诊断学体格检查要点

眼睑：睑内翻：见于沙眼。 上睑下垂：1、双侧睑下垂：先天性上睑下垂、重症肌无力。2、单侧上睑下垂：动眼神经麻痹（蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎等） 眼睑闭合障碍：1、双侧：甲状腺功能亢进症2、单侧：面神经麻痹 眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿。眼球：眼球突出：双侧突出见于甲状腺功能亢进1、Stellwag 征：瞬目减少，即眨眼减少。2、Graefe 征：眼球下转时上眼睑不能相应下垂。3、Mobius 征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能 适度内聚。4、Joffroy 征：上视时没有额纹出现。眼球下陷：双侧下陷见于严重水肿或老年人；单侧下陷见于Horner综合征和眶尖骨折。眼球运动：医师用棉签或手指于受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方 向移动一般按左f 左上f 左下，G右上f 右下6个方向的顺序进行。眼球配偶肌：右：左内直肌、右外直肌左：右内直肌、左外直肌右上：右上直肌、左下斜肌 左上：左上直肌、右下斜肌 右下：右下直肌、左上斜肌左下：左下直肌、右上斜肌眼球震颤：见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下者检查方法：嘱患者眼球随医师手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出 现震颤。角膜软化：见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏瞳孔：双侧瞳孔大小不等：颅内病变（脑外伤、脑肿瘤） 对光反射：动眼神经 集合反射（调节反射）：动眼神经（嘱病人注视1米以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球）扁桃体增大分度：一度：不超过咽腭弓者。 二度：超过咽腭弓者。 三度：达到或超过咽后 壁中线者。颈部血管：颈静脉怒张：在坐位或半坐位时，颈静脉明显充盈、怒张或搏动时为异常征象。提示颈静脉 压高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等 颈静脉搏动：可见于三尖瓣关闭不全。颈动脉搏动增强：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。甲状腺：甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检 者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。甲状腺肿大分度：一度：不能看出肿大但能触及者二度：能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 三度：超过胸锁乳突肌外缘胸部检查：胸部体表标志：1、骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、 脊柱棘突、肋脊角。2、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、 肩胛线、后正中线。3、自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。胸壁： 静脉（充盈或曲张）：1、上腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自上而下。2、下腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自下而上。 皮下气肿：多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。 胸壁压痛：正常情况下无压痛，阳性见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软骨组织炎及肋骨骨 折。胸骨压痛或叩击痛：见于白血病患者。 肋间隙：1、吸气时肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞。2、肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。 胸廓：1、扁平胸：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病（肺结核等）2、桶状胸：见于严重肺气肿患者、老年或体型矮胖者。3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸）4、胸廓一侧变形：（1）、一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。（2）、一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。 乳房：P112（诊断）位置：大约位于锁骨中线第4 肋间隙。肺和胸膜：视诊：（一）、呼吸运动：P114 （诊断）（二）、呼吸频率：正常为1220 次/分，呼吸与脉搏之比为1：4（三）、呼吸节律：1、潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之出现一段呼吸停止后，又开始如上变化的周期性呼吸。2、Biots 呼吸（间停呼吸）：有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸。【见于中枢神经系统疾病、中毒】3、Kussmaul 呼吸：呼吸深快【见于代谢性酸中毒】触诊：（一）胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。（二）语音震颤：1、语音震颤减弱或消失：见于肺气肿、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。2、语音震颤增强：见于肺实变、肺梗死、肺内空洞、肺脓肿等。（三）胸膜摩擦感：见于急性胸膜炎。叩诊：肺界叩诊：1、肺上界：叩诊呈过清音见于肺气肿病人。2、肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6 肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间 隙。（1）肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。（2）肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹水、肝脾肿大 、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。3、肺下界移动范围：正常 68cm。（1）移动度减弱：见于肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等。（2）肺下界移动度消失：大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹等。胸部异常叩诊音：【一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或 P122 （诊断）少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。听诊：正常呼吸音听诊部位及特点气管呼吸音胸外气管上面可听及，粗糙、响亮且高调支气管呼吸音喉部、胸骨上窝，呼吸音强而咼调，吸气相V呼气相支气管肺泡呼吸音胸骨两侧第1、2肋间隙（主支气管），强度稍弱、音调稍低， 吸气相=呼气相肺泡呼吸音大部分肺野，强度柔和、音调低，吸气相呼气相异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消 失1胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化等2.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪3支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄4. 胸腔积液或气胸5. 腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强1机体需氧量增加2缺氧兴奋呼吸中枢3.血液酸度增加呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄断续性呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄：肺结核、肺炎粗糙性呼吸音支气管或肺部炎症早期异常支气管呼吸在正常肺泡呼吸音部 位听到支气管呼吸音1. 肺组织实变2. 肺内大空洞3. 压迫性肺不张异常支气管肺泡 呼吸音为正常肺泡呼吸音区 域听到支气管肺泡呼 吸音1支气管肺炎2肺结核3大叶性肺炎初期啰音湿罗音粗湿罗音 （气管、主支气管）支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞中湿罗音（中等大小支气管）支气管炎、支气管肺炎细湿罗音（小支气管）细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死捻发音细支气管炎、肺泡炎症或充血干啰音呼吸道狭窄或不完全阻塞、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿 瘤或异物阻塞心脏检查：视诊：（一）胸廓畸形：1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形（二）心尖搏动：1. 正常位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm,波动范围2.02.5cm。2. 心尖搏动移位：生理性因素： 1）正常仰卧：略上移2）左侧卧位：左移 2.03.0cm3）右侧卧位：右移 1.02.5cm病理性因素：因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄左右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧 扩大扩张性心肌病等右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心心外因素纵隔移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或气胸横隔移位心尖搏动向左外侧移位大量腹水心尖搏动移向内下，可达第6 肋间严重肺气肿3. 负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。三）心前区搏动：1. 胸骨左缘第34肋间搏动：见于先天性心脏病所致的右心室肥厚,如房间隔缺损。2. 剑突下搏动：见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。【两者的鉴别：一是患者深吸气后,搏动增强则为右室搏动,减弱为腹主动脉搏动。二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方,右心室搏 动冲击手指末端,而腹主动脉搏动冲击手指掌面】3. 心底部搏动：（1）胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉扩张、肺动脉高压2）胸骨右缘第 2肋间搏动：见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。触诊：一）心尖搏动及心前区搏动（见上表）二）震颤（又称猫喘）部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（三）心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间触及。见于急性心包炎。 叩诊：（一）叩诊顺序：先左后右，由外向内，由下向上（二）正常成人心浊音界：左锁骨中线距胸骨中线810cm右界（cm）肋间左界（cm）23II2323III3.5 4.534W56V79（三）心浊音界改变及临床意义（P136诊断学）听诊：（一）心脏瓣膜听诊区： 1）二尖瓣区：心尖区2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 肋间3 ）主动脉瓣区：胸骨右缘第2 肋间4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间5）三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间（二）听诊顺序：心尖区f 肺动脉瓣区f主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区f三尖瓣区（三）听诊内容：诊断学 P1381、心音的改变及临床意义S,增强二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢S,减弱二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或心衰S2增强主动脉压增高（A2亢进）、肺动脉压力增高（P2亢进）S2减弱体循环或肺循环阻力降低、血流减少、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等2、心音分裂、额外心音等见诊断学140-1433、心脏杂音：杂音杂音性质传导常见疾病收缩期二尖瓣区粗糙、吹风样、咼调向左腋下风心病二尖瓣关闭不全主动脉瓣区喷射性、响亮、粗糙、 常伴有震颤（A2减弱）向颈部传导主动脉瓣狭窄肺动脉瓣区喷射性、粗糙、伴震颤肺动脉瓣狭窄收缩期三尖瓣少见可伴劲静脉和 肝脏收缩期搏 动三尖瓣相对性关闭不全舒张期二尖瓣心尖S亢进，隆隆样 递增型局限于心尖区风心病二尖瓣狭窄主动脉瓣递减型柔和叹气样向胸骨左缘及 心尖传导主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣柔和、吹风样，P2亢进局限肺动脉瓣相对关闭不全三尖瓣低调隆隆样局限三尖瓣狭窄4.连续性杂音：动脉导管未闭（胸骨左缘第2 肋间稍外侧闻及，常伴有震颤）5.心包摩擦音：1）心前区或胸骨左缘第3、4 肋间最响亮。2）音质粗糙、高音调、搔抓痒。血管检查脉搏：名称定义常见疾病水冲脉脉搏骤起骤降，犹如潮水涨落甲亢、主动脉瓣关闭不全交替脉节律规则而强弱交替的脉搏高血压性心脏病、急性心梗、 主动脉瓣关闭不全奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失（又称吸停脉）心脏压塞、心包缩窄无脉即脉搏消失严重休克、多发性大动脉炎血压：类别收缩压（m mHg）舒张压（m mHg）正常血压12080正常高值1201398089咼血压：1级14015990992级1601791001093级三1802110单纯收缩期高血压2140901、直立性低血压：指患者平卧5min以上后站立lmin或5min,其收缩压下降20mmHg以上，并伴有 头晕或晕厥。2、双侧上肢血压差别显著：正常为5lOmmHg,若超过此范围则属异常【见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形】3、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压2040mmHg,若下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。周围血管音：检査方法意义枪击音选择股动脉，轻放听诊器模型体件时可闻及与 心跳一致短促如射枪的声音。主动脉瓣重度关闭不全 甲亢Duroziez 双 重杂音以听诊器稍加压力于股动脉，并使体件开口方 向稍向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹 风样杂音。毛细血管 搏动征用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口 唇黏膜，使其发白，当心脏收缩和舒张时则发 白的局部边缘发生有规律的红、白父替改变。严重贫血水冲脉脉搏骤起骤降，犹如潮水涨落腹部：视诊：（一）腹部外形腹部膨隆全腹膨隆腹腔积液肝硬化、心衰、肾病综合征等腹内积气肠梗阻、肠麻痹腹内巨大肿块巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤、足月妊娠等局部膨隆上腹中部膨隆肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿右上腹膨隆肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤左上腹脾肿大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠腰部多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂积水或积脓脐部脐疝、腹部炎症性肿块下腹子宫增大、膀胱胀大右下腹回盲部结核或肿瘤、Crohn病、阑尾周围隆肿左下腹降结肠及乙状结肠肿瘤（二）呼吸运动1、腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠2、腹式呼吸消失：见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。3、腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液）。触诊、叩诊见7版诊断学164174听诊：听诊部位意义肠鸣音右下腹部正常：45次/分肠鸣音活跃：10次/分（见于急性胃肠炎、腹 泻药后或胃肠道出血）肠鸣音亢进：10次/分且响亮、亢进（见于机械性肠梗阻）血管杂音动脉性杂（收 缩期喷射性）腹中部腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄左右上腹肾动脉狭窄下腹两侧髂动脉狭窄静脉性杂音脐周或上腹部门静脉高压时侧支循环形成摩擦音脾梗死、脾周围炎、肝周围炎累及局部腹膜搔弹音协助测定肝下缘及微量腹水神经系统检查脑神经1、嗅神经损坏：嗅觉丧失。2、动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上级向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失等。3、滑车神经损害：眼球向下及向外运动减弱。4、展神经受损：眼球向外转动障碍。5、三叉神经痛：发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性 疼痛。1）面部感觉障碍2）角膜反射：A. 间接与直接反射均消失：见于三叉神经传入障碍。B. 直接反射消失、间接反射存在：见于患侧面神经瘫痪（三叉神经传出障碍）。3）运动功能：咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口下颌偏向病侧。6、面神经：主要支配面部表情肌和具有舌前2/3 味觉功能。1）运动功能:周围性面神经损害（核或核下性）病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅；不能皱眉、闭眼微笑或露齿时口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨时病变侧漏气中枢性面神经损害 （核上）能皱眉、闭眼，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪2）味觉功能：舌前2/3 味觉丧失。运动功能检查肌力0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体咋床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但不完全。5级正常肌力。不自主运动:（椎体外系损害）震颤、舞蹈样运动、手足徐动共济运动失调:（小脑损害）指鼻试验阳性、跟-膝-胫实验阳性、快速轮替动作阳性、闭目 难立征阳性。感觉功能检查浅感觉:痛觉、触觉、温度觉 深感觉:运动觉、位置觉、震动觉 复合感觉:皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉神经系统检查浅反射：1、角膜反射2、腹壁反射：1）上腹壁反射消失：胸髓78 节病损（肋缘下）2）中腹壁反射消失：胸髓910 节（脐平）3）下腹壁反射消失：胸髓1112节（腹股沟上）4）一侧上、中、下部腹壁反射均消失：同侧锥体束病损3、提睾反射：1）双侧反射消失：腰髓12 节病损。2）一侧反射减弱或消失：锥体束损害。4、跖反射：反射消失为骶髓12 节病损。5、肛门反射：反射障碍为骶髓45 节或肛尾神经病损 深反射：反射表现反射中枢肱二头肌反射患者前臂屈曲颈髓56节肱三头肌反射前臂伸展颈髓67节桡骨膜反射屈肘和前臂旋前动作颈髓56节膝反射小腿伸展腰髓24节跟腱反射腓肠肌收缩，足向跖面屈曲骶髓12节踝阵挛足部出现交替性屈伸动作系腱反射极度亢进髌阵挛股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动病理反射：（锥体束病损时）名称检查方法阳性表现Babinski 征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近 跟部并转向内侧。拇指背伸，余趾呈扇形展开Oppenheim 征用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑 动。Gordon 征用手捏压腓肠肌Hoffmann 征左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住 患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。 以拇扌日迅速弹刮患者中扌日扌日甲。其余四指掌屈脑膜刺激征：（见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高）1、颈强直2、Kernig征：正常人膝关节科伸达135度以上，如伸膝受阻且半疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3、Brudzinski 征：患者仰卧，下肢甚至能，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。自主神经功能检查眼心反射：在患者眼球两侧加压2030s后计数脉率，正常可减少1012次/分。1）12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。2）压迫后脉率非但不减慢反而加速，提示交感神经功能亢进。卧立位反射：由立位到卧位，脉率减慢超过1012次/分则提示迷走神经兴奋性提高 皮肤划痕试验：阳性提示副交感神经兴奋性提高或交感神经麻痹 竖毛反射：反射障碍提示交感神经功能障碍发汗反射（交感神经）、Valsalva动作