空腔缺损知识

第二单元牙体缺损 一、病因及影响（一）牙体缺损的病因牙体缺损最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。1.龋病龋病是在细菌为主的多因素作用下，牙体硬组织中无机物脱矿和有机物分解，导致牙体硬组织发生慢性进行性破坏。缺损的大小、深浅及形状均可不同。轻的缺损可以表现为脱矿、变色和龋洞形成。随着病情的发展可引起牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖周炎和尖周脓肿等病症。龋坏严重者可导致牙冠大部分或全部丧失而仅存残冠或残根。2.牙外伤交通事故、意外碰击或咬硬食物等可造成牙折，前牙外伤发病率较高。由于外力大小和作用部位的不同，造成缺损的程度也不同。轻者仅伤及切角或牙尖，重者可出现冠折、根折或冠根折。牙外伤常常导致症状不明显的慢性牙髓病变，根尖周病变，以及根折或牙槽骨折断，临床检查时不可忽略。一般来说，临床上容易忽视的是隐裂牙，多见于后牙。其表面有不易发现的裂纹，早期可出现牙本质敏感症状，如遇到较大的（牙合）力或外力，则极易产生牙折。此外，对于大面积充填的无髓牙，正常的咬合力也可导致牙折。3.磨损牙在行使咀嚼功能时会产生生理性的磨耗。由于不良习惯和夜磨牙等原因可造成病理性磨损。磨损表现为牙冠（牙合）面降低，严重者可导致垂直距离变短，引起咀嚼功能障碍以及颞下颌关节功能紊乱病。4.楔状缺损多发生在牙唇面、颊面的牙颈部，尤其是尖牙和前磨牙。病因有机械摩擦、酸蚀和应力集中等。常伴有牙本质敏感和牙龈退缩等症状，重者也可出现牙髓暴露甚至引起牙折。5.酸蚀症牙受到酸雾和酸酐的作用而脱钙，造成牙体组织逐渐丧失。一般有内源性酸和外源性酸的损害。外源性多见于经常接触酸的工作人员，主要表现在前牙。对牙危害最大的酸类是盐酸和硝酸。盐酸作用于牙，早期可引起牙本质敏感，严重者唇面切缘处形成刀削状的光滑斜面，切端变薄，容易折裂。硝酸使牙面脱钙形成褐色斑，也可形成缺损。长期大量饮用橙汁、可乐等碳酸饮料也可出现酸蚀症的表现。内源性酸损害常见于上消化道疾病患者长期反酸等引起口腔牙齿的酸蚀，多见于舌侧尖、腭侧尖及舌面的缺损。6.发育畸形导致牙体缺损的发育畸形是指在牙发育和形成过程中出现的结构和形态异常。牙结构发育畸形包括釉质发育不全、牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。最常见者为釉质发育不全，轻者呈白垩色或褐色斑，重者有牙体缺损或牙钙化不良，影响牙的颜色、形态及机械性能。氟牙症是在牙发育期，饮水氟含量过高，可形成特殊的釉质钙化不全，表面出现斑釉，呈白垩状或黄褐色斑，严重者可造成牙体缺损或畸形。四环素牙的染色是牙在发育矿化期间，由于受到四环素族药物的影响所引起的牙变色和釉质发育不全，表现为牙颜色、光泽及透明度的改变，重者可发生坑凹状的缺损。造成牙损害的重要原因有：四环素与牙硬组织形成稳固的四环素复合物，从而抑制牙硬组织的再矿化；四环素抑制牙髓中造牙本质细胞的胶原合成。牙形态发育畸形包括过小牙、锥形牙等。 （二）牙体缺损的影响牙体缺损的范围和程度不同，可能产生以下不良影响：1.牙本质敏感牙体缺损初期，损伤比较浅，症状很轻甚至无任何症状，容易被忽略；如果发展到牙本质以内，可出现不同程度的牙本质敏感症状。2.牙髓症状牙体缺损累及深层牙本质甚至深达牙髓，可出现牙髓组织充血、炎性变甚至变性坏死，进而引起根尖周病变。3.牙周症状缺损累及邻面，会破坏正常的邻接关系，引起食物嵌塞，从而导致局部牙周组织炎症。此外，由于邻接关系的破坏，患牙和邻牙可发生倾斜移位，影响正常咬合关系，形成创伤（牙合），进一步加速牙周组织的损伤。缺损累及轴面，可破坏牙轴面外形，影响自洁，引起龈炎。4.咬合症状少量牙体缺损，可能对咀嚼功能的影响较小。严重的大范围的牙体缺损将直接影响咀嚼效率，由于多用健侧咀嚼将导致偏侧咀嚼的习惯，不仅丧失患侧的咀嚼功能，还可出现面部畸形，对正处于发育期的年轻患者，造成的影响就更为明显。严重者也会影响垂直距离甚至出现口颌系统的功能紊乱。5.其他不良影响牙体缺损可直接影响患者的功能、美观、发音和心理状态等。锐利边缘容易刮伤口腔黏膜和舌等软组织；全牙列严重磨损，可使垂直距离变短；残冠、残根常成为病灶影响全身健康。因此，牙体缺损应及时修复治疗以终止病变发展，恢复牙冠原有功能，防止并发症。二、治疗设计和方法选择（一）修复治疗的原则1.正确地恢复形态与功能应根据年龄、性别、职业、生活习惯、体质等不同情况正确恢复牙的形态。修复体的大小、形态、颜色、排列、关系等，也要适合个体的生理特点。（1）轴面形态：天然牙冠轴面有一定的凸度，对于维护牙周组织的健康有重要的生理意义。修复体外形的主要学说有：牙龈保护学说；肌作用学说；便于口腔清洁学说。人造冠颊、舌面的外形应有一定的凸度但不应过凸，便于洗刷，易于清除菌斑。邻面接触点应尽量接近切缘（牙合）面）和颊侧，接触点以下到颈缘平直或稍凹入状，这就可使楔状隙畅通而便于洗刷，得以控制邻面的菌斑。前牙和前磨牙唇（颊）面的形态还应兼顾美观。（2）邻接关系：牙冠的邻面，彼此以凸面相邻接而排列成牙弓。每相邻两牙邻接之处，在初期，接触处为点状，故称邻接点，随着咀嚼运动中牙的生理运动，使邻接点磨耗而由点扩大为面的接触，称为邻接面。正常的邻接面接触紧密，可防止食物嵌塞，同时使邻牙相互支持，维持牙位、牙弓形状的稳定和分散咀嚼压力。前牙接触区近切缘，切龈径大于唇舌径。后牙接触区颊舌径大于（牙合）龈径。前磨牙和第一磨牙近中接触区多在邻面颊1/3与中1/3交界处；第一、二磨牙间的接触区多在邻面中1/3处。在恢复邻接区时，应注意恢复其正常的位置和良好的邻接关系，接触过紧可导致牙周膜的损伤，过松则可致食物嵌塞。（3）外展隙和邻间隙：在邻接区四周，环绕着向四周展开的空隙，称为外展隙。在唇、颊侧者，称唇或颊外展隙，在舌侧者，称舌外展隙，在切缘或（牙合）面者，称切或（牙合）外展隙。外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时，一部分食物可由外展隙排溢。邻间隙位于邻接点的龈方，呈三角形，其底为牙槽骨，两边为邻牙的邻面，顶则为邻接点。正常时，邻间隙被龈乳头充满，对牙槽骨和邻牙起保护作用。邻间隙也随邻面的磨耗而。变小，龈乳头随年龄的增长而逐渐退缩。在修复时，应根据具体情况，尽可能恢复到原状。（4）咬合关系：咬合关系的修复，应在良好的咬合基础上进行，如发现有不协调的情况，在修复前应先作咬合调整。因此首先要清楚什么是符合人造冠修复的良好咬合。良好的咬合应是：1）具有稳定而协调的咬合关系。正中颌位与正中关系位是一致的或协调的，从正中关系位到正中颌位的过程中无障碍点。正中颌位时，上下颌尖窝相对，交叉关系正常，有广泛的接触而无早接触。上下颌牙列存在着合适的覆（牙合）与覆盖关系。2）非正中关系亦协调。上下颌牙列在非正中的咬合接触，如前伸、侧向咬合等，有较多的牙接触，不能有创伤性的个别（牙合）干扰。3）咬合力的方向应接近牙的长轴方向，与牙周支持能力相协调。4）咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。在以冠修复牙体缺损时，咬合功能的大小，应与该牙的牙周条件相适应。必要时，可以适当改变（牙合）面形态，充分建立正中（牙合），争取轴向（牙合）力：降低高尖陡坡，减小侧向（牙合）力；加深沟槽，以提高咀嚼效能。（5）美学要求：修复体的唇面或颊面的龈边缘是影响美观的重要因素，冠边缘的位置取决于笑线的高度，牙龈的厚度和患者的期望值。初诊时，应注意患者在谈话、微笑和大笑时的唇线的位置以及牙暴露的情况。2.牙体预备过程中注意保护软硬组织健康牙不具再生能力，釉质及牙本质一旦由于龋坏、外伤或磨耗等原因造成硬组织缺损，则需借助修复体来恢复和重建其丧失的功能和形态。牙体预备是修复牙体缺损的第一步，直接关系到制取印模、灌注模型、制作蜡型等后续步骤的质量与成败。为了获得修复体重建所需的位置空间，修复治疗前需要对牙体按一定的标准和要求预备，牙体预备的要求包括以下方面：（1）去除病变组织：牙体缺损是由各种病因所引起的。对龋病，需去除龋坏腐质，软化牙本质也要尽量除去，直到硬化牙本质层，以免患牙继发龋坏。如是外伤牙折，也需要做一定的处理和预备。（2）防止损伤邻牙：作邻面牙体预备时，若不注意容易损伤邻牙，受损的部位容易积聚菌斑，增加龋的易感性。即使对损伤面认真抛光也不能使其恢复原有的抗龋能力，这是因为釉质表面原有的高氟含量和完整连续的釉质结构无法恢复。牙体预备时为了保护邻牙，选用细锥形金刚车针分离切割牙的邻面容易控制，较为安全。（3）保护软组织：正确使用口镜或吸引器能有效地防止牙钻对颊部和舌的损伤。（4）保护牙髓；牙体预备过程中，应特别注意防止对牙髓的损伤。高温、化学刺激或微生物的侵犯都可引起牙髓不可逆性的炎性反应。1）防止温度过高。牙体制备时，金刚车针切割牙体会产热，产热的多少与车针的种类、形状、磨耗情况、旋转速度、术者施压的大小等因素有关。高速手机预备牙体时，必须喷水冷却，防止过热，仅用喷气冷却不足以消除高热对牙髓的危害。高速车针预备时对牙切割面轻轻地施力既能防止温度的升高，又能有效地磨除牙体组织。在对固位沟和针道的预备时，应降低手机转速，因为水的冷却作用很难达到沟和针道的深在部位。如果喷雾水妨碍视线影响对边缘处精修，可降低手机转速。2）避免化学性损害。有些修复材料（垫底材料、树脂、粘接剂等）在新鲜牙本质表面对牙髓的刺激性较大，对这种情况应采取护髓措施。3）防止细菌感染。去除感染牙本质时力求彻底，但也没有必要常规使用抗生素来预防牙髓炎，因为活髓的牙本质有一定的抗菌能力，且许多牙用材料，包括磷酸锌粘固剂本身具有抗菌作用。（5）适当磨除牙体组织。为了取得良好的就位道，使牙体缺损修复体能顺利就位，需要磨除轴面倒凹，将轴面的最大周径降到牙体缺损修复体所设计的边缘区。但在符合牙体预备生物力学及美学要求的前提下，尽可能保存牙体组织，以减少各种操作和材料对牙髓的危害。有资料表明，存留牙本质的厚度与牙髓反应成反比。所以牙体预备时应遵循以下原则，以避免过多地磨除牙体结构。1）能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复。2）各轴面的聚合度不宜过大。3）牙体（牙合）面组织应按牙体解剖外形均匀磨除。4）对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗。5）应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响。6）避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸。（6）预防和减少继发龋。由于粘固剂和粘接剂能被唾液所溶解，修复体与牙的边缘结合部位往往是继发龋的好发部位。因此，边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑。为了防龋，修复体应覆盖牙点、隙、沟、裂，并将修复体的边缘扩展至自洁区。（7）牙体预备尽量一次完成。在牙体预备时，不论采用何种措施，对牙髓组织或多或少将产生一些刺激，使它处于受激惹状态，所以一般情况下，牙在短期内做第二次牙体预备，会增加患者痛苦，损伤也较大，应予避免。（8）暂时冠保护。患牙在预备完成到戴用正式修复体前，应戴用暂时冠，保护牙髓，维持间隙。3.修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求（1）修复体龈边缘位置设置的三种观点：修复体龈边缘的位置与龈缘的关系，是一个长期争论的问题，有学者主张将修复体龈边缘止于龈沟内。其理由是可以防龋，增进美观，加强固位。并认为只要操作正确，边缘密合，是不易产生龈缘炎的。但在这种情况下一定要防止修复体边缘超过龈沟底，侵犯牙周生物学宽度。另有学者主张将修复体的龈边缘止于龈上，认为这样既不损伤龈组织，也便于检查和修改修复体的边缘，使它们更加密合，并能减少或消除对龈组织的刺激。如果在龈下则容易积存食物，形成菌斑，以致破坏上皮附着，加深龈袋，产生牙周炎。还有学者主张将修复体的龈边缘止于龈嵴顶，这样可以避免对龈组织的刺激，减少牙体磨切，也不影响美观。（2）修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系：为了防止修复体龈边缘处发生龋坏，保证修复体龈边缘与患牙的密合性，强调牙的自洁作用及便于洗刷才是最重要的，没有必要为了防龋而常规地将修复体的边缘止于龈下。修复体边缘密合度还和龈炎的产生有密切关系。在修复体边缘止于龈下或平齐者，不密合的修复体龈边缘本身就是产生龈炎的直接刺激因素，而且不密合的边缘往往形态不良，容易积聚食物碎渣，不易自洁与洗刷。当修复体边缘置于龈下时，边缘处更容易聚积菌斑，引起龈炎，加深盲袋。因此，龈下边缘更应十分注重边缘的质量要求，慎重采用。一般而言，考虑修复体边缘位置时应尽可能设计龈上边缘，这是因为龈上边缘或与龈缘平齐不仅容易制备，不会损伤软组织，而且容易保持清洁，容易制备印模。龈下边缘常常是牙周病的致病因素，应尽量少设计。不过下列情况设计龈下边缘被认为是合理的。1）龋坏、楔状缺损达到龈下。2）邻接区到达龈嵴处。3）修复体需要增加固位力。4）要求不显露修复体金属边缘。5）牙根部过敏不能用其他保守方法消除。即使设计龈下边缘，修复体的边缘也要尽可能离开龈沟底的结合上皮，减少对牙龈的刺激。一般要求龈边缘距龈沟底至少0.5mm。（3）修复体龈边缘外形的选择应用：有关修复体边缘断面几何形态的研究很多，尚存在一些争论，在选择各种边缘形态时，应从以下三方面考虑：1）边缘形态是否容易预备。2）边缘形态是否能清晰地反映在印模和代型上，并能准确地做出相应的蜡型。3）边缘应有一定的厚度，以保证取出蜡型时不扭曲变形。4.修复体应合乎抗力形与固位形的要求（1）抗力形：牙体缺损的患牙，在修复完成后，要求修复体和患牙都能抵抗（牙合）力而不致被破坏或折裂。1）使患牙能抵抗咬合压力，不致被破坏或折断：设计时，必须注意保护和覆盖脆弱的牙体组织，首先要去除无基釉柱和薄壁弱尖，牙体预备时要避免形成锐角和薄边缘。特别对无髓牙，因丧失了牙髓的代谢功能，牙体组织较脆，易于折裂；同时亦因龋坏范围过大，或在牙髓治疗时，牙体磨切较多且深，缺乏足够的健康牙本质支持，故特别需要制成适当的抗力形以预防牙折，必要时可在牙本质内植入牙本质钉，在根管内植入金属桩以增强患牙的抗力。2）修复体不因受咬合压力而折断、破裂：根据修复体的要求，选择合适的优质材料。由于各种材料的理化性能不同，所以修复体应根据材料的性能，在不同的部位，保证有一定的体积，以达到足够的机械强度。如果牙体严重缺损，修复时可采用先做金属或非金属“核桩”，在“核桩”的基础上再做修复体的方法。那么“核桩”就应该具备足够的抗力形与固位形，使修复体具有良好的基础。（2）固位形：人造冠固定在患牙上，不因咀嚼外力而致移位、脱落，这种抵御脱落的力称为固位力。为了增强修复体的固位力，根据患牙余留牙体组织的具体情况，在患牙上合理设计并预备成面、洞、钉洞、沟等各种几何形状，这种具有增强固位力的几何形状，称为固位形。固位形是修复体赖以固位的重要因素。牙体预备应坚持生物学、机械力学和美学三方面兼顾统一的原则。生物学方面要求牙体制备时尽可能保存牙体组织，防止形态过突，设计龈上边缘（包括与龈缘平齐），协调的牙颌关系和考虑防止牙折裂设计等；机械力学方面要求预备体能提供最大接触面积，固位力强且修复体有足够的厚度，符合抗力与固位的要求；而美学方面则要求尽可能隐蔽或少显露金属，如龈下边缘的设计，（牙合）面用瓷材修复等。临床工作中，应注意防止强调其中某一项原则的重要性，而忽视其他原则的倾向。（二）固位原理修复体的主要固位力来自于约束力、摩擦力和粘结力。1.约束力限制物体某些运动的条件称为约束，约束加给被约束物体的力称为约束力。我们将患牙预备成一定的几何形状（即固位形），并结合沟、洞、钉洞等辅助固位形，限制修复体运动方向，尽量增大约束和约束力。2.摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。摩擦力的最大值，与两物体间所受垂直压力成正比。所受的垂直压力越大，摩擦力也越大。若在同样接触情况下，接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大。两物体间接触的密合程度，与摩擦力成正比。接触越密合，摩擦力越大。若接触的面积和密合度相同，但接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如，镶嵌接触的摩擦力，大于环抱式接触的摩擦力；而长方形接触的摩擦力，又较梯形者为大。为了利用摩擦力和约束力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用以下措施：（1）修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好。（2）尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大。因此，要求窝洞的深度深及牙本质内，并具有适宜的高度，增加摩擦力。（3）患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切（牙合）方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5，以25为宜，否则固位力将大大减小。（4）点角、线角要清楚以增大摩擦力，否则修复体受力后易移位或脱落。（5）设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等。3.粘结力传统的粘固剂只能作为修复体与制备牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用。当用粘固剂粘接时，粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用。传统粘固剂与牙和修复体的粘结力较弱，修复体的固位作用主要依靠患牙洞形预备时所采用的固位形，粘结力的大小受以下因素的影响：（1）粘结力与粘结面积成正比，在同样情况下，粘结面积大，粘结力就强。（2）粘结力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘结力小。粘固剂薄，抗折断力则强，粘结力就大。因此，应要求粘结面尽量密合。（3）粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力。常用的磷酸锌粘固剂，其稠度以调和刀粘起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘结力及抗压碎力差，且游离磷酸刺激牙髓。过稠则不但凝固快，不便操作，且涂布不匀，增加粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位。（4）修复体或制备牙的粘结面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘结力。因此，要在牙的窝洞及调拌器均清洁与干燥的环境下，粘接固定。树脂粘接剂与牙和修复体均有较强的粘结强度，可明显增强固位力。（三）牙体缺损的修复方法在保证固位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料作充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。（1）有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者。（2）需要用修复体加高或恢复咬合者。（3）患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者（牙合）力过大或有磨牙症者。（4）纵形、斜形、横形牙折。（5）牙冠缺损的基牙。1.常用的修复体的种类根据牙体缺损损坏程度及部位，可以采用不同的修复方法。常用的牙体缺损修复方法有以下几类：（1）嵌体：是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。以其部位可命名为近中嵌体、远中嵌体、近中（牙合）远中嵌体、颊侧嵌体、舌侧嵌体等不同名称。有些嵌体覆盖并高于（牙合）面，用以恢复患牙咬合关系者被称为高嵌体。按制作嵌体的材料不同有金属嵌体瓷嵌体、复合树脂嵌体等类型。（2）部分冠：是覆盖部分牙体表面的固定修复体，根据覆盖牙体的部位及大小可以分为前牙的3/4冠，后牙的3/4冠和7/8冠。（3）贴面：以树脂或瓷制作的覆盖牙冠唇颊侧的修复体。（4）全冠：覆盖全部牙冠的修复体为全冠。根据使用材料不同，通常分为金属全冠、非金属全冠以及金属和非金属混合冠。金属全冠又有贵金属全冠和非贵金属全冠之分。非金属全冠包括树脂全冠、全瓷冠。金属和非金属混合冠包括烤瓷熔附金属全冠及树脂-金属混合全冠。（5）桩核冠：当牙冠缺损太大，无法直接用全冠修复时，需要桩核冠修复，也就是利用固位桩插入根管内，并用核形成全冠预备体，再在其上进行全冠修复的修复体。2.各类修复体的适应证与禁忌证（1）嵌体1）适应证各种牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及（牙合）面，而不能使用一般材料充填修复者。因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。牙体虽有缺损，但仍存在有较大体积的健康牙体组织，可以为嵌体提供足够抗力者。2）禁忌证青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓。（牙合）面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宣用嵌体修复。牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。（2）部分冠1）适应证有牙体缺损需修复但又非嵌体适应证时；患牙颊舌面是完整的，且保留该面不用并不会使修复体的固位与抗力不足；牙冠各部位的径较大，尤其唇舌径大且龋坏率低者；当部分冠作为固定桥的固位体时，只用于间隙较小的三单位桥。2）禁忌证：不符合以上情况者为禁忌证。（3）全冠1）适应证牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。固定义齿的固位体。活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者。龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。后牙隐裂，牙髓活力未见异常，或者已经牙髓治疗后无症状者。2）禁忌证青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者。牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者。严重深覆（牙合）、咬合紧，而无法预备出足够的空间者。（4）桩核冠1）适应证牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经牙冠延长术或正畸牵引术后能暴露出断面以下最少1.5mm的根面高度，磨牙以不暴露根分叉为限。错位牙、扭转牙而非正畸治疗适应证者。畸形牙直接冠修复预备固位形不良者。根管充填后选择桩核冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定。原牙髓正常或牙髓炎未累及根尖者，观察时间可短，根管治疗3天后无症状，可开始修复；有根尖周炎的患牙，一般完善的根管治疗后，观察12周，无临床症状后可以开始修复；有瘘管的患牙需等待瘘管愈合后进行修复；根尖病变较广泛者，需在治疗后观察较长时间，待根尖病变明显缩小，形成骨硬板后才能修复。2）禁忌证：年轻恒牙、根尖发育尚未完成者。（四）修复材料的选择1.铸造用合金牙体缺损修复体中采用金属铸造的有（后牙）金属全冠、部分冠、金属桩核、金属嵌体等。常用材料有镍铬合金和金合金。（1）镍铬合金：属于高熔合金，镍铬合金硬度高，耐腐蚀。适用于不影响美观的后牙全冠、部分冠、嵌体、桩核。缺点是由于硬度高，镍铬合金冠长期使用易导致对（牙合）天然牙过度磨耗；用作桩核时如果牙体组织薄弱，易导致牙根折裂。（2）金合金：金合金属于中熔合金，除金外还含有银、铜、铂、钯等。铜可增加合金的强度和硬度，降低熔点。与镍铬合金相比，金合金的主要优点是硬度与天然牙接近，耐腐蚀性更强，延展性好，更有利于修复体边缘的密合。2.烤瓷合金所谓烤瓷合金就是用于铸造金属烤瓷修复体的金属基底的合金。对烤瓷合金的要求除了良好的生物相容性，高强度，耐腐蚀外，还必须能够形成表面氧化膜，与陶瓷材料之间形成化学结合；与陶瓷材料的热膨胀系数相匹配，烤瓷合金的热膨胀系数应略高于陶瓷：熔点显著高于陶瓷：具有良好的高温强度，即抵抗高温（烤瓷烧结温度）变形能力。（1）镍铬合金：镍铬合金熔点高，强度高，金属烤瓷结合性好，是常用的烤瓷合金。缺点是由于金属离子的析出，可能导致前牙烤瓷冠唇侧牙龈缘灰染变色，影响美观。（2）金合金：与镍铬合金烤瓷相比，金合金烤瓷的优点是与陶瓷结合性好，由于基底颜色偏黄，烤瓷颜色更佳，金属基底与预备体更容易密合，不会出现牙龈缘灰染问题。3.非金属桩核材料（1）纤维增强树脂桩：又称为纤维桩，由玻璃纤维或碳纤维增强的环氧树脂复合材料的预成品。选用适当直径和长度的纤维桩用粘接树脂粘固在预备好的根管内，以桩的上部为核心用高强度树脂堆塑树脂核。优点是弹性模量小于金属桩，与天然牙接近，可减少应力集中，避免牙根折裂；由于树脂核为牙色，适用于全瓷冠修复，避免金属核透色；纤维桩硬度低，便于需要时磨除后重新治疗和修复。缺点是纤维桩的机械强度和粘结强度不高，患牙必须有足够的牙本质肩领，否则容易折断或脱落；采用纤维桩时树脂核的角度不能改变很大，不适用于需要利用桩核冠修复改变牙冠倾斜角度较大的患牙。（2）瓷桩核：氧化锆全瓷桩核有很好的强度，适用于全瓷冠修复，尤其是需要利用桩核冠修复改变牙冠倾斜角度较大的患牙。（五）金-瓷结合机制1.金-瓷结合机制烤瓷合金与瓷之间的结合力可高达4.016.39kg/mm2（397.0632.7MPa）。一般认为存在四种结合方式，即化学结合、机械结合、范德华力和压缩应力结合。（1）化学结合：烤瓷合金在预氧化处理过程中表面会形成一层氧化膜，该氧化膜与瓷产生化学结合。贵金属烤瓷合金中含有Sn、In、Cu，非贵金属中含有的Cr、Ni、Be等元素在氧化过程中生成SnO2、In2O3、CuO2、Cr203、NiCr2O4、BeO2等氧化物与瓷中的氧化物形成同种氧化物的过渡层（如聚硅酸锡等），实现很强的化学结合力，是金-瓷结合力的主要组成部分。（2）机械结合：金-瓷结合面上经过氧化铝喷砂处理后，会产生一定程度的粗糙面，这既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增大了接触面积，瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，形成机械固位结构。机械结合力约占金-瓷结合力的22%。（3）范德华力：紧密贴合后的分子间的引力，即范德华力。但这种力属于弱电力，仅占金-瓷结合力的3%。（4）压应力结合：由于陶瓷的热膨胀系数略小于烤瓷合金，瓷粉烧结后冷却时金属的收缩量大于陶瓷，使陶瓷承受一定的压力。在合金与陶瓷的结合界面处，陶瓷内部的压应力构成了合金与陶瓷的结合力，占金-瓷结合强度的26%。2.金-瓷结合的重要影响因素（1）界面润湿性的影响因素：金-瓷结合的润湿性，是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前提。影响这一性质的可能因素有：金属表面的污染，包括未除净的包埋料；金属表面因不适当地使用碳化硅磨头打磨残留金属表面的SiC；待涂覆瓷的金-瓷结（牙合）面受到不洁净物的污染，如手指、灰尘等；合金质量差，基质内含有气泡；铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡；金-瓷结（牙合）面预氧化排气不正确等。（2）金-瓷热膨胀系数的影响因素：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉及界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因。影响热膨胀系数的主要因素有：合金和瓷材料本身的热膨胀系数值匹配不合理，或使用不匹配的产品；产品自身质量不稳定；瓷粉调和（或）构瓷时污染；烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数；环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，炉、室温温差大小、冷却速度等。如果适当增加冷却时间，可提高熟膨胀系数的匹配性等。（六）树脂粘接机制粘接修复技术是利用粘接树脂在处理过的牙体组织上直接修复成形或是用粘接剂将修复体直接粘接固定的临床技术。粘接是指两种不同质的物体接近并紧密结合在一起。用于粘接目的的物质被称为粘接剂。用于临床上的真正粘接剂，是在成功开发出粘接性单体后才出现的。功能性粘接单体现在以丙烯酸类的4-META（4-甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐）和磷酸系的MDP（10-甲基丙烯酰氧癸基磷酸酯）为主要代表。1.树脂与牙、金属等形成粘接的机制（1）化学结合：粘接剂与被粘体的分子间发生化学反应而形成的结合。（2）分子间结合：粘接剂与被粘体分子间产生的强大吸引力形成的结合称为分子间结合。（3）氢键结合：粘接剂中的氢原子和被粘物表面的氧化物之间可以形成氢键结合，并可成为很强的粘结力。（4）嵌合：是指被粘体表面经过喷砂或酸蚀等形成粗糙面，粘接剂渗入结固后形成树脂的嵌入突，从而产生嵌合效果。（5）相互混合：粘接剂与被粘体粘接时，被粘体表面通过预处理，提高其亲和性，可在分子水平上发生相互混合而产生粘结力。2.牙粘结面的处理与粘接机制的形成牙粘结面的处理对整个粘接体系有十分重要的作用，是粘接机制形成的基础，对于不同的牙粘结面其处理方法是不同的，其产生粘接的机制也略有不同。（1）釉质粘结面的处理：对于釉质粘结面，一般采用30%50%磷酸液处理正常釉质表面30秒即可达到酸蚀的目的。临床上，为了准确控制酸蚀区，可用35%左右的胶状磷酸处理剂剂。酸蚀釉质粘结面的作用机制如下：1）通过酸蚀剂首先使釉质表面清洁，其次可使表面脱矿粗糙化，从而增加粘结面积，具有一定流动性的树脂粘接剂渗入酸蚀处理后的釉质表面形成的“蜂窝”状空隙层，并固化于其中，形成一个由树脂突与剩余釉质互相交叉存在的树脂化釉质层，从而达到机械锁合，或称微机械粘接。釉质粘结强度与釉质酸蚀处理后形成的表面物理性状有重要关系，形成理想脱矿层是关键。这取决于酸蚀剂的成分、浓度、处理时间，以及釉质表面局部的釉柱走行方向、钙化程度等因素。2）酸蚀后，脱矿的釉质表面形成羟基膜和氨基膜，成为极性物质，可与树脂中的羟基、羧基等极性基团产生氢键结合或静电引力作用，从而利于提高粘结强度。3）酸蚀釉质表面有利于树脂渗入，从而增加釉质表面的可湿性。（2）牙本质粘结面的处理：对于牙本质粘结面，其有机物含量较釉质多，而且也近髓腔，因此，其粘接难度大于釉质，而且其处理方法也不同。牙本质粘接的基础源于混合层理论。首先通过酸蚀（酸蚀的作用强度要求弱于釉质）去除牙本质表面的玷污层，同时管间牙本质明显的脱矿，在牙本质表面形成数个微米厚的三维胶原纤维网状结构。然后，同时含有亲水基团和疏水基团粘结功能单体的树脂渗入并聚合于胶原纤维网中，从而在牙本质和树脂与胶原纤维一起混合构成混合层。混合层的机械嵌合是牙本质粘接的主要机制。根据对牙本质表面的玷污层的处理方式的不同，牙本质粘接剂可以分为全酸蚀和自酸蚀两种模式。全酸蚀是用酸蚀剂的酸蚀作用将玷污层完全去除；自酸蚀没有单独的酸蚀步骤，是在牙本质表面直接应用含酸性功能成分的偶联剂/粘接剂，通过功能成分的自身酸性，部分溶解牙本质表面的玷污层，形成粘接剂的渗入通道，同时与保留的部分玷污层及胶原纤维混合形成强有力的粘接。三、治疗步骤（一）金属嵌体的牙体预备牙体预备的方法（1）（牙合）面嵌体的牙体预备1）去龋：扩大龋洞，去除无基轴。2）预防性扩展：适当扩大洞形，为防止继发龋，洞的外形应制成圆钝的曲线形。3）固位形抗力形的制备：洞的深度是嵌体固位的决定因素，洞深者固位力强，但抗力相对减弱。一般深度应大于2mm。浅洞的洞底应预备成平面，以增强嵌体固位力。洞深者不必强求预备成一致的洞底平面，应以去除龋坏组织，保护牙髓为主，可根据损害深浅不同预备成不同深度的洞底平面。所有轴壁均应相互平行或向外展25，并与嵌体就位道一致，洞缘以柱状砂石或金刚石车针预备成45斜面，宽度0.51mm，洞缘斜面不能过宽，否则会降低轴壁深度，影响固位力。最后精修出点、线角，完成牙体预备。（2）邻（牙合）嵌体的牙体预备1）（牙合）面部分：除应达到（牙合）面嵌体的牙体预备要求外，应做鸠尾固位形，以防止嵌体水平向移位。鸠尾固位形的大小、形态应依据患（牙合）面形态而定。原则上要求其既能起到抗水平脱位的作用，又兼顾余留牙体组织的抗力形和鸠尾峡部材料的强度。鸠尾峡部的宽度一般不大于（牙合）面的1/2。2）邻面部分：邻（牙合）嵌体的邻面预备形式有箱状洞形和片切洞形两种。箱（盒）状洞形：用于邻面有较大的缺损或邻面有较大突度的后牙，或作为容纳附着体栓道的基牙等。先用裂钻在邻面接触点处与牙长轴平行方向预备出一条深达牙本质的沟，再向颊舌侧扩展至自洁区。然后预备出邻面洞形，其龈壁应底平，髓壁与就位道一致，龈壁及髓壁相互垂直。各壁无倒凹，洞缘做短斜面。轴壁可适当向外扩展25。片切洞形：用于邻面缺损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙。预备方法是先用球钻或裂钻去除龋坏组织，再以金刚砂车针紧贴患牙切割，颊舌侧扩展到自洁区，颈部沿龈缘线预备，注意不要损伤邻牙或切伤牙龈。在片切面的中心，根据需要可制作箱状洞形、沟固位形等。双面嵌体的设计还可以把数种固位形加以变异利用，以增加固位效果。（3）后牙近中（牙合）远中（邻（牙合）邻）嵌体的牙体预备：三面嵌体用于后牙两个或两个以上牙面损坏，或用于双面嵌体其固位条件不够者。牙体预备的原则要求与双面嵌体者基本相同，但更要注意：防止出现倒凹；各轴壁的相互平行；尽量保留牙体组织，注意洞形的抗力形。一般情况涉及三面缺损或缺损严重者，现在多主张采用全冠修复。（4）高嵌体的牙体预备：高嵌体适用于（牙合）面广泛缺损，或（牙合）面严重磨损而需作咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖。高嵌体的固位主要靠钉洞固位。在（牙合）面作牙体预备时，如（牙合）面与对（牙合）牙有接触关系，应沿（牙合）面外形均匀降低患（牙合）面，预备出至少0.51.0mm的间隙，并使嵌体（牙合）面包括牙体（牙合）面边缘及工作牙尖。如（牙合）面已是低（牙合），则应稍加修整，去除过锐尖嵴即可。磨牙常采用4个钉洞固位，如有局部缺损，也用小箱状固位形。钉洞分散于近远中窝及颊舌沟内，深度超过釉质牙本质界，一般为2mm，直径为1mm。预备时沿牙长轴方向进行，钉洞之间必须相互平行，为此可采用带平行控制仪的弯机，在完成第一个钉洞之后，以此为准，依靠平行控制仪掌握钉洞的方向，熟练者可凭目测控制钉洞的方向。（二）铸造金属全冠的设计与牙体预备1.铸造金属全冠的设计修复前的正确设计是保证金属全冠成功的先决条件。在修复之前，应对修复体的类型、边缘、（牙合）力、咬合、形态、所用修复材料、固位方式、粘固方式等作出恰当的设计，并对预后作出估计。（1）争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量。选择合金时还应考虑到邻牙、对（牙合）牙、可摘局部义齿所用金属材料的种类，以及不同合金的接触关系，预防修复后异种金属所产生的微电流对牙髓的刺激与腐蚀问题。（2）对于（牙合）龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对（牙合）牙为自然牙、患者（牙合）力大、牙周支持组织差者，应尽量增大预备体轴面高度或减小轴面的聚合度，以加大全冠的固位力。将全冠的边缘设计到龈缘以下可以获得更多的固位力。（3）对固位形、抗力形不足的患牙，适当减小（牙合）面面积，适当加深食物排溢沟，并注意（牙合）力的平衡，减小侧向力。（4）老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积。（5）对于牙冠一侧缺损，（牙合）面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小，有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。另外应修平过大牙尖斜面，以减小侧向力。（6）牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。（7）患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。（8）根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。根据上述因素确定设计之后再进行牙体预备。2.铸造金属全冠的牙体预备（1）（牙合）面预备：（牙合）面预备的目的是为铸造金属全冠提供（牙合）面间隙，一般为1.0mm；并为修复体建立正常（牙合）关系提供条件。为防止牙体预备过多或不足，必要时用软蜡或咬合纸检查；注意在正中（牙合），前伸（牙合）及侧方（牙合）时均应有足够间隙。（牙合）面形态与应力有关，陡坡会增加牙冠的侧向力，而影响冠的固位与稳定，应予以降低。如（牙合）面因缺损已有间隙，应按照铸造全冠（牙合）面厚度检查间隙大小，不足者再做适当预备。（2）颊舌面预备：颊舌面预备的目的是消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度。预备分两阶段进行，即先从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行，并保证冠边缘处应有的修复间隙。然后再从外形高点处到（牙合）缘，顺着这部分牙冠外形预备出修复体足够的间隙，保持牙冠的正常外形，并注意咬合运动所需要的间隙。轴壁正常聚合度一般为25。（3）邻面预备：邻面预备的目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的就位道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙。磨切时应注意邻面方向与就位道一致，邻面聚合度以25为宜，并采用间断磨切手法，防止因磨切产热而损伤牙髓，同时应不断校正片切方向，避免邻面上形成肩台。（4）颈部肩台预备：铸造金属全冠的颈部预备关系冠的固位、美观、牙周、牙体组织的健康及修复的长期效果，因此铸造全冠颈部牙体预备应严格而细致。患牙颈部预备是以轴壁无倒凹为前提，然后再预备出肩台。铸造全冠颈部肩台通常为0.5mm宽，呈浅凹形或圆角肩台形。边缘应连续一致，平整，无锐边。为保证肩台预备的质量，可在排龈后再修整，视野清楚，避免损伤牙龈组织。（5）精修完成：各个面预备之后，用粒度小的金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，去除尖锐线角和局部粗糙面。最后用磨光细砂片或橡皮轮、橡皮尖以低速将所有预备的牙面磨光滑。（三）烤瓷熔附金属全冠的设计与牙体预备1.烤瓷熔附金属全冠的设计（1）瓷覆盖面的设计1）全瓷覆盖：瓷层全部覆盖金属基底表面。因为瓷的收缩率大，为保证全冠颈缘的密合性，全冠舌侧颈缘全用金属。适用于咬合关系正常的前牙。2）部分瓷覆盖：金属烤瓷全冠金属基底的唇颊面用瓷层覆盖，而（牙合）面及舌面为金属。适合于咬合紧、覆盖小、（牙合）力大的前牙或作为固定桥的固位体。金-瓷衔接处应避开咬合功能区。应考虑到金一瓷结合强度的需要，采用金-瓷90对接或深凹槽预备型供瓷附着。（2）金属基底冠的设计1）以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位。2）金属基底部分具有一定厚度和强度。由于烤瓷合金的铸造流动性、强度等材料性能的原因，要求厚度一般为0.30.5mm。3）金属基底表面形态无尖锐棱角，锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中破坏金-瓷结合。4）尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变。若牙体缺损需要修复，也应先用充填方法或粘接技术恢复患牙外形，或制作桩核。若牙体缺损不严重，可用基底冠适当加厚，恢复缺损，而不是以瓷层加厚，因为瓷层会因过厚而发生瓷裂。5）颈缘处连续光滑无菲边。为保证颈缘有足够强度不致在烧结时变形，可在冠的舌邻面预备颈环，唇侧可作无金属颈环设计。（3）金-瓷结合部的设计：金-瓷结合部的位置要避免直接承受（牙合）力，以防发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观。金-瓷结合部设计内容包括金-瓷衔接处的位置、金-瓷结合线的外形和金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形。金-瓷衔接处的外形，主要考虑保证瓷层有足够厚度，避免锐角引起应力集中，有利于金属肩台承受瓷层传导（牙合）力。（4）颈缘设计：金属烤瓷全冠颈缘设计，按冠边缘与龈缘的关系可分为龈上冠边缘、龈沟内冠边缘和平齐牙龈冠边缘。按照金-瓷结构分为瓷颈环、金属颈环及金-瓷混合颈环设计。1）瓷颈环：又称全瓷颈缘。适用于前牙、前磨牙唇颊侧龈沟浅，要求不显露金属的患者。其优点是美观，不会因颈缘的金属氧化物出现龈染或透金属色。但因瓷层收缩变形大，易影响颈缘密合性，且易发生瓷裂。瓷颈环要求颈部预备成0.8mm以上的肩台，以保证瓷层的厚度，使用专门的颈缘瓷有利于颈缘的密合性、美观和强度。2）金属颈环：适用于后牙及前牙舌侧全瓷覆盖型PFM全冠。少数患者龈沟较浅者，在征得患者同意后，唇颊侧也可采取此设计。这种设计冠颈缘密合性及强度均好，不易发生瓷裂，但显露金属不美观。金属颈环通常设计成0.5mm宽的肩台，1.0mm的（牙合）龈高度，以保证冠边缘强度。3）金-瓷混合颈环：在牙体能保证足够的肩台厚度，PFM的颈缘位于龈沟内时常采用此设计，既保证美观，又使瓷层有足够的金属支持。但若肩台宽度不够，冠边缘外露时，易出现遮色瓷外露，呈白垩色，透明度差，或金属外露出现暗灰色冠边缘，或者非贵金属龈染等。（5）邻接的设计：前牙邻面接触区应为瓷覆盖，舌侧为金属，金-瓷结合部在邻接区舌侧，舌-邻面角近邻面处。前牙邻面具有瓷层的透明度，投射出金属基底的暗晦色，以增加烤瓷修复的自然美。前磨牙、磨牙的邻接区可为金属或瓷。根据患者对美观的要求而定。2.牙体预备的方法（1）轴面与（牙合）面（切缘）预备要求1）除预备量外，其方法步骤及要求基本上与铸造全冠相同。2）牙体各轴壁预备出金属厚度的间隙约0.5mm，以及瓷的厚度0.851.2mm。3）若舌侧、（牙合）面不覆盖瓷，只需预备出金属的间隙即可。4）前牙切端应至少预备出1.52.0mm的间隙，并保证在正中（牙合）及非正中（牙合）时均有足够的间隙以保证金属与瓷的厚度，并防止切端透出金属色或遮色层外露。5）各轴壁无倒凹，（牙合）方聚合度25，光滑无锐边，轴面角处圆钝。6）上前牙切斜面斜向舌侧，下前牙切斜面斜向唇侧。7）保证切端瓷的厚度，以保证金-瓷衔接处瓷层不折断。8）应避免瓷层形成刀边状，而且瓷层应形成一定的厚度。（2）颈缘预备要求1）舌侧或邻面颈部如以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状、凹槽形或直角斜面形。2）唇颊侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙体颈缘预备成直角或135凹面，以保证颈缘瓷的强度和美观。采用龈下边缘者，肩台位于龈缘下0.5mm。3）唇颊侧肩台宽度一般为1.0mm。若预备不足，要么颈部瓷层太薄，出现金属色或透明度降低，冠边缘的强度下降；要么为了保证强度而增加冠边缘突度，致使颈部外形与牙颈部不一致，冠颈部形成肿胀外观。若预备过多，可能会引起牙髓损害，因为颈部髓腔壁厚度一般为1.73.0mm。舌侧金属边缘处肩台宽度0.5mm。（四）桩核的类型及固位要求与牙体预备1.桩核的类型根据桩核使用材料不同可分为金属桩核及非金属桩核。金属桩核又有贵金属桩核和非贵金属桩核之分。非金属桩核有玻璃纤维桩、碳纤维桩及瓷桩等。根据桩核制作方法不同，可分为预成桩加树脂核和铸造金属桩。2.桩核冠的固位形与抗力形要求（1）桩的长度：为确保牙髓治疗效果和预防根折，一般要求根尖部保留35mm的充填材料作为根尖封闭，桩的长度为根长的2/33/4。对于根比较短的情况，应尽量保证让桩的长度大于等于临床冠的长度，并且保证桩处于牙槽骨内的长度大于根在牙槽骨内的总长度的1/2。（2）桩的直径和形态：桩的直径应为根径的1/3，从根管口到末端逐渐缩小呈锥形，与牙根外形一致，与根管壁密合。（3）冠与根面的关系：桩核与冠是各自分别就位的，冠作为最终修复体，其就位道不受根管方向的影响。要尽可能保留剩余牙体组织的高度，使冠边缘能包绕剩余牙体组织1.5mm以上（称为牙本质肩领），这对于提高患牙的抗折强度，增强桩核的固位有重要意义。3.桩核冠的牙体预备（1）残冠预备1）去净残冠上所有的充填物及龋坏组织。2）按照全冠的预备要求进行牙体预备。3）去除薄弱无支持的牙体组织，尽可能使牙本质肩领高度大于1.5mm。（2）根管预备1）根管预备前，应根据X线牙片，残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念；2）预备时，先根据根管直径选用略小号的专用根管预备车针或圆钻，从根管口充填材料的正中沿牙根方向缓慢去除充填材料，采用徐进徐退的手法，随时校正钻入方向，当钻进遇到阻力时，可更换直径小一号的圆钻继续沿充填材料的正中位徐徐前进，参考X线牙片，了解根管预备的深度，观察切割出的粉末性质确定钻头前进方向；3）当沿正确方向前进至预定深度后，再逐号更换扩大钻，去净预备长度内的根充物，形成预定形态，并避免在壁上形成倒凹。（五）3/4冠的牙体预备1.前牙3/4冠的牙体预备（1）牙体预备的要求1）邻面预备：要求两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合25。预备的间隙视邻面倒凹大小及冠的解剖学形态而定，一般不少于0.5mm。在唇舌向与邻面外形一致，唇侧边界止于自洁区。应根据牙冠长短和倒凹大小决定冠的龈边缘位置。2）切斜面预备：切斜面预备的要求是上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧。近、远中方向形成平面，与牙长轴成45角。切斜面宽度因牙冠唇舌径大小而异，但要形成一个倾斜的平面，而且不要损伤唇侧切缘，否则切端显露金属。磨切时要随时检查正中（牙合）及前伸（牙合），保证预备出0.5mm以上的间隙。尖牙则应形成近、远中两个斜面。3）舌面预备：舌面预备要求在正中（牙合）、前伸（牙合）时，患牙舌侧有0.5mm间隙。轴壁上无倒凹，预备分两段进行。从舌隆突至龈缘消除倒凹，并预备出0.5mm间隙。从切斜面至舌隆突均匀磨除0.5mm，以保证修复体的强度和牙冠正常外形。4）邻轴沟预备：预备时应从邻切线角的中点开始，方向与牙冠唇面切2/3平行，位于邻面唇1/3与中1/3交界处，以保证沟的舌侧壁有足够抗力形，同时又要注意唇侧壁不能过薄，注意其抗力形。邻轴沟的深度为1mm，由切端向龈端逐渐变浅。其长度根据牙冠的长度、倒凹情况和固位需要而定，沟越长固位越好，但应位于邻面片切面之内。近远中两邻沟应相互平行，或稍向切端聚合。邻轴沟的外形剖面呈半圆形，近切端稍宽于龈端，便于冠的就位。邻轴沟的龈端可形成小肩台。沟与邻面的线角应清晰而无明显棱角。5）龈边缘预备及精修完成：3/4冠邻舌面的龈边缘预备与铸造全冠相似，做浅凹形或圆角肩台预备。将各面及轴面角处修光滑、圆钝。6）切端沟预备：在切斜面舌1/3处，做一顶角为90的沟。沟的唇侧壁高度是舌侧壁的2倍，以保证唇侧少露金属。预备时用短柱形或倒锥形车针的直角边在切斜面磨切，沟两端与邻沟相连。（2）各牙体预备面的目的1）邻面预备：是为3/4冠预备出足够的邻面间隙，消除覆盖区的倒凹，保证冠顺利就位。2）切缘预备：是为了使3/4冠切端部分能保护切缘，使修复体有一定的厚度，而又尽可能少暴露或不暴露金属，使修复体在前伸（牙合）时无干扰。3）舌面预备：正中（牙合）及前伸（牙合）位，确保0.5mm以上的间隔。4）邻轴沟预备：邻沟的主要作用是阻止3/4冠舌向脱位，为使邻沟具有一定的长度。5）切端沟预备：要求在切斜面内做一条切沟，以加强阻挡舌向脱位作用，并与两邻沟成三面环孢，增强固位作用。2.后牙3/4冠的牙体预备 后牙3/4的牙体预备与前牙3/4冠基本相似，其主要不同为：（1）（牙合）面预备1）（牙合）面应预备出0.51.0mm的间隙。2）在颊侧（牙合）缘嵴外形成小斜面或小肩台。