、解毒药物；2.肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；3.新鲜血浆输注 4.前列腺素E1（PGE1）；5.胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法；6.肾上腺糖皮质激素（慎用）。（7）重型肝炎：治疗45 重型肝炎的治疗三、退黄治疗 1.改善肝功能为首要；2.改善肝脏微循环；3.“退黄”药物：中药、胆维他、熊去氧胆酸，等（8）重型肝炎：治疗46 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（一）肝性脑病的防治 1.限制蛋白质摄入；2.酸化肠腔：乳果糖的使用，灌肠疗法；3.减少毒性物质吸收；4.支链氨基酸；5.降血氨药物；6.其它（9）重型肝炎：治疗47 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（二）脑水肿的治疗 1.密切观察病情，及时发现；2.脱水疗法；3.纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；4.纠正低蛋白血症。（10）重型肝炎：治疗48 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（三）大出血的防治 1.预防胃肠道大出血：制酸药的预防和治疗作用 2.补充凝血物质：凝血酶原复合物 新鲜血浆或新鲜全血 注射维生素K 3.预防和治疗DIC（11）重型肝炎：治疗49 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（三）继发感染的防治 1.加强护理，防止各种院内感染；2.感染一旦出现，立即使用有效 抗感染药物（12）重型肝炎：治疗50 重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（四）肾功能不全的防治 1.防止和消除诱因 出血、过度利尿、大量放腹水、严重感染、休克、DIC、肾毒 性药物等 2.试用：山莨菪碱、前列腺素E1；3.扩容；4.透析或血滤。（13）重型肝炎：治疗51 重型肝炎的治疗成功的关键：早期诊断，早期治疗（14）重型肝炎：治疗52甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎53甲型病毒性肝炎（病原学）病原学病原体：甲型肝炎病毒（HAV）结构特征：RNA病毒，微小RNA病毒属稳定性：对有机溶剂有抵抗力：耐酸、耐碱，在外界的生存力很强：在塑料表面 25 30天仍有0.4%存活。易感动物及培养：狨猴和黑猩猩；可在多种 细胞中生长繁殖。54甲型病毒性肝炎（流行病学）流行病学传染源：急性期患者和亚临床感染者传播途径：粪-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：发展中国家多发，春季高峰55甲型病毒性肝炎（临床表现）临床表现潜伏期：15-45天急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、恢复期，病程1-4月急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周，黄疸较重，而症状较轻。急性重型肝炎：56甲型病毒性肝炎（诊断）诊 断1.急性起病，早期可有“上感”或 “胃肠炎”样症状；2.胃肠道症状等；3.肝功能异常3.抗HAV IgM 抗体和IgG抗体57甲型病毒性肝炎（鉴别诊断）鉴别诊断1.早期与“上感”和“胃肠炎”鉴别；2.与其他原因所致的肝损害鉴别；3.急性淤胆型肝炎：与其他肝内外梗 阻性黄疸鉴别鉴别方法：病史、实验室检查、影像58甲型病毒性肝炎（预后）预后 良好 无慢性化 可持终身免疫59甲型病毒性肝炎（预防）甲型肝炎的预防1.切断传播途径：注意个人卫生、不生食；粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。2.特异性预防：疫苗：减毒活疫苗，灭活疫苗，蛋白疫苗；3.被动免疫：丙种球蛋白60乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎61乙型病毒性肝炎（病原学）病原学归属：嗜肝DNA病毒科培养：未成功研究模型：1.基因转染细胞：G2.2.15细胞；2.转基因鼠；3.动物HBV：土拨鼠肝炎病毒（WHBV）、鸭肝 炎病毒（DHBV）62乙型病毒性肝炎（病原学）病原学（结构）电镜观：Dane颗粒（42nm）、小圆形颗粒 （22nm）、管状颗粒基因结构：环状、双股DNA，部分单链；3.2 Kb；基因组有4个读框，即4个基 因结构区：S、C、P、X；基因产物：外膜蛋白：HBsAg、前S1、前S2；核心抗原（HBcAg）；e抗原；DNA多聚酶；X蛋白。63乙型病毒性肝炎（病原学）病原学（分型）亚型决定蔟位于S编码区：122位氨基酸：赖氨酸：d 精氨酸：y 160位氨基酸：赖氨酸：w 精氨酸：r中国流行的HBV 亚型：长江以北：adr 长江以南：adr和adw混存64乙型病毒性肝炎（流行病学）流行病学1.传染源：乙型肝炎患者、各类乙型肝炎 病毒携带者。2.传播途径：血液：输血、血制品，其他院内感染，嗜毒；密切接触：乳汁、牙刷、餐具？性传播：精液、阴道分泌物；垂直传播：产后；遗传？65乙型病毒性肝炎（发病机制）发病机制肝损伤机制 1.细胞免疫介导的肝损伤；2.自身免疫引起的肝损伤；3.细胞因子引起的肝细胞损伤：TNF、IL-1；4.其它因素：微循环障碍66乙型病毒性肝炎（发病机制）发病机制不同临床表现的发病机制：1.急性肝炎：免疫功能正常 2.慢性肝炎：免疫耐受、免疫功能 低下、病毒变异 3.重型肝炎：超敏反应67乙型病毒性肝炎（病理解剖）病理解剖急性乙型肝炎：肝细胞变性坏死，小叶中央重型：急性，亚急性，慢性慢性乙型肝炎：轻度：肝细胞变性坏死；轻度碎屑坏死；小 叶结构完整。中度：汇管区炎症伴中度碎屑坏死；桥接坏 死；纤维间隔形成，小叶大部完整。重度：汇管区炎症伴重度碎屑坏死；桥接坏 死范围广；多数纤维间隔形成，小叶 结构紊乱，或形成早期肝硬化。肝硬化：分活动性、静止性，均有假小叶形成68乙型病毒性肝炎（临床表现）临床表现急性肝炎慢性肝炎重型肝炎慢性HBsAg携带者69乙型病毒性肝炎（诊断）诊断与鉴别诊断急性乙型肝炎 1.发病情况：注意与慢性肝炎急性发作和其 它急性肝损害鉴别。2.HBV标志物：1）抗HBc-IgM与抗HBc-IgG；2）急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴、抗-HBs转阳。3.恢复期HBV DNA 转阴。70乙型病毒性肝炎（诊断）诊断与鉴别诊断慢性乙型肝炎 1.病史和临床表现 2.HBV标志物：1）所谓“大三阳”和“小三阳”的问题 2）慢性HBsAg携带者的意义 3.HBV基因诊断的价值 4.病毒变异对诊断的影响 5.病理诊断的价值71乙型病毒性肝炎（治疗）治 疗 抗病毒治疗 干扰素的应用 核苷类似物；拉米夫丁 中药：苦参碱、猪苓多糖 联合用药 治疗性疫苗72乙型病毒性肝炎（预防）预 防 乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 新生儿和儿童接种 成人接种 意外受染者接种 预防医源性传播73丁型病毒性肝炎丁型肝炎74 了解几个问题1.病原体：丁型肝炎病毒（HDV），是单链 环状 RNA 病毒；2.HDV是一种缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA 病毒才能寄生；3.传播途径：输血、血制品；接触？4.可与HBV 同时感染或重叠感染；无乙肝者 不会患丁肝；4.乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.检测方法：HDV抗原和抗体；6.治疗同乙肝；7.尚无可用于预防的疫苗。丁型肝炎75丙型肝炎 丙型病毒性肝炎76丙型肝炎 病原学1.丙型肝炎病毒，是一种单股线性正链 RNA 病毒；2.极易变异；3.世界上有10个以上基因型，我国以 型为主；4.感染后体内病毒含量很低。77丙型肝炎 流行病学1.传染源：丙型病毒性肝炎病人；2.传播途径：血液及血制品（血透者高发）嗜毒：注射嗜毒3.易感性：普遍易感，已感染者可感染其他 亚型或变异株；4.流行情况：中国人感染率并不高。78丙型肝炎 临床特点1.80%以上为慢性，其中50%以上发展为硬 化，癌变率高于乙肝；2.肝细胞脂肪变性多于乙肝；3.表现酷似乙肝，但病情比乙肝轻；4.肝外表现（自身免疫）比乙肝多；5.感染后无保护性抗体；6.诊断方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCV RNA。79丙型肝炎 治 疗 基本同乙肝，但干扰素治疗效果似更差。80戊型病毒性肝炎戊型肝炎81 病原体是戊型肝炎病毒（RNA病毒，杯状病毒属）。其流行病学、发病经过、病理表现、临床表现、治疗方法等，基本同甲型肝炎，戊型肝炎82与甲型肝炎比较：1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染 率比甲型肝炎低；2.淤胆型肝炎更多见；3.病情恢复比甲型肝炎慢；4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死 率高；5.患病后无终身免疫作用 6.尚无预防性疫苗可供使用戊型肝炎