呼吸病培训班课件：肺脓肿

肺脓肿病例分析 张某，男，43岁 发热、咳嗽、胸痛8天 8天前（1月3日）出现发热（Tmax 38）、咳嗽（痰少）、左侧胸痛（深吸气加重）。7天前（1月4日）在当地医院行血常规示：WBC 14109/L，N%86%。胸部CT如图一。给予头孢孟多2.0 静脉点滴 一日两次，效果不佳，Tmax 40.4，伴头痛剧烈。4天前（1月7日）在当地医院复查血常规示：WBC 20.8109/L，N%93%。胸部CT示左上肺如图二。图一 2013.1.4图二 2013.1.7图二 2013.1.7请补充病史的问诊和查体要点肺脓肿分类 按照发病机理 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿 按照病程 急性肺脓肿 慢性肺脓肿 3月?6周？吸入性肺脓肿 发病机制 抵抗力下降：DM 口咽部慢性炎症 误吸：酗酒、麻醉等 感染部位 单发 经典部位：右下肺 致病菌 厌氧菌为主的混合感染 症状 10-14天后痰出热退吸入性肺脓肿发病机制牙/牙周感染副鼻窦炎吞咽障碍胃食管反流频繁呕吐气管插管意识障碍酗酒糖尿病皮质激素免疫抑制剂免疫力感染源易感性252例吸入性肺炎临床表现 35%的病人症状超过4周 89.4%的病人意识丧失与酗酒有关例数百分比(%)咳嗽252100咳痰252100发热252100健康不佳24697.6牙科疾病20882.5意识障碍19878.6啰音19376.6恶臭痰17067.5胸痛16165.0杵状指7630.2252例吸入性肺炎临床表现例数百分比(%)P单侧病变*24496.80.001双侧病变83.2上叶后段或下叶背段21585.30.001下叶基底段2911.5中叶或舌叶83.2直径小于4cm20815.9直径4-8cm19866.00.001直径大于8cm19318.3伴脓胸1709.5*左右两侧无明显差别吸入性肺脓肿好发部位上叶后段下叶背段下叶后基地段右上叶后段肺脓肿右下叶背段肺脓肿 左下叶肺脓肿右上叶尖段奴卡菌感染患者是典型的吸入性肺脓肿吗？典型之处：未控制的糖尿病 单一病灶、厚壁空洞周围炎性渗出（1月5日以后）咳痰后热退 不典型之处：没有龋齿等上呼吸道、口腔炎症 没有误吸、酗酒等 右上叶非典型部位请补充病史的问诊 症状：除发热、咳嗽、咳痰，有无咯血、胸痛？痰量、痰色、痰气味？什么时候咳痰增多，伴随体温下降没有？高危因素：龋齿、慢性鼻咽炎 酗酒、呕吐、服用安眠药 糖尿病、服用皮质激素、长期感冒 有无皮肤破损请补充病史的查体 贫血体征 肺的视、触、叩、听 杵状指血源性肺脓肿 发病机理 皮肤伤口 感染性心内膜炎 盆腔脏器感染 感染部位 多发、外周 全身症状重，肺部症状轻，体征少 致病菌 葡萄球菌亲历病例 年青男性，亚急性病程年青男性，亚急性病程 发热发热3月，伴间断胸痛，偶尔咳嗽、咳痰。月，伴间断胸痛，偶尔咳嗽、咳痰。无呼吸困难。无呼吸困难。有吸毒史有吸毒史 双肺未闻及干湿啰音双肺未闻及干湿啰音 胸片无明显异常。胸片无明显异常。多次血培养阳性：金黄色葡萄球菌多次血培养阳性：金黄色葡萄球菌继发性肺脓肿 肺部疾病继发感染 支气管扩张 支气管囊肿 癌性空洞 肺结核空洞 异物 邻近化脓性病灶累及 肝脓肿 膈下脓肿慢性肺脓肿 慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态 胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。慢性肺脓肿 多为不规则形 边缘不模糊肺脓肿的鉴别诊断 肺炎 肺结核空洞 肺癌空洞 肺囊肿 其他空洞病变吸入性肺脓肿早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段肺脓肿形成后肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液中出现圆形透亮区及液平面平面消散期消散期 脓肿周围炎症渐吸脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索最后残留少许纤维条索阴影阴影细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。血源性葡萄球菌肺炎 吸入性肺脓肿 部位 痰量 痰气味 抗生素治疗效果 伴随症状早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段 上肺为主 中毒症状不重 薄壁空洞 空洞边缘、卫星灶 液平少 病史长（2w）肺结核肺癌空洞 厚壁、偏心、洞壁不规则、液平少 肺癌的其他表现：LN 感染症状不重肺囊肿 薄壁 周围无感染灶 先天性肺囊肿往往聚集，肺容积减少食管裂孔疝食管裂孔疝wegener肉芽肿性空洞37岁女性，岁女性，WG消散时显示薄壁空消散时显示薄壁空洞和小间隔（箭头处）洞和小间隔（箭头处）Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.49岁男性，活动性岁男性，活动性WG.上上,上肺边缘的结节下下,3月后结节空洞化淋巴瘤样肉芽肿肺脓肿的现代治疗一、抗生素治疗二、痰液引流 1.体位引流 2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗引流抗感染肺脓肿死亡率抗生素时代8.7%开放引流术20-35%75%与此同时，口腔卫生降低了肺脓肿的患病率。抗菌治疗 全身抗生素治疗 经验用药首选PG，或根据药敏结果 联合治疗：肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染 即使培养无厌氧菌，也应针对厌氧菌治疗；疗程：8-12周 停药标准 临床症状完全消失 X线显示脓腔及炎性病变完全消散 局部抗生素治疗常见抗厌氧菌的抗生素 青霉素：哌拉西林舒巴坦：3.375 ivgtt q6h 头霉素：2g ivgtt q12h 头孢哌酮舒巴坦：3g ivgtt q8h 碳青霉烯：亚胺培南 1g ivgtt q8h 克林霉素：600mg ivgtt q6h 莫西沙星：400mg ivgtt qd 甲硝唑/替硝唑抗金葡菌的抗生素 青霉素 苯唑青霉素 一代头孢 糖肽类：万古霉素 15mg/kg iv q12h 利奈唑胺 600mg iv q12h 替考拉宁 氨基糖甙类 某患者3周前突然发冷，发热T39，按肺炎治疗未愈，l周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱类杆菌。胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是 A.甲硝唑 B.氯林可霉素 C.青霉素 D.洁霉素 E.替硝唑脓液引流 体位引流 重要！重要！重要！每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流 并发脓胸及早胸腔闭式引流疗效不佳原因 脓腔过大 免疫力低下 支气管堵塞引流不畅 合并脓胸 抗菌药物选用不当等因素；支气管镜治疗 病原学 支气管镜下吸痰 支气管镜下局部抗生素病灶肺脓肿引流术 适应症 慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔6cm不易闭合者 10-20%抗生素治疗失败患者需该治疗 并发症：支气管胸膜瘘、支气管肺瘘、出血 并发症16%，死亡率4%平均引流时间：10-16天Seldinger技术肺部分切除术 急性：大咯血内科治疗无效或危及生命安全者 持续发热 支气管胸膜瘘 脓肿破裂形成脓胸 慢性：肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小 脓腔6cm不易闭合者 使用抗生素后仍然有白细胞增高 疑为支气管肺癌。纤维溶解剂 尿激酶 链激酶 不推荐：支气管胸膜瘘、支气管肺瘘谢谢！