获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊疗进展改

获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊疗进展【提要】获得性免疫缺陷综合征是一种人类因为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。在HIV感染与获得性免疫缺陷综合征患者中，结核分枝杆菌感染不仅最为常见，而且是致使患者死亡的主要原因。本文主要探讨获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊断及其诊疗进展【关键词】获得性免疫缺陷综合征；结核；免疫缺陷；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)又称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起，以侵犯CD4+T淋巴细胞为主要特征的疾病。结核病(TB)是获得性免疫缺陷综合征患者最常见的机会性感染，而我国又是结核病高疫情国家，随着HIV/AIDS患者的病情进展，获得性免疫缺陷综合征合并TB已明显影响了患者的生活质量，所以对其治疗更是不容忽视。1、获得性免疫缺陷综合征与结核的相互关系获得性免疫缺陷综合征患者结核病的发生率是正常人的3050倍，结核病是导致获得性免疫缺陷综合征患者迅速发展、恶化最终死亡的疾病之一1。为了降低TB的感染概率，对HIV/AIDS患者早诊断，早抗病毒治疗十分必要2。对于口服异烟肼预防TB的HIV/AIDS患者，早期抗病毒治疗还可以提高异烟肼药物的疗效进一步降低TB的感染机会3。巴西最近的调查显示，获得性免疫缺陷综合征合并肺结核(TB)的患者中男性居多(68.%)，年龄在3039岁之间占35.8%，病死率较单纯结核患者高4.75倍，肺部和肺外结核是单纯结核病人的8.2倍4。廖庆华等5研究显示:HIV(+)的患者咳嗽、咳痰超过2周以上，应高度怀疑结核病。20052007年期间AIDS患者感染TB的比率在肯尼亚从41%增加到84%，在卢旺达从45%增加88%，在埃塞俄比亚从3%增加到16%6。据2010年WHO报道，每年约有200万获得性免疫缺陷综合征患者死亡，其中25%合并TB感染。在一些社区，高达80%的获得性免疫缺陷综合征患者合并TB感染。HIV感染可以加速结核病病变的进展，结核病也可使HIV感染者发展为艾滋病，两者关系十分密切。2、艾滋病合并结核的治疗结核病人单纯抗结核治疗的常用药物有:异烟肼(H)、利福平(R)、利福喷汀(L)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)。临床常用抗肺结核治疗方案:2HRZE /4HR:强化期2个月，H、R、Z、E每日1次;继续期4个月，H、R每日1次;2H3 R3 Z3 E3 /4H3 R3:强化期2个月，H、R、Z、E隔日1次;继续期4个月，H、R隔日1次。AIDS患者单纯抗病毒的治疗方案7:依非韦伦+拉米夫定+多夫定或泰诺福韦酯;洛匹那韦/利托那韦(克力芝)+拉米夫定+齐多夫定;依非韦伦+拉米夫定+司坦夫定或阿巴卡韦;奈韦拉平+拉米夫定+齐多夫定或司坦夫定;阿巴卡韦+拉米夫定+齐多夫定或司坦夫定。以上介绍的是单纯结核或是单纯AIDS的治疗，但是艾滋病合并结核联合治疗非常复杂，由于两种药物同时应用，要注意药物相互作用、药物的不良反应及TBIRIS(结核免疫重建炎症综合征)。2.1药物的相互作用利福平是最强的细胞色素P450酶(CL/P450)系统诱导剂，因此可以降低非核苷类似物和蛋白酶抑制剂的浓度，从而降低ART(抗反转录病毒治疗)药物的血药浓度，降低疗效而不适合与非核苷类似物或蛋白酶抑制剂联合应用于ART。利福布丁由于潜在的降低其他药物浓度情况较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福布丁的应用还很有限。依非韦伦是非核苷类反转录酶抑制剂，用于利福平为基础治疗的TB，但依非韦仑有潜在的致畸作用。在非洲8，ART合并TB的治疗中，病人体重60kg应用依非韦仑的的剂量要大于体重较轻病人的剂量。在WHO指南中，很早就建议对于体重60kg的患者，加大依非韦仑的剂量到800mg/d(标准剂量为600mg/d)，但是在临床一直没有推荐应用这个剂量。奈韦拉平在治疗前两周的剂量在200mg/d，这个剂量可以减少药物早期不良反应。在以利福平为基础的TB治疗中奈韦拉平的浓度会被降低，合并结核治疗时需要依非韦伦替换。在南非9，奈韦拉平的治疗剂量增加到300mg，每天两次(剂量200mg，每天两次)获得了较好的临床疗效，但鉴于安全性考虑，这个剂量没有被推荐应用于临床。由于奈韦拉平价格低廉，在资源短缺国家普遍应用。2.2药物的不良反应在南非的一个回顾性的研究显示10，HIV感染与非感染的患者都没有开始ART治疗，但以利福平为基础的抗结核治疗中，发现药物的不良反应显著增加，主要表现在周围神经病变和呕吐症状，异烟肼、司坦夫定、去羟肌苷都可引起神经病变。另一项南非研究显示:在ART联合TB治疗中，由于外周神经病变，司坦夫定被终止的风险增高8。ART联合TB治疗相对于未联合TB治疗的患者，在ART治疗的前2个月司坦夫定被替代的风险要高出7倍11。ART和TB同时治疗，需要常规补充维生素B6(为了防止异烟肼引起的神经病变)，如果选用司坦夫定必须先确认神经病变在应用司坦夫定之前就存在12。由于抗TB药物和ART药物的不良反应和相互作用，在药物的选择上给临床医生带来了难度，在南非和东欧艾滋病合并结核出现耐药性的问题逐渐增多13。2.3TBIRIS(结核免疫重建炎症综合征)结核免疫重建炎症反应综合征(TBIRIS)是指在艾滋病患者的免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，目前认为有两种TBIRIS形式，一种TBIRIS形式指先开始TB治疗后再ART治疗，在ART治疗一段时间后复发或出现新的TB症状;另一种TBIRIS形式指开始ART时没有同时针对TB治疗，在ART治疗的前3个月出现不正常的TB炎症表现。TBIRIS虽然出现较频繁，但皮质激素、抗炎药可对其治疗且临床治愈较高。临床已经证明，泼尼松治疗TBIRIS疗效较好:开始2周的剂量15mg/(kgd)，随后2周075mg/(kgd)治疗，可以缩短患者病程14。3、TB患者何时开展ART治疗2010年WHO指南推荐患者TB治疗后28周内尽快行ART治疗。Haitian研究显示:在ART治疗前3个月诊断出TB的患者病死率比ART治疗3个月后诊断TB患者的病死率更高15。这说明行ART治疗虽然仍有机会性感染，但是会帮助TB感染的患者提高生存率。Lancioni CL等对HIV病毒载量和T细胞数量的研究显示:HIV与TB合并感染且CD4+T淋巴细胞数量350个细胞/微升的患者中，单纯抗结核治疗组与结核和HIV同时治疗组对比:CD4+T淋巴细胞与CD8+T淋巴细胞数量没有明显差别，但同时治疗组HIV病毒载量明显降低。临床医生需对患者整体情况综合评价，适时对TB合并HIV患者进行抗病毒治疗，但最佳抗病毒时间仍不十分明确，有待于临床进一步研究。参考文献：1窦利权 5300例结核病患者HIV感染综合检测结果分析J临床肺科杂志，2009，14(1) :116 117。2Lawn SD，Churchyard G Epidemiology of HIV associated tuberculsisJ Curr Opin HIV AIDS，2009，4(4) :325 333。3Getahun H，Harrington M，O Brien R，Nunn P Diagnosis ofsmearnegative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection orAIDS in resource constrained settings:informing urgent policy changesJ Lancet，2007，369(16) :2042 2049。4prado TN Epidemiological profile of adult patients with tuberculosisAIDS in the state of Esprito Santo，Brazil:cross referencing tubercu losis and AIDS databases，2011，37(1) :93 99。5廖庆华、钟球艾滋病病毒感染者中肺结核的患病情况分析J广东医学，2010，3(15) :1926 19276Coggin WL，Ryan CA，Charles Bet al Role of the US presidents emergency for AIDS relief in responding to tuberculosis and HIV coinfectionJ Clinical Infectious Diseases，2010，50(3) :255 2597廖庆华,钟球,周琳,吴惠忠,李建伟,蒋莉.艾滋病病毒感染者中肺结核的患病情况分析J. 广东医学. 2010(15):2320.8Cohen K，Grant A，Dandara C，et al Effect of rifampicin based anti tubercular therapy and the cytochrome P450 2B6 516 G T polymorphism on efavirenz concentrations in adults in South AfricaJAntiviral therapy，2009，14(5) :687 695。9Elsherbiny D，Cohen K，Jansson B，et al Population pharmacokinetics of nevirapine in combination with rifampicin based short course chemotherapy in HIV and tuberculosis infected South African patientsJ Eur J Clin Pharmacol，2009，65(1) :71 80。10Marks DJ，Dheda K，Dawson R，et al Adverse events to antituberculosis therapy:influence of HIV and antiretroviral drugsJ Int J STD AIDS，2009，20(5) :339 345。11Westreich DJ，Sanne I，Maskew M，et al Tuberculosis treat ment and risk of stavudine substitution in firstline antiretroviral therapyJClin Infect Dis，2009，48(11) :1617 1623。12Cohen K，Meintjes G Management of individuals requiring ART and TB treatmentJ curr open HIV AIDS，2010，5(1) :61 69。13Scano F，Vitoria M，Burman W，et al Management of HIV infected patients with MDR and XDR TB in resource limited settingsJInt J Tuberc Lung Dis，2008，12(12) :1370 1375。14Coyne KM，Pozniak AL，Lamorde M，et al Pharmacology of second line antituberculosis drugs and potential for interactions with anti retroviral agentsJ AIDS，2009，23(4) :437 446。15Cohen K，Meintjes G Management of individuals requiring ART and TB treatmentJ Curr Opin HIV AIDS，2010，5(1) :61 69。1、文章的提纲请参考艾滋病合并结核病的临床特点和治疗、艾滋病合并肺结核的诊疗进展；内容请参考艾滋病合并结核病的临床特点和治疗、艾滋病合并肺结核的诊疗进展、艾滋病合并结核病的诊疗等2、循证学依据尽量选择国内文章，注明出处，最好把原文发给我，以便参考，谢谢！