康复科医疗文书书写要求

康复科医疗文书书写要求1. 纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行 康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录， 包括文字、符号、 图表、影像等资料。2. 本要求依据病历书写规范 、执业医师法、医疗事 故处理条例、综合医院康复医学科建设指南 、康复技术指 导规范等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情 况制定而成。3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及 时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技 术水平。4. 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患 者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、 病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录 等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附件如 康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗 记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等 同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、 评价、建档收集。5. 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗 全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。6. 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复 医学专业术语进行记录。7. 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需 进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规范并 体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进 行质量控制。8. 我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在 为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展 的康复治疗服务项目（如 PT 、OT 、ST 等）进行相关专业评定， 评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗 师按 照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗 效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书 写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。9. 康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小 组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。 康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。10. 定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士 长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活 动。康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历 首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1 分入 院 记 录般 项 目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、 地址四项中有一项缺或 错写，扣1分。b其他项目有缺或错写 扌口 0.5分。主 诉2主要症状或体征简明，不超过20个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除 外。a. 如用体征代主诉，而 在病史中发现有症状的 扣1分。b. 无近况描述扣0.5 分。c. 时间不准确扣0.5 分。现 病 史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状与体 征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5 分）6）记录与本病虽无紧密关系，但需 同时治疗的疾病。（1.5分）a.时间不准，无诱因各 扣1分。b.部位、时间、 性质、程度及伴随病情 不明确各扣1分。C.疾病发展情况 未描述扣1.5分。d. 入院前曾就诊如诊断 无记录扣0.5分，治疗 未具体记录扣1分。确 未诊治不扣分。e. 同治病应有主要病情 与治疗，太简单扣0.51.0分既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5 分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输a. 重要脏器疾病史如不 具体扣0.51.0分。b. 药物过敏史缺，扣 2分；与首页不一致，血史。（1.5分）3） 药物过敏史必问。扣1分。C.手术史、传染病史、 输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1 分）a. 个人史是有关的生活 习惯、嗜好和职业、地 方病接触史及冶游史。b. 婚育史不全扣0.5 分，三项中缺一项扣0.5 分。家 族 史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况。a.如系遗传疾病，病史 询问少于三代家族成员，扣0.5分。b. 家 族中有死亡者，死因未 描述扣0.5分，父母必 问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣 分）。体 格 检 查91）项目填写完整、正确（2分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目 充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确、（4分）a头颅四肢及神经系统 检查如缺扣2分。b体表、腹肿块应图示， 缺扣0.5分c肿瘤或诊断需鉴别者 应杳相关区域淋巴结， 缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情 扣1 -2分，应有的鉴别 诊断体征不全或未记扣 1.5-3 分。诊 断31）有辅助检查（实验室、影像学、内 镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）3）有医师签名并注明日期。（1分）a辅助包括实验室、影 像学、特殊检查，据病 种不同而定。b主要诊断以症状、体 征待查代替诊断，扣2 分c非执业医师写入院记 录，无执业医师修正、 签名的超扣10分。病 程 记 录首次病程记录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重 点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）4）首次病程记录患者入院8h内完成。 （1分）5）必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志 有严重不一致者扣2分 b非执业医师书写，此 项不得分，扣5分c单纯外（烧）伤、骨 折，有病理结果、生理 妊娠及同病一年内再次 入院者，可免写鉴别诊 断d诊疗计划不全或不具 体扣1分上 级 医 师 查 房61）主管医生对新病人、危重、疑难病 人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次杳房于患者入院48小 时内完成。（1分）3）每周必须有一次副咼以上医生（或科 主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以 上医生杳房应有诊治分析（尤其首次）， 诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2 分）a对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明 时、分，违者扣1分b上级医师查房记录未 标示或未签名各扣0.5 分，扣至1.5分止c副高以上杳房无诊治 分析扣1分，不明确或 太简单扣0.5分d上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣 5分e危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报 记录，超扣10分f疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记录， 超扣10分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100 分；甲 级三90分,乙级90-80分，丙级80分。3、对病历书写中严重不 符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用 于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。 4、另自订病历书 写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。 5、电子病历应 符合本规范内容。 6、按标准与评分说明评分。