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1急性(jxng)脑梗塞及溶栓治疗单晓琳内分泌一科第一页，共五十五页。还能溶栓吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？如何临床管理？如何监测(jin c)？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？第二页，共五十五页。脑血栓形成(xngchng)的病理生理学 缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗(zhlio)成功的关键。第三页，共五十五页。缺血半暗带缺血半暗带(可逆性可逆性脑损伤脑损伤)Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗未治疗(zhlio)(zhlio)的缺血性脑卒中患者，的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有缺血区每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡1010早期溶栓再灌注早期溶栓再灌注(gunzh)(gunzh)治疗，治疗，有利于挽救可逆性脑损伤有利于挽救可逆性脑损伤9 9缺血中心区缺血中心区(不可逆性不可逆性脑损伤脑损伤)第四页，共五十五页。缺血性卒中治疗(zhlio)现状 静脉溶栓 动脉溶栓 动静脉联合(linh)溶栓 机械溶栓第五页，共五十五页。溶栓治疗(zhlio)的时间窗 前循环 静脉(jngmi)内溶栓的时间窗为3小时 动脉内溶栓的时间窗为6小时 后循环 静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时第六页，共五十五页。缺血性卒中的初步(chb)诊断发病(f bng)时间发病时间发病时间:是患者最后看是患者最后看起来正常状态的时候为发起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状病时间，而不是症状(zhngzhung)(zhngzhung)出现时间出现时间7第七页，共五十五页。异常灌注的区域(qy)可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区第八页，共五十五页。在左侧首先(shuxin)一个DWI显示一个不可逆的坏死中间图像显示灌注不足的范围更大右侧是弥散-灌注的结合像蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的Diffusion in yellow.Perfusion in red.Mismatch in blue is penumbra.第九页，共五十五页。发病一小时(xiosh)后行MR扫描，你发现了什么？第十页，共五十五页。DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻基底节同时(tngsh)受累弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的第十一页，共五十五页。另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示低密度区（即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围(fnwi)一致，所以溶栓治疗是不需要的第十二页，共五十五页。另一病人(bngrn)的DWI，下面看弥散成像第十三页，共五十五页。弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 几乎整个左侧(zu c)大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象第十四页，共五十五页。后循环(xnhun)缺血的危险因素不可调节因素 性别 年龄 种族(zhngz)遗传背景家族史个人史可调节因素 生活(shnghu)方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖 高血压 糖尿病 高脂血症 心脏病卒中/TIA病史 颈动脉病变周围血管病高凝状态第十五页，共五十五页。后循环(xnhun)缺血的常见类型及临床表现临床表现 头晕(tu yn)、眩晕 肢体或头面部的麻木肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶，Horner综合症 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。类型 TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征闭锁综合征 大脑后动脉区域梗死(n s)腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）第十六页，共五十五页。闭锁(b su)综合征基底动脉血栓(xushun)左桥脑梗死波及右侧第十七页，共五十五页。延髓(yn su)背外侧综合征（Wallenberg syndrome）1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经(mzu-shng jng)麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。第十八页，共五十五页。Wellenberg综合征由于椎动脉夹层动脉引起(ynq)的延髓外侧梗死第十九页，共五十五页。小脑后下动脉(dngmi)中央支闭塞第二十页，共五十五页。左小脑后下动脉分布(fnb)区域梗死第二十一页，共五十五页。筛查溶栓适应筛查溶栓适应(shyng)(shyng)征征 3 9 小时(xiosh)9 小时(xiosh)以上 环 有无溶适应症1.1.年龄年龄18-8018-80岁岁2.2.发病时间发病时间4.5h4.5h以内（以内（rt-PArt-PA）3.3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4 4分分NIHSSNIHSS2525分），持续存在分），持续存在1h1h4.4.头头CTCT无早期大面积脑梗死影像学改变无早期大面积脑梗死影像学改变5.5.患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意风险知情同意第二十二页，共五十五页。溶栓禁忌溶栓禁忌(jnj)(jnj)征征 3 9 小时(xiosh)9 小时(xiosh)以上 环 有无溶适应症1.CT1.CT有明确的有明确的颅内出血颅内出血证据证据2.2.既往有既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病糖尿病3.3.最近最近3 3月内有月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈旧小腔隙性，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征梗死而未遗留神经功能体征4.4.近近3 3周内有消化道、泌尿系统等周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血内脏器官的活动性出血史史5.5.近近2 2周内有大的周内有大的外科手术史外科手术史6.6.近近1 1周内有不易压迫部位的周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史动脉穿刺、腰穿史7.7.体检发现有体检发现有活动性出血或外伤（骨折）活动性出血或外伤（骨折）的证据的证据8.8.临床上怀疑为临床上怀疑为SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）有无阳性发现）9.9.神经功能障碍非常神经功能障碍非常轻微或迅速改善轻微或迅速改善10.10.此次卒中过程中有明确的此次卒中过程中有明确的痫性发作痫性发作11.11.已口服已口服抗凝药物抗凝药物,并且并且INR 1.5INR 1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗,且且APTTAPTT高于正常高于正常 PLT100G/LPLT100G/L；血糖血糖2.7mmol/L22.0 mmol/L22.0 mmol/L12.12.SBP180mmHgSBP180mmHg或或DBP100mmHgDBP100mmHg，血压难以控制在，血压难以控制在180/90mmHg180/90mmHg以下以下13.CT13.CT显示低密度显示低密度1/3MCA1/3MCA区域区域（MCAMCA区脑梗死）区脑梗死）14.14.妊娠或不合作妊娠或不合作第二十三页，共五十五页。第二十四页，共五十五页。给药给药 计算计算(j sun)(j sun)rt-rt-PA PA 用量用量 1 1 密切密切(mqi)(mqi)监测监测 BP BP 0.9mg/kg,90mg0.9mg/kg,4 points 4 points）3 3 BPBP 185/110 mm Hg 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化持续存在或伴随神经功能恶化 4 4 严重的全身出血严重的全身出血 -胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等 第二十六页，共五十五页。尿激酶尿激酶 100-150 万IU 溶于生理盐水(shnglynshu)100-200ml中 持续静滴30min第二十七页，共五十五页。神经功能恶化神经功能恶化(hu)(hu)的处理的处理 1 1 评价评价(pngji)(pngji)新发的神经功能缺损新发的神经功能缺损 2 2 安排安排(npi)(npi)急诊急诊 CT CT 3 3 急查急查凝血功能凝血功能纤维蛋白原纤维蛋白原 ,PT,PTT,FBC,PT,PTT,FBC 4 4 必要时可由血液实验室检查必要时可由血液实验室检查血小板功能血小板功能等特殊指标等特殊指标 第二十八页，共五十五页。第二十九页，共五十五页。出血出血(ch xi)(ch xi)的处理原的处理原则则 1 1 静脉静脉 /动脉穿刺动脉穿刺(chunc)(chunc)点点 -压迫止血压迫止血 2 2 BP BP 颅内出血颅内出血(ch(ch xi)xi)3 3 BP BP,伴休克伴休克 胃肠道胃肠道 /腹腔内出血腹腔内出血 4 4 输血，输血，凝血功能检查凝血功能检查，神经外科会诊，神经外科会诊 5 5 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 6 6 症状性症状性 ICHICH -可输可输 4 4 单位的袋装单位的袋装红细胞红细胞；4 4 单位的单位的新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆（每袋（每袋 100ml 100ml，提，提 前通知血库，需溶解前通知血库，需溶解 40 40 分钟）或分钟）或冷沉淀物冷沉淀物；1 1 单位的血小板单位的血小板，特别，特别 是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 4 小时以上的制备）小时以上的制备）-请神经外科或血液科会诊请神经外科或血液科会诊 -CT-CT 随诊随诊 -神经外科手术必须神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性，否则按原发性ICH ICH 处置处置 第三十页，共五十五页。出血(ch xi)的外科手术治疗 溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重 溶栓后发生脑出血与普通脑出血一样，根据出血部位(bwi)和出血量，制定治疗方案 尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率 手术宜在超早期发病后6-24小时内进行 基底节区中量以上出血(壳核30ml，丘脑出血15ml);小脑出血10ml(或直径3cm或合并明显脑积水)第三十一页，共五十五页。溶栓治疗(zhlio)严重并发症-脑出血机制(jzh)尚不清楚,可能与下列因素有关：梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死 未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用 肝素抗凝可加重出血倾向 卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血 来自脑表面软脑膜侧支的出血第三十二页，共五十五页。脑出血的相关(xinggun)因素 药物剂量:t-PA0.95 mg/kg;UK iv 250,000-2,500,000U 高血压:SB180 mmHg/DB 100 mmHg 超过时间窗 第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应(xioyng)就诊时卒中症状严重，NIHSS22分 年龄大于75岁 早期合并使用抗凝药 第三十三页，共五十五页。脑出血的相关因素(yn s)时间窗 国内外的意见基本一致 溶栓应于6小时内开始 Levy等报道(bodo)，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6-8小时开始治疗者为53%3-6小时内应用rt-PA，出血率10%动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓第三十四页，共五十五页。脑出血的相关因素药物(yow)剂量 t-PA0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血(ch xi)率增加 尿激酶静脉用量宜为25万250万U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加 溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低于尿激酶或链激酶第三十五页，共五十五页。rt-PA VS 尿激酶 1997年FDA正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴 不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组 对尿激酶还没有进行广泛评价 尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂，而rt-PA对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部(jb)有效使纤维蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少第三十六页，共五十五页。脑出血的相关因素合并(hbng)用药 von Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5000 U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍 结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实(zhngsh)为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死 rt-PA100mg合用肝素并不明显增加PH的发生率第三十七页，共五十五页。脑出血的相关因素合并(hbng)用药 欧洲急性中风合作(hzu)研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高 溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限 另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关 第三十八页，共五十五页。脑出血的相关因素(yn s)年龄 对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8086岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同(xin tn)也就是说年龄并不影响治疗方案和效果第三十九页，共五十五页。脑出血的相关(xinggun)因素高血压 高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识 当收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压100 mmHg时，发生(fshng)PH的机会将大大增加第四十页，共五十五页。脑出血的相关(xinggun)因素其他 心源性脑梗死患者溶栓治疗(zhlio)可能更易发生出血 纤维蛋白原降解产物（FDP）升高可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化 溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的 治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗第四十一页，共五十五页。脑出血的相关(xinggun)因素其他 溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期(zoq)缺血改变和心房纤颤 性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、发病后感染、UK剂量 溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白质疏松第四十二页，共五十五页。溶栓后脑出血预后(yhu)死亡率40-75%预后(yhu)较好：30%预后较差：70%治疗后7-10天NIHSS=20或者恶化超过4分Kiersten E et al.Neurocrit Care(2013)18:170-177第四十三页，共五十五页。溶栓后致命性再灌注(gunzh)损伤及脑水肿 再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症，可导致颅内压增高而危及生命 血管(xugun)再通再灌注早期,脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高,产生氧自由基,脑细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流,造成钙超载,加重脑水肿 应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等第四十四页，共五十五页。第四十五页，共五十五页。溶栓治疗(zhlio)严重并发症-血管再闭塞 溶栓治疗再通后，血管再闭塞发生率为10-20%脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变(bngbin)内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞 在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效第四十六页，共五十五页。溶栓总体(zngt)评价 溶栓药物剂量和溶栓后出血直接相关 尚不知较小和较大剂量哪个能使患者获益最大 尚不知哪种药物最好 尚不知哪种注射治疗途径(tjng)最好 据目前经验，推荐0.9mg/kg rt-PA 其他药物尚缺乏足够临床证据Wardlaw JM et al.Cochrane Database Syst Rev.2013 May 31 第四十七页，共五十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)注意事注意事项项 将患者收到将患者收到 ICU ICU 或者卒中单元或者卒中单元进行监测进行监测 定期进行定期进行神经功能评估神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过，在静脉点滴溶栓药物过程中程中 1 1 次次/15 min/15 min；随后；随后 6h 6h 内，内，1 1 次次/30 min/30 min；此后；此后 1 1 次次/60 min/60 min，直至，直至 24h24h 患者出现严重的头痛、急性血压增高患者出现严重的头痛、急性血压增高(znggo)(znggo)、恶、恶心或呕吐，应立即心或呕吐，应立即停用溶栓药物停用溶栓药物，紧急进行头，紧急进行头颅颅 CT CT 检查检查第四十八页，共五十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)注意事注意事项项 血压的监测血压的监测：溶栓的最初：溶栓的最初2h2h内内1 1 次次/15 min/15 min，随后，随后(suhu)(suhu)6h6h内为内为1 1 次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1 次次/60 min/60 min，直至直至24h24h。如果。如果收缩压收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用，更应多次检查血压。可酌情选用-受受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠，可静滴硝普钠第四十九页，共五十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项 静脉溶栓后静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案体化方案 溶栓治疗后溶栓治疗后24 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共共10 10 天，以后改为维持量天，以后改为维持量7575100mg/d100mg/d 不要不要(byo)(byo)太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管导管第五十页，共五十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)建议建议 对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺血性脑卒中患内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗者应积极采用静脉溶栓治疗(zhlio)(zhlio)。首选首选rtPArtPA，无，无条件采用条件采用rtPArtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代 发病发病3-6h3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿尿激酶激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格溶栓治疗，但选择患者应该更严格 对发病对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓动脉内溶栓治疗治疗研究研究第五十一页，共五十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)建议建议 基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当以适当(shdng)放宽放宽 超过时间窗超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗者应禁用溶栓治疗第五十二页，共五十五页。综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容忽视,必须(bx)严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况,同时必须具备颅内出血的抢救措施,完全征得患者家属同意,才能充分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发症,更好地开展溶栓治疗工作!第五十三页，共五十五页。还能溶栓吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？使用(shyng)什么药物溶栓？药物剂量如何？如何照料？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结1。如果不进行溶栓治疗会怎样。在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死。血糖22.0 mmol/L。12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血压难以控制在180/90mmHg以下。脉穿刺和动脉穿刺。t-PA0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量(jling)增加出血率增加。溶栓治疗再通后，血管再闭塞发生率为10-20%第五十五页，共五十五页。
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