心电图危急值(课堂PPT)

1心电图危急值的识别与诊心电图危急值的识别与诊断断北京市海淀医院干部科 吴昱 2定义心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症3常见心电图室危急值诊断41 急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死临床主要表现为胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心电图特征 5心肌梗死定位以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位 （1）下壁心梗在、AVF （2）高侧壁心梗在、AVL （3）前间壁心梗V1-V3 （4）前壁心梗V2-V4偶见于V5 （5）广泛前壁心梗I、AVL、V1-V5（V6）（6）后壁心梗，V7-V9 （7）右室：V3R、V4R、V5R6冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右房支右房支右缘支右缘支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支7心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction1.1.在在R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V1 1、V V2 2、V V3 3），呈），呈QSQS波；波；2.2.在原来呈负向波在原来呈负向波Q Q的导联，的导联，Q Q波增宽（波增宽（0.04sec0.04sec）;3.R3.R波减小波减小(Q/R (Q/R 1 1/4 4)。8心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血9心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionin process of myocardial infarction R波ST段阵旧期阵旧期(数年数年)Q波T波早期早期(数分至数小时数分至数小时10Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型A.梗死前梗死前 B.梗死发生梗死发生 （min-h）QSQS型型C.C.梗死发生梗死发生 D.D.梗死发梗死发生生（h-1dayh-1day）（1week1week）11急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionV V1 1 V V2 2V V4 4 V V6 6 V V1 1V V6 6均可见病理性均可见病理性Q Q波，以及波，以及STST段和段和T T波的改变，提示波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。有广泛前壁心肌梗死。12急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 513急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 514急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 515急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 516非非Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程正常正常 心肌梗死心肌梗死V V4 4 V V4 4V V4 4STST段压低段压低ST segment depressionST segment depression出现深而对称的负向的出现深而对称的负向的T T波波appearance of deep appearance of deep symmetrical negative T symmetrical negative T waveswavesR R波降低（和波降低（和T T波倒置）波倒置）reduction of R wave reduction of R wave voltage(and T wave voltage(and T wave inversion)inversion)17对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死在QRS正向波的导联上ST段抬高0.1mvV1-V3导联上ST段下移0.1mV在QRS呈负向波的导联上，ST段下移0.5mv18图图1 1：V1-V5V1-V5及及I I、AVLAVL导联导联STST段上斜型、凹面向上抬高段上斜型、凹面向上抬高0.150.151.05mV1.05mV，对应面，对应面IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST段水平型压低段水平型压低0.1250.1250.3mV0.3mV，V1V1V4V4呈典型异常呈典型异常Q Q波波诊断：急性广泛前壁心肌梗死诊断：急性广泛前壁心肌梗死19图图2 2：IIII、IIIIII、AVFAVF、V5RV5R、V7V7V 9V 9导联导联STST段弓背型抬高段弓背型抬高0.30.31.0mV1.0mV，V1V1V5V5导联导联STST段上斜型压低段上斜型压低0.20.21.0mV1.0mV；PRPR间期间期0.24S0.24S诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，AVB AVB202 严重的快速性心律失常212.1 窄QRS波群心动过速2.1.1 阵发性室上性心动过速(PSVT)22图图3 3：发作性心悸：发作性心悸3 3年，再发年，再发1 1小时来诊小时来诊心电图表现：心电图表现：P P波不清、心律规整、心室率波不清、心律规整、心室率170170次次/分、分、QRSQRS波波0.100.10秒秒诊断：诊断：PSVTPSVT232.1 窄QRS波群心动过速2.1.2 快速型心房颤动24图图4 4：无：无P P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230230次次/min/min诊断：快速型心房颤动诊断：快速型心房颤动252.2 宽QRS波群心动过速262.2 宽QRS波群心动过速2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)27图图5:QRS5:QRS时限时限0.12S0.12S、V1V1V6V6显为型、显为型、R R心室率为心室率为150150次次minmin、有继发性、有继发性ST ST 压低、压低、T T波倒置波倒置诊断：室性心动过速诊断：室性心动过速282.2 宽QRS波群心动过速2.2.2 多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)29图图6 6：心室率：心室率200200次次/分、分、QRSQRS宽大畸形、主波正负双向、宽大畸形、主波正负双向、QRSQRS波群围绕基线不断扭波群围绕基线不断扭转、转、QTs400msQTs400ms诊断：多形性室速诊断：多形性室速30图图7 7：T T波宽大、波宽大、QTs540msQTs540ms、频发室性早搏、室早、频发室性早搏、室早RonTRonT诱发多形室速诱发多形室速诊断：尖端扭转型室性心动过速诊断：尖端扭转型室性心动过速312.2 宽QRS波群心动过速2.2.3 预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）32图图8 8无无P P波、波、QRSQRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RRRR间期绝对不整，最短间期绝对不整，最短RRRR间期间期220ms220ms、心室率、心室率220220次次/分、分、R R波震幅不一波震幅不一诊断：预激综合征合并快速性房颤诊断：预激综合征合并快速性房颤332.2 宽QRS波群心动过速2.2.4 心室扑动(VF)34图图9：无：无QRS-T波群、有频率多在波群、有频率多在2020次次/分大振幅波动分大振幅波动诊断：心室扑动诊断：心室扑动352.2 宽QRS波群心动过速2.2.5心室颤动（Vf)36图图1010：无：无QRSQRST T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波波群、大小不等、有极不匀齐快频率波诊断：心室颤动诊断：心室颤动373 严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（5.0 s）或短时间内出现高频度的心室停搏临床表现可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死383 严重缓慢型心律失常心电图特征 393 严重缓慢型心律失常心电图特征 窦房阻滞度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数403 严重缓慢型心律失常心电图特征 窦性静止正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。41图图1111：3.93.9秒的长间期内无秒的长间期内无P-QRSP-QRS出现，有交界性逸搏。出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止诊断：窦性静止42图图1212：快速心房颤动终止后有：快速心房颤动终止后有6 6秒的长间期内无秒的长间期内无P-QRSP-QRS出现，有交界性逸搏出现，有交界性逸搏诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止433 严重缓慢型心律失常心电图特征 度房室传导阻滞度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。44图图1313：窦性：窦性P P波顺序发生，心房率波顺序发生，心房率9090次次/分；分；R-RR-R周期基本规则，心室率周期基本规则，心室率3535次次/分；分；P P与与R R完全无关系完全无关系诊断：诊断：度房室传导滞度房室传导滞454 与电解质异常相关的急症464.1 高钾血症 心电图特征474.1 高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度与心电图表现密切相关48图图14 14、V2V2、V3V3、V4TV4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状帐篷状”诊断：高钾血症诊断：高钾血症494.2 低钾血症 心电图特征50图图15 15、V3V3-V6 T-V6 T波低平、有明显波低平、有明显U U波、波、T-U-PT-U-P融合融合诊断：低钾血症诊断：低钾血症51图图1616：T T波低平、波低平、Q-TQ-T间期间期0.6S0.6S、有短暂性宽、有短暂性宽QRSQRS波心动过速、频率波心动过速、频率200200次次/分、分、振幅不一、振幅不一、QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速52小结临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、药物及与电解质相关等的急症医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治5354若有不当之处，请指正，谢谢！