高血压的治疗及用药原则

神经外科8月份小授课内容时间：8月12日8：30地点：神经外科护士站人物：N1、N3护士援课人：陈超内容：高血压治疗原则及用药指引一、 非药物治疗 （l）减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2如下。（2）合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25如下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量2030g，女性1015g；（3）增长体育活动。（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。 二、药物治疗 不管选择何种药物，降压药物应用原则为：（1）开始治疗应用小剂量。（2）使用合适药物联合以达到最大降压效果，同步减少副反映。（3）如果第1种药物降压不明显或有副反映时应改用第2种药物，而不是增长药物剂量或联合应用第2种药物。（4）应用长作用的药物，每日1剂，提供24小时持续效果。（5）个体化原则。 对于通过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，采用如下环节： 2.1 病因治疗 原发性高血压治疗失败的因素也许是真正的顽固性高血压，但在诸多状况下，是由于排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的因素，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。通过自测血压及24小时血压监测有相称一部分顽固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用也许与其减轻交感活性有关。寻找顽固性高血压潜在的因素，拟定真正的顽固性高血压至关重要。 2.2 提高依从性 顽固性高血压治疗效果不佳最重要的因素是不能坚持治疗，在这种状况下如果所有的措施都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案也许有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。 2.3 重新考虑药物剂量及药物联合与否对的 与否存在剂量太小，或不恰当的联合用药。在这种状况下，可以加大药物剂量，合理联合用药如：ACEI（血管紧张素转化酶克制剂）与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与受体阻滞剂等，其中卡维洛尔是新型的第3代1（1）受体阻滞剂，兼有、受体双重阻滞作用并能克制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。 2.4 加强利尿剂的使用 最初在需要透析的病人中浮现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其清除的血容量，不充足地清除过多的容量引起顽固性的血压升高。在其他高血压病人中同样存在类似状况，由于进行性肾功能减退，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多水、钠等导致容量负荷过重，这种状况下，其他5种一线降压药效果不好。因此我们建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。 2.5 时相性治疗 在实行治疗方案前或治疗后每周动态监测血压以拟定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调节服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反映。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：受体阻滞剂、受体阻滞剂、交感克制剂明显减少夜间血压，受体阻滞剂对减少晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似，因此在具体选用降压药时要参照血压昼夜节律变化。血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。 三、高血压患者服药注意事项 1忌忽然停药。长期服用降压药的高血压患者，如果忽然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反映，称为降压药停药综合症。重要体现为血压忽然急剧升高、头昏、头痛、乏力、出虚汗等；有的因血压骤升而并发心血管痉挛、心肌梗死或脑血管意外而危及生命。这是由于部分降压药长期服用使肌体产生耐药性和依赖性。忽然停药而浮现血压反跳升高所致。 2忌服药量过大、血压骤降。人体的动脉血压是流向组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义。如果血压骤降，全身各组织器官血供应局限性，尤以脑、心、肝、肾等重要器官，可因缺血缺氧而发生机能障碍，甚至导致不良反映。 3忌睡前服药。有些高血压病人习惯睡前服用降压药，觉得服药后血压下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服药，2小时后药物达到高效值，而机体自身血压在此时也下降，导致血压大幅度下降，从而诱发脑血栓、心绞痛和心肌梗死等。因此高血压病人一定要按规定的时间服药，除已知血压过高外，应避免睡前服药，如需晚上服用，也应安排在睡前34小时。 四、高血压病人什么时候服降压药疗效最佳？ 许多高血压患者服降压药习惯于一天3次，轻度高血压患者多为睡前服1次。然而，这样服用降压药不能达到药物最佳效果。 据国内外资料表白，人体血压在24小时内呈规律性波动。每天以上午911点，下午36点为血压的高峰时间，临床记录数字也表白在这两个时间内发生脑出血的最多，而半夜睡眠中血压则降到低谷，最大差值可达533千帕(40毫米汞柱)。再加上入睡后副交感神经兴奋，心跳慢而无力，血液流动缓慢，又因已有611小时未进食，从肠道吸取水分较少，血液粘稠度增高，因此是脑血栓形成的高峰期。 临床观测发现，降压药在血压达到最高值时的前半小时至1小时前服降压药效果最佳。由此可见，服降压药物的最佳时间是上午8点半，下午2点半，这样药物正好与血压高峰期相遇，才干控制血压的增高。经临床试用证明，采用上述时间服用降压药比一日3次服用的病人其脑猝死的发生率减少50一70。睡前服用降压药，使人体血压明显下降，会导致脑、心、肾供血局限性，促使脑血栓形成及冠心病的发生，甚至发生猝死。 五、 降压药物选用的原则 1、应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用以便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基本降压药，再按不同病期选用其她降压药物。 2、用降压药一般从小剂量开始，逐渐增长剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽量用最小的维持量以减少副作用。 3、使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人阐明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压忽然减少引起昏厥而发生意外。 4、缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（涉及镇定剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、萝芙木类或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗，如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加酶克制剂、节后交感神经克制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经克制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定等治疗。 5、临床上常联合应用几种降压药物治疗，其长处是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量；减少每种药物的副作用，或使某些副作用互相抵消；使高血压患者的血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其她降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用；利血平和肼屈嗪，受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。 6、急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法；如浮现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不适宜太明显，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。 7、对血压明显增高已近年的高血压患者，不适宜使血压下降过快、过多，高血压患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应局限性而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等也许。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。 近年来多选用钙离子拮抗剂作为首选药，特别对伴有冠心病心绞痛者尤为合适，对有传导阻滞、心动过缓者亦甚安全；亦可选用酶克制剂，对伴有心功能欠佳者更好，对血压过高上述两药可同步应用；对有心动过速者可选用受体阻滞剂，特别对心肌梗死后伴有高血压、心动过速或过早搏动也许有避免猝死的作用；对持久血压不易下降者有时需上述三药同步应用，但应从小剂量开始，并常常随访血压。近年研究证明，硝苯地平与卡托普利有逆转高血压引起的左心室肥厚的作用，故特别适合高血压合并心脏病患者。 六、 高血压患者的降压药能停服吗？ 人们在平常生活中也许听过朋友说，某某人得了高血压，吃了一阵子的药，血压降下来后，就不用吃药了；有的说，她的亲戚练了某类气功，血压就正常了，不必吃药的；有的说，患上高血压后，只要多运动，少吃盐就可以了，主线不需要服药。诸如此类的说法，还是让我们看看专家的分析和意见。 从理论上设想可以不用药物来控制高血压，固然最佳但是。如此，不仅可以减少病人因服用此类药物，引起的不良副作用，也可以减少高血压患者不必要的精神、金钱和时间的挥霍。 但是，没有合适地控制过高的血压，会增长中风和心肌梗塞的发病率，及促发中老年人因心血管疾病引起的死亡率是众所周知的事实。反之，过度的压制血压，使血压过低，也会增长发病率和死亡率。 患上高血压后，就一定要立即服药吗？英国高血压学会对服药的问题持谨慎的态度，她们觉得对于稍高的血压的诊断，不适宜过早下定论，并开始用药治疗。应当再观测36个月，每次宜以坐式测量血压。在临床上，她们发既有1020的所谓高血压，是不必服药的；其中，有些病人在消除引起高血压的因素如酗酒、肥胖后，血压就逐渐恢复正常了。 高血压病到了非用药来控制高血压时，又应当服用多久呢？老式的原则答案是终身服用。但是，近来的医学信息觉得，从某类选择性的高血压病例里，小心地逐渐戒断药物是可以做到的。这个建议也曾得到英国高血压学会的支持。世界卫生组织也觉得通过长时间的控制血压后，可以在谨慎而持续的监督下逐渐减少高血压患者用药量。 想要停药的高血压患者，应当符合如下的条件： 1、限于那些没有并发症的高血压，并发症指的是肾功能损伤、左心房肥大，或视网膜病变等等。 2、没有重要导致心血管病变的因素，如心肌梗塞、周边血管并糖尿并家族性高血脂等。 3、高血压被长期控制在正常的水平。 4、最佳是那些单服一种降血压药物者。 5、停药前先经超声波心脏扫描，以拟定心脏自身没有任何损伤。 此外，高血压患者应当继续保持平衡的饮食、少吃盐、少喝酒、适量的运动和安定的情绪。尚有，高血压患者必须继续定期测量血压，一旦发现血压升高，就必须恢复使用本来应服的药物，以免导致心血管器官的永久性损伤。 七、高血压所用降压药物分类 根据高血压病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及避免脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症均有作用。高血压降压药物种类诸多，各有其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以以便高血压病人服用。常用的降压药物有： 1、利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。 2、中枢神经和交感神经克制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。 3、肾上腺素能受体组滞剂：阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；阻滞剂如苯苄胺、+阻滞剂如柳氨苄心安。 4、酶克制剂如血管紧张素转换酶克制剂如卡托普利、依那普利等。 5、钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。 6、血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。 7、神经节和节后交感神经克制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。 8、5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。 9、复方制剂如复方降压片、复方罗布麻片、安达血平片等。