心内一科科室质量与安全管理小组工作记录

泰山医学院附属医院科室质量与安全管理小组工作记录科 室：心内一科年 度：心内一科医疗质量与安全管理小构成员及职责分工一、 科室医疗质量管理小构成员组长：葛斌副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳 质控员：刘艳小构成员： 刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤 二、科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核措施，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。三、科室医疗质量管理小组具体职责分工组长：葛斌职责：（一）全面负责科室质量与安全管理及监督工作。组织讨论并拟定本科室质量与安全管理重点、工作筹划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作贯彻到位。（二）指引副组长布置、贯彻各项质量与安全管理具体工作。副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳 职责：（一） 在组长的安排指引下，带领成员及时完毕各项质量与安全管理工作。（二） 定期和不定期检查成员的工作完毕状况，对发现的问题及时讨论拟定解决措施，支持成员工作。（三） 和成员一起汇总分析工作，提出整治措施，形成分析资料，月度质量分析会上报告工作。（四） 负责贯彻各项整治措施。质控员：刘艳职责：（一） 在组长、副组长的安排指引下，认真完毕所承当的科室质量管理工作。（二） 组织本科室人员学习质量与安全管理制度、管理工具、质控指标。（三） 准备科室月度质量与安全管理睬议资料，在会议上提出改善质量与安全管理工作意见工作意见和建议并做好月度质量与安全管理睬议记录。（四） 汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整治措施，向副组长、组长报告。小构成员：刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤 职责：根据医院泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量管理目的，收集、整顿和分析科室质量与安全管理有关指标与数据，并可以纯熟掌握和灵活运用有关质量管理措施与工具进行科室的质量管理。认真贯彻贯彻医院有关质量与安全的有关规定，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。贯彻贯彻国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 组长（科主任）签字： 年 8 月 1 日心内一科医疗质量与安全管理小组组织架构科室质量安全管理小组组长：葛斌副组长:靳凤琳 董炳庆 王芳医疗质量管理小组组长：靳凤琳成员：董炳庆刘艳 平立凤组长：葛斌 王芳成员：张斌刘亚楠 医院感染管理小组临床途径单病种管理小组合理用药管理小组培训考核小组组长：赵晓辉成员：刘鹏 高浩源组长：张斌成员：刘艳 平立凤 组长：刘鹏成员：董炳庆 高浩源 心内一科医疗质量与安全管理年度工作筹划时间工作重点1月进一步加强科室质控小组人员职责，进一步贯彻责任分工贯彻三级医师查房制度2月贯彻会诊制度抗菌药物管理3月规范冠脉介入术后观测贯彻医患沟通制度、交接班制度4月病案质量管理病情评估、患者身份辨认制度的执行状况5月危重病例管理、危重病人急救制度的贯彻状况特殊状况下医患之间有效沟通6月会诊制度执行状况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论7月病历质量、双向转诊与术前讨论制度手术风险评估与手术安全核查8月单病种、临床途径、临床输血、危急值报告制度贯彻状况贯彻死亡病历讨论制度9月住院不小于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例急救制度、贯彻三基三严培训及应急演习10月患者健康教育与随访、核对制度、分级护理制度贯彻、手术高风险技术管理、新技术新项目管理11月多种诊断规范指南的贯彻状况12月医疗质量与安全目的贯彻状况及持续改善的效果评价质控员签字： 年 1 月 2日 组长（科主任）签字： 年 1 月 2 日 心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会会议记录时间： 年 08 月 31 日 地点：心内一科医生办公室主持人（签名）： 参与人员（签名）：会议记录人（签名）：一、通报7月份本科室质量与安全目的完毕状况葛斌主任: 今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改善工作，我先总结一下上月的工作状况。病床使用率(%)病床周转次数(次)出院者平均住院日(日)危重症患者例数(例)危重症患者比例(%)基本药物使用金额使用药物金额使用比例(%)成分输血率目的值85%-93%8.9317%100%7月份74.792.939.2769.686399.0875.2531.53%（1）工作质量与数量:7月份我科共收治79人，出院84人，总收入75.36万元。无死亡病例。 PCI治疗1例。疑难，危重病例15份，病人均执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。 （2）病历质量：7月份出，无1月内再住院病人，乙级病历3份。入院48 小时内完毕主治医师初次查房记录,24小时内完毕患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检查成果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录；12小时内完毕查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊断操作记录、病情变化记录；入院8小时内完毕初次病程记录；PCI术后初次记录均在操作完毕后即刻书写，并即刻完毕术后初次病程记录。三级医师查房规范，常规会诊当天均能完毕，急会诊10 分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承当。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过30天的患者。（3）安全管理:本月院内感染1例，无漏报，无疫情，无药物不良反映及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。（4）临床途径：临床途径入组6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退出，完毕率为100%。 （5）单病种管理：单病种上报工作较6月份有改善，大部分医生能做到及时上报，并基本上已把26月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘掉，未及时上报，目前单病种上报工作已分派到个人，由管床医师对所管急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能III-IV级）患者进行上报，规定出院10天内必须上报。（6）重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。(7)重点手术管理：7月冠脉内支架置入术1例，术后病情稳定。（8）合理用药：7月无使用激素治疗的患者。二、质量与安全管理小组各任务组报告7月份本任务组质量安全管理活动状况（一）随访工作：A组出院总人数B组出院总人数A组随访人数B组随访人数A组随访率B组随访率A组有效随访率B组有效随访率7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%赵晓辉主治医师：通过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的结识，从7月份病人的总随访率及有效随访率均有了巨大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较6月份13.6%有了主线性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，可以及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同步也增长了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，一方面随访率与目的值仍有差距，仍有提高范畴，需要各级医师继续努力，提高结识，互相监督，一方面做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访。另一方面，从记录数据看两组患者的有效随访需进一步提高，某些患者不能有效随访的因素重要有两个1.随访电话无人接听2.登记时病人电话错误，再次，随访时预约诊断时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再2周内完毕。 （二）介入治疗工作董炳庆副主任医师：我将7月份介入治疗的有关状况报告一下：介入手术7月份1例，住院14天，费用5.87万，局限性是介入治疗的人数较少，第二季度冠脉介入手术总数35例，共植入16个支架，平均住院日10.2天，平均住院费用5万，平均支架数1.44，7月份平均住院日、平均费用较第二季升高。因素：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。 2.我院职工医保的病人较少。 3.我们出院病人随诊工作欠佳， 门诊预约较少。 4. 7月住院人数较少，介入人数也随之减少，导致分母较少。（三）抗菌药物专项整治工作 张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的状况：这是医院反馈的今年7月份抗菌药物使用状况、微生物送检率的汇总状况，较其她科室有局限性，较我们此前也有进步。科室名称出院人数使用抗菌药物人数抗菌药物使用率（%）目的使用率（%）实际使用强度(DDDs)目的使用强度（DDDs）微生物送检率全院2588112843.596036.7440817心内一科841922.622022.071516心内二科一组47714.892015.48158心内二科二组3226.25208.56158我们科室自行记录07月份抗生素：1.科室记录16人使用抗生素，漏登记3例2.使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染2例，皮肤软组织1例。联合使用抗生素5人。使用抗生素头孢曲松9例、头孢哌酮舒巴坦7例、左氧氟沙星3例、环丙沙星1例、奥硝唑1例、克林霉素1例、青霉素1例。3.标本培养阳性率低，大部分为正常菌群。改善之处：1.抗生素使用指征进一步严格，使用率下降2.联合用药数下降3.标本送检率提高4.标本阳性率提高存在问题：1.抗生素使用率及使用强度较医院目的及兄弟科室仍有一定差距。2.标本送检阳性率仍偏低，阐明标本留取措施仍有局限性。 因素分析：1.本月病重病人较上月增多，病人营养状况差，长期卧床，导致肺内感染控制难度大。2.发生一例院内感染，已上报，对亚胺培南敏感，且血培养阳性，使用特殊使用级抗生素。3.夏继安院外胆系感染入院，增长我科抗生素使用率。4.院外应用抗生素，导致细菌培养阳性率低。5.8月份病人总数较少，导致DDDS增高。（四）病历质量管理刘艳副主任医师：我总结一下7月的病历质量：1.存在问题缺陷内容未签字病程缺陷乙级病历首程不规范首页填写告知书缺陷出院记录无或不具体化验黏贴单不规范次数11321518721扣分153.5图表分析：7月科室出院病历缺陷重要有8方面内容，其中首页填写、排在首位，另一方面为首程专项检查，再次是未签字，其她内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录不具体、告知内容不全、化验黏贴单不规范，病历内容缺项等。7月出院人数84人，未签字扣分比率13.09%，未签字较6月减少，但首页填写错误较前有增长。2、根因分析：上级医师对下级医师诊断筹划缺少质管首程诊断筹划不规范质控医师医师未足够注重断未及时签名对出院病历监管不力打印不及时、漏打上级医师对下级医师病历书写缺少质管首程缺陷大量复制入院录病历书写培训不够首程病史提炼问题：过繁或过简由上述资料及鱼骨图分析，引起首程质量缺陷重要因素是上级医师对下级医师的督导不够、病历书写培训局限性。 质控医师首页诊断不全或不精确未及时签名对出院病历监管不力重要辅助检查未及时补充诊断打印不及时、漏打上级医师对下级医师病历书写缺少质管首页缺陷首页填写培训不够医师注重局限性增长新规定：重要辅助检查需写入手术操作首页其她问题：手术操作填写漏项等由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的因素重要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，特别增长了新规定后，使得缺陷例数更为增长。三、讨论分析（一）出院随访工作：赵晓辉：出院随访工作进一步改善措施：1.加强培训，提高结识，互相监督，查漏补缺，贯彻的个人，有主管医师做好出院患者随访登记第一步。 2.随访时无人接听，可择日再次随访，住院期间向患者进行出院随访告知，提高患者的依从性，出院期间确认电话的精确性 3.主管医师负责制，住院期间向患者告知随访的重要性及必要性，必要时与结合经济奖惩。 （二）抗菌药物专项整治：葛斌主任：我们突出的问题是，我们的数据较医院给科室的规定仍有较大差距，7月较此前我科有改善趋势。分析因素及改善措施：1.7月份是我们科室病人较少的时间，我们要通过多种途径增长收治病人的数量，涉及增长出院病人随访率等方面。2.合理使用抗菌药物，把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用也许使感染扩大，延长使用时间又会增长抗菌药物使用强度，因此我们一定要把握好停用指征。3.选择DDD低的抗菌药物，以进一步减少其使用强度。4.标本阳性率过低因素与标本采集不合格、已经使用抗菌药物、医师注重限度不够等有关，而标本阳性率过低对于指引抗菌药物使用非常不利，我们要对的指引患者留取标本，争取在抗菌药物使用前留取标本。（三）有关介入工作：靳凤琳副主任：支架数的控制，一方面我们要按指南的规定做，我们病人数量较少，如何选择病人，我们要更加严格掌握适应症，增长造影的数量，对于多支病变建议冠脉搭桥术。葛斌主任：第二季度我科支架数量控制较好，要继续保持，对于收治病人较少，因素是多方面的。下一步改善措施：1.我们要进一步通过多种途径涉及规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增长门诊病人量，尽量增长收住院率。2.继续控制支架数量，支架数超过2个时，请心外科会诊。 （四）有关病历质量：刘艳副主任医师：首程的整治措施：1.进一步培训病历书写规范，特别是初次病程的书写，注意病史精炼，查体突出阳性体征及与重要诊断有关查体，完善具体检查项目。并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则予以经济惩罚，以减少签字不及时发生，更为及时办理出院，减少病历归档延迟。4.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。葛斌主任：有关首页整治措施：1.进一步培训首页填写规范，注意重要检查的成果及时补充诊断。并进行考核，切实注意提高多种文书书写规范。2.严格三级医师查房，注意病程记录、首页填写要规范。质控医师严把质量关。3.首页于出院当天及时完毕并准时打印，立即签字，否则予以经济惩罚，每缺一处手签字，扣10元钱。以减少签字不及时发生。4.各成员之间互相监督、提示，尽量减少发生错误。质控员签名： 年 08 月 31 日组长（科主任）签名： 年 08 月 31 日8月份 科室医疗质量安全自查与持续改善记录（医疗质量管理小组）月中活动记录检查日期-08-15检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳重要检查内容三级医师查房制度贯彻状况，危急值报告制度贯彻状况自查本科室医疗质量安全工作发现的问题三级医师查房贯彻欠佳，抽查10份病历，大部分病历均未体现上级医师对下级医师修改质控；危急值报告制度存在问题：金士祥，住院号296618，主管医师：靳凤琳8月8日 13:10 危急值解决记录中未记录接到危急值电话时间。李淑英，住院号296583，主管医师：刘艳8月16日 09:57 危急值有登记，病程记录不及时。因素分析改善措施1三级医师查房均可按规定查房，但病程记录未体现因素：（1）上级医师对下级医师书写病历质控不及时。（2）对电子病历的操作掌握欠佳，不会使用上级医师对下级医师质控的操作。2.危急值报告记录不全，因素：（1）危急值培训不到位，医师对危急值记录规定欠清晰。（2）医院对危急值记录的规定更加具体，规定医师的记录相应变化。改善措施：1.近期再次进行核心制度、病历书写的培训。2.严把病历质量关，切实贯彻核心制度在病历中的体现。3.进一步强调危急值记录的规定，加强督导。4.严格执行电子病历系统中上级医师对下级医师病历的修改，并督促其改正。改善措施初步效果评价8月28日 抽查10分病历危急值记录均符合规定质控员签名： 2103 年8月 28日 组长（科主任）签名： 218月28日8月份 科室医疗质量安全小组病历检查登记表（每半月检查1次，本月第1次）检查日期-08-15检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳重要检查内容根据山东省病历书写基本规范（）病历质量评价原则和泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对运营病历、出院病历实行质控与评价。病历质量存在问题（涉及患者住院号、存在问题、有关负责人等）质控评价规定： 1、对出院病历质控时，按泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对病历进行评分，甲级病历91分，乙级病历7690分，丙级病历75分。 2、对运营病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（涉及出院病历评分及级别汇总）：刘岱英，295695，主管医师：赵晓辉首页质控护士未签字宿树菊，295963，主管医师：刘鹏宿树莉，295965，主管医师：张斌李强，296898，主管医师：张斌周松立，296224，主管医师：张斌以上4份病历问题是：首程均无上级医师签字因素分析改善措施因素：1. 引起首程质量缺陷重要因素是上级医师对下级医师的督导不够。2.引起首页质量缺陷的因素重要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，特别增长了新规定后，使得缺陷例数更为增长。措施：1.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。2.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则予以经济惩罚，每缺一处手签字，扣10元钱。以减少签字不及时发生，更及时办理出院，减少病历归档延迟。3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。改善措施初步效果评价 8月份下半月出院病历32份，仅2份有首页存在问题1份首程无上级医师签字质控员签名： 8月31日 组长（科主任）签名： 8月31日8月份 科室医疗质量安全自查与持续改善记录（医疗质量管理小组）月中活动记录检查日期-08-28检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳重要检查内容临床输血，死亡病例讨论贯彻状况自查本科室医疗质量安全工作发现的问题本月输血病例有1人，张召才，297296，主管医师：赵晓辉执行输血医嘱者缺1名复核签名，其他的均执行良好：如输血医嘱、时间、血液制品种类、数量、医师签名对的及时，执行时间对的。 本月死亡病例1人，王书杰，283762，主管医师：刘艳死亡病例讨论1周内完毕，各项规定基本达到规定。因素分析改善措施输血管理的缺陷因素：（1）输血质控员对输血患者的监督局限性。（2）输血过程中部分环节不够纯熟：如血库登陆系统中申请输血的流程掌握欠佳，导致医护配合欠佳。改善措施：1.继续培训输血有关知识。科室制定更为具体的输血流程，以以便查阅。2.输血质控员加强督导。改善措施初步效果评价输血病历1份，无明显缺陷。质控员签名： 09月04 日 组长（科主任）签名： 09月04 日8月份 科室医疗质量安全小组病历检查登记表（每半月检查1次，本月第2次）检查日期-08-28检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳重要检查内容根据山东省病历书写基本规范（）病历质量评价原则和泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对运营病历、出院病历实行质控与评价。病历质量存在问题（涉及患者住院号、存在问题、有关负责人等）质控评价规定： 1、对出院病历质控时，按泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对病历进行评分，甲级病历91分，乙级病历7690分，丙级病历75分。 2、对运营病历质控时只记录问题，不评分。存在问题及分析（涉及出院病历评分及级别汇总）：抽查10份病历均为甲级病历。王文勇，297641，主管医师：赵晓辉1.主诉中缺标点符号；2.一般状况缺体重状况描述；3.上级医师初次查房记录无鉴别诊断内容；4.病程中未描述心电图ST-T变化。席祝翠，292193，主管医师：靳凤琳1.月经婚育史缺标点符号；2.家族史父母死因未描述；3.体格检查心脏视诊与叩诊的内容不符；3.病程中抗菌药物应用无上级医师查房病情评估，无使用频度；4.会诊单无申请医师签名。因素分析改善措施因素：1.引起病程质量缺陷重要因素是上级医师对下级医师的督导不够。2.抗菌药物记录不规范，与医师注重限度不够有关。措施：1.进一步培训病历书写规范，并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。4.进一步强调抗菌药物的记录规范，质控员加强监管。改善措施初步效果评价 抽查病历10份，现病史一般状况描述全面，体格检查详实，抗菌药物病程记录书写规范，无越级使用抗菌药物。质控员签名： 09 月 15 日 组长（科主任）签名： 09 月 15 日心内一科医疗质量与安全管理小组第三季度质量分析会会议记录时间： 年 10 月 02 日 地点：心内一科医生办公室主持人（签名）： 参与人员（签名）：会议记录人（签名）：一、质量与安全管理小组各任务组报告本年度第三季度本任务组质量安全管理活动状况葛斌主任：本次会议我们将就如下五个议题进行分析讨论：出院病人随访工作 、抗菌药物专项整治、介入手术数据分析、病历质量分析、单病种管理。（一）出院病人随访工作赵晓辉：我一方面总结如下第三季度出院随访的状况：心内一科7-9月份随访记录分析 A组出院总人数B组出院总人数A组随访人数B组随访人数A组随访率B组随访率A组有效随访率B组有效随访率A组 门诊预约B组 门诊预约7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%008月442640（35）26（26）90.9%100%77.8%100%009月573355（51）32（31）96.5%97.0%89.5%93.9%03总结：总结：我科第三季度A组随访率逐渐升高，B组较7月份也呈升高趋势，9月份较8月份有所下降，但两组的随访率均在95%以上，成绩较为突出。9月份随访率96.7%，A组的随访率96.5%，其中B组已经达到97.0%,A组较8月份有明显改善改善，A组仍有漏登状况，B组只有1例病人因转呼吸科未随访，其中A组随访病例有4例未实既有效随访，其中电话有误1例，3例多次电话未打通，B组只有1例因电话有误未有效随访，从7月份经科室有效培训，全科医师结识到随访工作的重要性，必要性，我科随访工作明显逐月提高，到9月份全科随访率已达96.7%，目前我科随访工作得到每一位医师的注重，全科积极参与，基本能做的对所分管患者定期随访。目前随访工作存在的问题：1.随访时间普遍偏晚，一般多在出院后2周左右，有些晚于医院回访时间，影响我科随访率的调查，导致医院记录我科随访率偏低。2.出院患者门诊预约率较低，A组患者未有出院时门诊预约，B组患者也只有3个。(二)抗菌药物专项整治张斌主治医师：下面我总结一下第三季度抗菌药物的使用状况：1.检查成果出院人数使用抗菌药物人数抗菌药物使用率（%）目的使用率（%）实际使用强度(DDDs)目的使用强度（DDDs）微生物送检例数.7841922.622022.071516.8671116.422013.881513.98877.95203.2915102数据分析：通过检查发现本季度在出院人数大体相等的前提下，使用抗生素比例有了明显下降，抗生素使用率及使用强度均达到医院规定水平，呈现出明显的持续改善，无跨级别抗生素使用状况发生，本季度共应用特殊使用级抗生素1例，程序符合医院规定，获得了良好的效果。3因素分析：1) 抗生素使用指证掌握进一步严格。2) 科室抗生素管理有效。3) 上级部门督导有力4) 医师协作加强，可以互相提示，控制疗程。5) 医护人员工作责任心加强。管理因素 个人因素 意识提高 责任心增强 规章制度贯彻增强 有关培训完善 实际使用强度下降 互相提示 上级医师督导 医师因素 （三）介入手术数据分析董炳庆副主任医师：我将今年第三季度介入治疗的有关状况报告一下：A. 有关数据：心内一科第三季度冠脉介入诊断质量与安全总结分析桡动脉途径股动脉途径造影支架介入支架数平均支架数并发症.71011220.8426561.21.90000000合计527681.331 B. 数据分析第三季度数据显示经桡动脉途径病例数逐渐增长，股动脉途径逐渐减少；人均支架数逐渐减少，已达到省卫生厅原则；浮现一例明显并发症。C. 介入病人较少因素分析1. 冠脉介入治疗指征掌握不严格、术前手术风险评估不充足导致8月份患者浮现的介入有关并发症，从而影响了介入工作。2.病人来源限制，我院新农合的病人较多，经济条件较差，部分影响了介入手术的开展。3. 8月我院整体搬迁、装修，介入中心的手术有关设备不能使用，更为直接影响了手术，以至于9月份我科无手术。（四）病历质量刘艳副主任医师：我总结一下三季度病历质量有关状况：通过心内一科医疗质量与安全小组的质控活动，我科第二季度的病历质量已有较大改善，形式上存在的问题已较少，科室质控的指标以更为细化。总结仍存在的问题有一下几种方面：A. 成果分析病历缺陷总结：月份病程缺陷入院记录缺陷未签字首程缺陷首页缺陷辅助检查缺陷7月32101518 8月462339月20222276图表分析：第三季度科室出院病历缺陷重要有入院记录欠规范、病程缺陷比较明显，特别是9月份更为突出，另一方面为首页填写不规范、辅助检查缺陷，与医院及科室对病历质控更为细化、发现的问题更多有关。二、根因分析现病史缺项体格检查不规范上级医师对下级医师病历书写缺少质管引用既往入院录模板病历规范结识局限性上级医师带教不够查体欠规范专业知识学习局限性医疗文书培训不够出入院记录缺陷医师注重局限性质控员质控不严对既往史、家族史内容掌握不全传阅过程中丢失既往史、家族史缺项缺出院记录由以上资料及鱼骨图分析，引起出入院记录缺陷的因素重要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力，特别增长了新规定后，使得缺陷例数更为增长。质控医师未及时签名对运营病历监管不力上级医师对下级医师病历书写缺少质管打印不及时、漏打病程缺陷医师注重局限性重要医嘱改动未分析重要辅助检查未分析反复引用上级医师病情分析不够病程标题与病程中医师不一致由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的因素重要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关。五单病种管理刘鹏副主任医师：下面我总结第三季度的单病种状况:由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭的病历较前有下降，考虑与第二季度心内科病人总数呈下降趋势有关。由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者平均住院费用、平均住院日、药占比均较第二季度下降，提示改善有效。临床途径环节质控方面：由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分质控指标贯彻较前有改善，部分指标尚需改善。根因分析：1.医师对单病种的质控注重限度不够。2.各部门间协调局限性，检查不能及时完毕，影响了单病种的质控环节，导致部分指标未完毕。二、讨论分析 （一）出院随访工作 赵晓辉主治医师：出院随访工作进一步整治措施1.向全科通报随访状况，存在缺陷的组及个人，加强结识，提高注重限度。2.患者入院后即登记随访登记本，出院时向患者告知7-10天内会电话回访，再次确认电话的精确性。3.出院后随访电话不能接通的，可择期再次拨打电话。4.加强结识，提高患者出院时的门诊预约率。 5.与医院有关领导沟通，必要时可免预约门诊患者的挂号费等优惠政策，提高患者的依从性。葛斌副主任医师：目前我科随访工作有了明显改善，在保持目前高随访率状况下进一步的工作：1.需要注重我科重点病种的随访，如手术患者的随访，心梗、心衰、高血压、冠心病等常用病多发病的有效随访。2. 入院时即登记患者或家属的电话号码，对于未能接通电话的患者，我们至少要联系两次，以提高加随诊效果。3.随访时间提前至出院后7-10天，提高医院随访率调查。4.提高出院患者门诊预约率，此项工作我科前期开展不够，随着微机系统的完善，院科两级领导的强调，我科后来会逐渐进行预约工作的开展，对于合适的患者出院时即动员患者行门诊预约，向患者告知预约门诊的优势，提高预约依从性。（二）抗菌药物专项整治张斌主治医师：下一步整治措施：（1）继续强化抗生素使用管理。（2）注意医患沟通，使病人结识到留取标本的意义（3）医师及医护之间互相配合整治效果评价：葛斌主任：我们的数据提示第三季度较前获得了明显地成绩，不仅达到了医院给科室的规定，还抗菌药物使用率及使用强度均达到较低水平。分析因素及注意问题：1.与科室全体医师通力合伙有密切关系。严格把握好抗菌药物的适应症，真正做到合理使用抗菌药物。2.如果必须使用抗菌药物，选择DDD低的抗菌药物，并注意及时停用。3.下个季度即将进入冬季，也是我科住院病人较多的时间，我们要更加注意合理使用抗菌药物，以继续保持目前的成绩。（三）介入手术数据分析董炳庆副主任：下一步整治措施：1.继续严格控制筛选病例。2.规范诊断操作，严格控制并发症发生率。3.高龄病人首选桡动脉途径。葛斌主任：8月份我科支架数量控制较好，要继续保持，对于介入病人较少，因素是多方面的。下一步改善措施：1. 严格掌握介入治疗适应症，完善术前检查，把颈动脉、锁骨下动脉彩超作为常规术前检查。2. 对于术前高危患者可行冠脉CT检查，理解冠脉解剖及病变状况，指引冠脉有创操作。3. 介入手术患者尽量减少操作时间，简化手术方式，对于复杂病变手术，特别是3个导引导管或2个导丝仍不能到位的病变及时终结手术。需植入2个支架者请心外科会诊。4. 加强介入手术并发症及介入术中应急事件的培训。5. 我们要进一步通过多种途径涉及规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增长门诊病人量，尽量增长收住院率。（四）病历质量病程缺陷的整治措施：1、针对病历书写规范有关现病史、病程记录等书写规定的学习，询问病史要更加具体，进一步强化首页填写规范化，质控员加强这方面的质控。2、上级医师查房时下达的医嘱，管床医师及时执行并及时追查检查成果，以保证有关化验、检查的完整性。3、各成员之间互相监督、提示，尽量减少发生错误。4、上述问题已在早会中通报，下一步加强对运营病历的质控，贯彻奖罚5.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。葛斌主任：第三季度病历质量较前已有明显提高，特别9月份我科的甲级病历率达到了100%。但尚有部分问题人们应注意，如院记录欠规范、病程重要辅助检查未分析，特别是9月份更为突出。 下一步整治措施：1.各级医师层层把关，特别质控员整体把握，将病历质量进一步提高。2.将核心制度如查房制度、危重病人管理等的贯彻要在病历中充足体现，进一步提高病历的内涵质量。（五） 单病种管理刘鹏副主任医师：单病种网报疾基本无漏报做得较好。临床途径重要问题为环节质控有待提高，下一步整治措施：1.查房针对急性心肌梗死、心功能不全的患者重点抓好各质控环节。2.质量安全小组活动时也要将多种控点作为检查重点，以便持续改善。3.科主任与有关部门联系协调涉及急诊的急症解决、床旁临床辅助检查，以便及时完毕单病种的环节质控。质控员签名： 10 月 02 日 组长（科主任）签名： 10 月 02 日