技能考试病例分析例题

1. 病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可 吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。查体：。C P 82次/分 R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘 质硬。边缘不规则，触痛（ + ）,上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈 鼓音，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA ml。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出 各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。2. 病例分析病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽 或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多 次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无 慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。查体：T39C,P104次丨分，R19次）分，BP130MMHB .急性病容，侧卧卷曲位，皮肤 干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌 紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动 性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。实验室检查：血 HB120g）L, wbc22*109）l, N86%, L14%, PLT110 *109）L 尿蛋白（+-） RBC2-3）高倍，尿淀粉酶32U （WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张, 血清L.时间15分钟 总分22分3. 病例分析病史摘要：女性， 38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规 律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T39C, P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干 湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一 *3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。实验室检查：血常规：Hb90g/L，* 1012/L，* 109/L，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿 常规（-）。时间：15分钟、初步诊断：4 分？ 结肠癌（4 分）？二、诊断依据：4 分？1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降（2 分）2、右侧腹部扪及纵行肿块（1 分）3、大便隐血阳性（1 分）？三、鉴别诊断：3 分？1、炎症性肠病（1 分）2、阑尾周围脓肿（1 分）3、肠结核（1 分）四、进一步检查：6 分？1、结肠镜及活组织病理检查（2 分）2、腹部B超或CT分）3、血清癌胚抗原（CEA）, PPD试验分） 4、胸部 X 线片（1分）五、治疗原则5分？ 1、结肠癌根治性手术（1分）2、化疗（2分）3其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗（1分）4、必要时输血（1分）病例摘要女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4 年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36C, P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心 肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活 动,轻压痛，子宫左后方可及8cmX6cmX6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不 饱满。化验：尿妊娩（土），Hb 90g/L, WBC X109/L, Pit 145X 109/L。B超：可见宫内避孕环， 子宫左后X囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断？1. 异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克？（二）诊断依据？1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史？3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区？二、鉴别诊断（5 分）1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔？3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢？三、进一步检查（4 分）1.后穹窿穿刺 2.尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助？四、治疗原则（3 分）1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除？备注：手术所见：腹腔内积血700土ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1 土cm，壶 腹部膨胀充血，可见1 cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有 绒毛样组织，约3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml, 术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。病例摘要男性， 55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去 医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积 水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张, 输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2年来有时双足趾红肿痛，疑有 “痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压 痛。化验：血常规正常，尿，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L, 尿素L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量 1260mg（正常750）B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影右输尿管上段扩张, 内径。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入 造影剂在受阻水平有一X大小充盈缺损，上段输尿管显着扩张。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛3. B超及I VP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿。二、鉴别诊断（5 分）1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染三、进一步检查（4 分）检查 2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分）1. 碎石治疗或输尿管切开取石2. 术后积极采取预防结石复发的措施病例摘要男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末 为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细 胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半 小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无 药物过敏史。吸烟15年， 1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛， 左阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗 硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（+），红细胞满视野，白细胞20-30 个/高倍，血沉 15mm/h， 肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小 于50ml。腹平片（-）,静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全 长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩（二）诊断依据？1. 男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2. 尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（+），一般抗感染药物无效3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4胸片：右上肺有陈旧性结核病灶超、IVP提示左肾结核二、鉴别诊断（5分）三、进一步检查（4 分）？晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则（3 分）1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗3. 左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除病例摘要？男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次 数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适 伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒，家人急送我 院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在 农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病 史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37C,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未 闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋 下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/ 分分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断？1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水？（二）诊断依据？1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、 柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）？二、鉴别诊断（5 分）1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血？三、进一步检查（4 分）1肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规？2影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3内镜检查？四、治疗原则（3 分）1禁食、输血、输液2三腔二囊管压迫？3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术？病例摘要女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适， 呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及 腹泻数次，为稀便，无脓血，体温。C,来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予 颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热。C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻， 夜里再来就诊，查血象WBC21X109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过查体：C,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹, 浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小 正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包 块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为着，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hbl62g/L,WBCX109/L，中性分叶86%,杆状8%，尿常规(-)，大便常规:稀水样便， WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼 痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地 医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：。C, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤 无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊 音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音， 尿道口有血迹。化验：WBC X109/L, HGB 98g/L,尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。B超：右 肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断？1. 肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡？（二）诊断依据？1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快？3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清？二、鉴别诊断（5分）？1肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除2. 肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体？三、进一步检查（4分）？1大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况?：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围？ 四、治疗原则（3分） ?1绝对卧床，观察生命体征（BP, P、R, T等）。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理？3注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白 和红细胞容积病例摘要女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼 痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：。C,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸 减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显 肝浊音界存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb120g/L,WBC11X109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔 穿刺有少量淡黄色液体。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）（二）（二）诊断依据？1腹中部直接受力外伤史2腹痛，腹胀逐渐加重？二、鉴别诊断（5 分）1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤？三、进一步检查（4 分）1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查？四、治疗原则（3 分）1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术病例摘要男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射， 并觉腹痛范围增大，以右侧为着。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38C, P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-）, 腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最 着，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。化验：Hb92g/L,WBC12X109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断闭合性腹部损伤：肝破裂（二）诊断依据？1. 右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射？3. 有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低？二、鉴别诊断（5分）1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折？三、进一步检查（4分） 超探测肝膈面及小肠间隙？2. 腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片？四、治疗原则（3分）1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 病例摘要男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时 患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：。C,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反 跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90X109/L。分析 一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断？1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折？（二）诊断依据？1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折？3. 腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征？二、鉴别诊断（5 分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸？三、进一步检查（4 分）1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体？3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺？四、治疗原则（3 分）1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血2.开腹探查：脾切除？条件许可时缝合裂口或脾部分切除术？病例摘要女性， 39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 月余？患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥 热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前 下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2次，小便无改变，近 2 月来月经 较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：。C,P92次/分,R20次/分，Bpl30/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出， 眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅 表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）（二）诊断依据1. 有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大二、鉴别诊断（5分）1. 单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤三、进一步检查（）碘摄取率1.颈部 B 超，同位素扫描 、T4、TSH 测定四、治疗原则（3分）1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术病例摘要男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛 迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小 时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石 从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温C,BP110/80mmHg, P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩 膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满 意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查：L, X109/L, AST 211U/L,BUN L, TBIL 30 口 mol/L, DBIL 12 口 mol/L,血钙 L。 卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7 X3X2cm大小，壁厚，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径，胰腺形态失常，明 显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症（二）诊断依据1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2. 全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 升高，血钙下降4影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断（5 分）1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查（4 分）1血尿淀粉酶2腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3腹部CT四、治疗原则（3 分）1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3. 密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L 病例摘要男性， 25岁，腹痛2天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐， 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。 三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg,脉搏132次/分，体温。C,皮肤无黄染，干 燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未 触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞X109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。病例摘要男性， 69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术， 3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。 3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁， 偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后 缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39C，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39C, P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋 缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪 及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素L,余肝功能、电解质均在正常 范围，Hb 150g/L, WBC X109/L, PLT246X109/L。女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见 好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便 正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：。C, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg, 般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触 及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L，WBC 109/L， N 53%,L47%， plt 210109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖L，尿蛋白（一）（一）诊断1.肺结核（浸润型慢性纤维空洞型）2. 糖尿病2型男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦 有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好，二便正常,睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。1冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能I级2. 高血压3级，很高危女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或 活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次 使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记 载。查体：T39C, P104次/分，R19次/分，Bpl30/80mmHg,急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥, 无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张， 压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可 疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血 Hbl20g/L，WBC22X109/L, N86%, L14%，p lt 110X109/L .尿蛋白（土），RBC2-3/ 高倍，尿淀粉酶32U （Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 L. 一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断急性重症胰腺炎女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗 后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前 曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见 手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未 扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。医学教育网搜集整理本院B超：肝内胆管扩张，直径，肝总管直径，胆总管内未见结石。实验室检查：X109/L, HGB134g/L，中性粒细胞 78%，尿胆红素 6mg/252IU/L,TBIL233 口 mol/L,BDIL 口 mol/L.一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤男性，60 岁，劳累后胸骨后疼痛 3 年，加重伴大汗 2 小时。患者 4 年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能 缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包查体：。C, P101次/分，R20次/分，BPl00 / 60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张, 心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗 音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T 波倒置和室性早搏。1.冠心病急性前壁心肌梗死。分）2.室性期前收缩。（1 分）3.心功能1 级。分）