第六篇疾病诊断思维51

诊断学诊断学 第六篇第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维诊断疾病的步骤和临床思维内科教研室内科教研室 课时安排课时安排:2:2课时课时教学课型教学课型:理论课理论课:教学目的要求教学目的要求:掌握：诊断的内容与格式掌握：诊断的内容与格式 熟悉：熟悉：熟悉搜集临床资料，分析、评价、整理资料，熟悉搜集临床资料，分析、评价、整理资料，提出初步诊断，确立及修正诊断方法。提出初步诊断，确立及修正诊断方法。熟悉临床思维的两大要素熟悉临床思维的两大要素 熟悉临床诊断思维方法、诊断思维的基本原则熟悉临床诊断思维方法、诊断思维的基本原则。熟悉诊断书写要求。熟悉诊断书写要求。教学重点与教学难点教学重点与教学难点:诊断的内容与格式诊断的内容与格式 临床思维培养临床思维培养教学方法教学方法:课堂讲授、结合临床实例分析课堂讲授、结合临床实例分析教学手段教学手段:多媒体多媒体 诊断定义：诊断定义：诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。合临床思维逻辑的判断。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动。活动。只有正确的诊断，才能有正确和恰当的治疗，只有正确的诊断，才能有正确和恰当的治疗，才能收到良好的效果。才能收到良好的效果。正确及时诊断疾病反应了医生的正确及时诊断疾病反应了医生的水平、能力和水平、能力和素质。素质。例如：一发热病例例如：一发热病例临床表现：临床表现：发热、贫血、血沉增高、血小板增高、白蛋发热、贫血、血沉增高、血小板增高、白蛋白低、网状青斑白低、网状青斑3 3个月等。个月等。误诊为：误诊为：肺结核、肺部感染、恶性肿瘤肺结核、肺部感染、恶性肿瘤住院住院3 3个多月：个多月：CTCT、MRIMRI未发现病灶未发现病灶抗痨治疗抗痨治疗1 1个半月，抗菌治疗，白蛋白：个半月，抗菌治疗，白蛋白：1010瓶瓶最后确诊为最后确诊为ANCAANCA相关性血管炎：相关性血管炎：抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体:ANCA:ANCA（1 1）激素加环磷酰胺治疗）激素加环磷酰胺治疗（2 2）小剂量肾上腺皮质激素联合静脉滴注环磷酰）小剂量肾上腺皮质激素联合静脉滴注环磷酰胺胺,激素可维持激素可维持1.5-2.01.5-2.0年。年。该疗法可以达到临床症状缓解该疗法可以达到临床症状缓解,预防复发。预防复发。其中：环磷酰胺用其中：环磷酰胺用2-32-3个月，逐渐减量个月，逐渐减量.第一章第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤诊断疾病的程序包括：诊断疾病的程序包括：搜集临床资料搜集临床资料 分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料 提出初步诊断提出初步诊断 确立及修正诊断确立及修正诊断 (二二)体格检查体格检查 1.1.全面、有序、重点、规范、正确的体格检查全面、有序、重点、规范、正确的体格检查 才能获得才能获得真实的体征真实的体征 2.2.发现发现阳性体征阳性体征和阴性表现和阴性表现 肝肿大、脾肿大、肝肿大、脾肿大、水肿、黄疸水肿、黄疸 3.3.边查、边问、边想边查、边问、边想4.4.获得的资料应具有获得的资料应具有完整性和真实性完整性和真实性脾肿大脾肿大肝硬化、脾肿大、腹水肝硬化、脾肿大、腹水（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查 选择检查项目时应注意选择检查项目时应注意 1.1.检查意义检查意义:如如E E分析分析 2.2.检查时机：检查时机：如肥达氏反应：伤寒如肥达氏反应：伤寒第第1 1周末周末出现阳性出现阳性伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹 3.3.检查的敏感性和特异性：检查的敏感性和特异性：CTCT或或MRIMRI显示特征性颅内占位性病变显示特征性颅内占位性病变 4.4.安全性：安全性：颅内高压不宜行腰穿颅内高压不宜行腰穿 5.5.成本与效果分析：成本与效果分析：CTCT、MRIMRI、PCRPCR费用较高费用较高 假阳性、假阴性结果：假阳性、假阴性结果：肥达氏反应肥达氏反应 误差大小：类风湿因子检测误差大小：类风湿因子检测 影响因素：发热影响因素：发热 结果与临床相符：结果与临床相符：血钾血钾 三三.右上肺结核瘤右上肺结核瘤 第第二章二章 临床思维方法临床思维方法 例如：例如：短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）:是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。经功能障碍。特点：特点：发作数分钟发作数分钟 3030分钟内完全恢复分钟内完全恢复 （传统的（传统的TIATIA定义时限为定义时限为2424小时内恢复）小时内恢复）（一）临床思维的两大要素（一）临床思维的两大要素 1.1.临床实践临床实践:见习、实习、临床医生见习、实习、临床医生 病史采集病史采集 体格检查体格检查 诊疗操作：诊疗操作：插胃管、洗胃插胃管、洗胃 接接生生 吸吸宫宫观察病情观察病情发现问题，分析问题，发现问题，分析问题，解决问题。解决问题。2.2.科学思维科学思维 这是对具体临床问题比较、推理、判断过程这是对具体临床问题比较、推理、判断过程 在此基础上建立疾病的诊断在此基础上建立疾病的诊断 是任何仪器设备是任何仪器设备不能代替不能代替的思维活动的思维活动 临床知识越多、临床经验越丰富、越容易作出临床知识越多、临床经验越丰富、越容易作出正确的诊断。正确的诊断。平时多积累，培养思维能力：平时多积累，培养思维能力：每门课程均会有每门课程均会有病案分析病案分析，多分析、独立分，多分析、独立分 析、不断完善、不断提高。析、不断完善、不断提高。推理是思维形式推理是思维形式 是认识疾病的方法是认识疾病的方法 表达诊断疾病的手段表达诊断疾病的手段 推理是正确认识疾病、提高思维能力的方法推理是正确认识疾病、提高思维能力的方法 正确诊断疾病必要的条件：正确诊断疾病必要的条件：渊博的医学知识渊博的医学知识 灵活的思维灵活的思维 符合逻辑的分析和评价符合逻辑的分析和评价 （四）诊断思维的基本原则（四）诊断思维的基本原则:P560:P5601.1.第一诊断时首先选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。常见病、多发病。2.2.考虑当地考虑当地流行和发生流行和发生的传染病与地方病。的传染病与地方病。3.3.尽可能以尽可能以一种疾病一种疾病去解释多种临床表现。去解释多种临床表现。4.4.首先应考虑首先应考虑器质性疾病器质性疾病的存在。的存在。5.5.首先应考虑可治性疾病的诊断。首先应考虑可治性疾病的诊断。6.6.必须实事求事地对待客观现象，不能仅根据自必须实事求事地对待客观现象，不能仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。7.7.以病人为整体，要抓准重点、关键的临床现象以病人为整体，要抓准重点、关键的临床现象 病例病例:男，男，3232岁。因发热、咽痛岁。因发热、咽痛14d14d住院。病初无明显住院。病初无明显诱因发热诱因发热3939，咽痛，按，咽痛，按“感冒感冒”治疗不见好治疗不见好转，转，4d4d后以后以“溃疡性咽峡炎溃疡性咽峡炎”住当地医院治疗。住当地医院治疗。静点静点“红霉素红霉素”、“维生素维生素C”C”等，体温下降，等，体温下降，咽部症状反而加重，曾查末梢血白细胞正常。咽部症状反而加重，曾查末梢血白细胞正常。入院前入院前4d4d起流血性浆液性鼻涕，饮水时呛咳，起流血性浆液性鼻涕，饮水时呛咳，咳嗽时有咳嗽时有白色膜状物白色膜状物咳出，胸闷憋气，颈部增咳出，胸闷憋气，颈部增粗，粗，疑及咽部恶肿瘤疑及咽部恶肿瘤来京看病。先后去过几个来京看病。先后去过几个大医院就诊，考虑大医院就诊，考虑溃疡性咽峡炎、恶性肉芽肿溃疡性咽峡炎、恶性肉芽肿等，两次咽部活检后考虑等，两次咽部活检后考虑白喉白喉。入院检查：入院检查：T36.7,P 74T36.7,P 74次次/min/min，R28R28次次/min/min，BP 14/10kpaBP 14/10kpa，痛苦面容，痛苦面容，颈部增粗颈部增粗，淋巴结肿大，淋巴结肿大，典型典型“牛牛颈颈”，张口困难，咽糜烂，咽反射减弱，双侧，张口困难，咽糜烂，咽反射减弱，双侧扁桃体扁桃体度肿大，其上及咽后壁均可见度肿大，其上及咽后壁均可见1.51.51.5cm1.5cm的的灰色伪膜灰色伪膜，咽后壁伪膜边缘呈浅，咽后壁伪膜边缘呈浅黑色，边缘清楚，质地致密，试剥左扁桃体上黑色，边缘清楚，质地致密，试剥左扁桃体上伪膜困难，有出血。双肺阴性，心音低钝，咽伪膜困难，有出血。双肺阴性，心音低钝，咽拭子涂片找到拭子涂片找到革兰氏阳性棒状杆菌革兰氏阳性棒状杆菌，有易染颗，有易染颗粒。粒。G+G+棒状杆菌，两端有异染颗粒棒状杆菌，两端有异染颗粒 咽白喉扁桃体上的假膜咽白喉扁桃体上的假膜 白喉导致特有的颈部肿胀，白喉导致特有的颈部肿胀，成牛颈成牛颈 心电图提示：心电图提示：交界区心动过速伴左束支传导阻滞。交界区心动过速伴左束支传导阻滞。确诊确诊:咽白喉、鼻白喉、咽白喉、鼻白喉、重型重型 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 咽麻痹咽麻痹 给予给予青霉素青霉素 、白喉抗毒素、白喉抗毒素治疗，次日病人一直高治疗，次日病人一直高热、咽痛、心前区痛、鼻孔中流出血性浆流性鼻热、咽痛、心前区痛、鼻孔中流出血性浆流性鼻涕，面色苍白，咽部伪膜变薄，心界扩大，心律涕，面色苍白，咽部伪膜变薄，心界扩大，心律不齐，心率过缓，不齐，心率过缓，4646次次/min/min，经积极治疗无效。，经积极治疗无效。心率逐渐降至心率逐渐降至30-4030-40次次/min/min，急性安装临时心脏，急性安装临时心脏起搏器。病人于入院第起搏器。病人于入院第14d14d心跳停止死亡。心跳停止死亡。死后尸体解剖病理诊断：死后尸体解剖病理诊断：咽、鼻、喉、气管白喉，咽、鼻、喉、气管白喉，并发咽麻痹，中毒性心肌炎，并发咽麻痹，中毒性心肌炎，心脏扩大，心力衰竭心脏扩大，心力衰竭。案例分析案例分析 本例病人起病时以本例病人起病时以发热、咽痛为主要症状发热、咽痛为主要症状，病初，病初就诊时是否有咽部伪膜不清楚，病程第四天开始就诊时是否有咽部伪膜不清楚，病程第四天开始怀疑为怀疑为溃疡性咽峡炎溃疡性咽峡炎，后又考虑，后又考虑咽部恶性肿瘤咽部恶性肿瘤，转院后仍转院后仍未做细菌学检查未做细菌学检查，仅做了两次咽活检。，仅做了两次咽活检。多次诊断贻误，使病情加重，失去抢救治疗机会。多次诊断贻误，使病情加重，失去抢救治疗机会。溃疡性咽峡炎有坏死性溃疡和假膜，易出血，咽溃疡性咽峡炎有坏死性溃疡和假膜，易出血，咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体；咽部恶性肿拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体；咽部恶性肿瘤及使扁桃体上有伪膜消退慢的传染性单核细胞瘤及使扁桃体上有伪膜消退慢的传染性单核细胞增多症。增多症。入院时已是发病入院时已是发病14d14d，咽拭子涂片仍找到白，咽拭子涂片仍找到白喉杆菌喉杆菌，如果能早些做这项简单的检查，如果能早些做这项简单的检查，少想一些少见病少想一些少见病，就不会多次误诊。白喉，就不会多次误诊。白喉的病死率与治疗早晚密切相关。如及早得的病死率与治疗早晚密切相关。如及早得到正确治疗，可以减少并发症的出现。到正确治疗，可以减少并发症的出现。因为白喉外毒素与组织结合开始时松弛，因为白喉外毒素与组织结合开始时松弛，时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素中和。中和。本例误诊的本例误诊的关键原因关键原因是在于对白喉缺乏是在于对白喉缺乏认识，不重视常规检查。认识，不重视常规检查。第三章第三章 临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式一一.诊断的内容包括诊断的内容包括 1.1.病因诊断病因诊断 例如例如:肝炎有病毒性、中毒性、自身免疫性肝炎有病毒性、中毒性、自身免疫性 2.2.病理解剖诊断病理解剖诊断 病变部位病变部位 病变性质病变性质 细微结构变化：细微结构变化：组织切片组织切片 正常肝组织切片正常肝组织切片急性病毒性肝炎切片急性病毒性肝炎切片 3.3.病理生理诊断：是疾病引起的功能变化病理生理诊断：是疾病引起的功能变化 心功能不全心功能不全 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 4.4.疾病的分型与分期疾病的分型与分期 （急性期、亚急性期、慢性期）（急性期、亚急性期、慢性期）病毒性肝炎病原分七型：病毒性肝炎病原分七型：甲、乙、丙、丁、戊、庚、甲、乙、丙、丁、戊、庚、TTVTTV 病毒性肝临床分型：五型病毒性肝临床分型：五型 5.5.并发症的诊断并发症的诊断（1 1）并发症：）并发症：是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或 症状的发生，后者即为前者的并发症。症状的发生，后者即为前者的并发症。消化性溃疡可并发：消化性溃疡可并发：幽门梗阻幽门梗阻 胃穿孔胃穿孔 大出血大出血（2 2）合并症：）合并症：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病后一种疾病不是不是特殊的生理状况或前一种疾病特殊的生理状况或前一种疾病引起的。引起的。例如例如 妊娠合并原发性高血压妊娠合并原发性高血压 糖尿病合并乙型肝炎等糖尿病合并乙型肝炎等 二二.临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式诊断的格式：诊断的格式：疾病之一疾病之一:诊断：诊断：1 1风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 二二尖瓣狭窄和关闭不全尖瓣狭窄和关闭不全 心心房纤维颤动房纤维颤动 心心功能功能级级 2 2慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 3 3肠蛔虫症肠蛔虫症 心功能分为四级，心衰分为三度心功能分为四级，心衰分为三度级：患者患有心脏病级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，痛，即心功能代偿期。即心功能代偿期。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为亦称为度或轻度心衰。度或轻度心衰。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。一般活动即引起上述症状。为为度或中度心衰。度或中度心衰。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。亦亦称称度或重度心衰。度或重度心衰。疾病之二疾病之二:病因诊断病因诊断:病毒性肝炎病毒性肝炎 病原诊断病原诊断:乙型肝炎乙型肝炎 临床分型临床分型:急性重症肝炎急性重症肝炎 并发症并发症:肝性脑病肝性脑病 合并症合并症:原发性高血压病原发性高血压病(三三)诊断书写要求诊断书写要求 1.1.诊断要写全诊断要写全 2.2.选择好第一诊断选择好第一诊断:危害最大、费用最多、住院时间最长作为病例危害最大、费用最多、住院时间最长作为病例 首页的主要诊断，首页的主要诊断，将导致死亡的疾病作为第一诊断。将导致死亡的疾病作为第一诊断。3.3.不要遗漏不常见疾病和其他疾病的诊断不要遗漏不常见疾病和其他疾病的诊断.4.4.病历中疾病诊断的顺序病历中疾病诊断的顺序:写在前面的写在前面的:主要的主要的 急性的急性的 原发的原发的 本科室的本科室的 写写在后面的在后面的:次要的次要的 慢性的慢性的 继发的继发的 他科室的他科室的 作业与思考作业与思考一一.名词解释名词解释1.1.诊断定义：诊断定义：诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断符合临床思维逻辑的判断2.2.二二.填空题填空题1.1.诊断疾病的程序包括诊断疾病的程序包括(搜集临床资料搜集临床资料)、（分析、（分析、评价、整理资料）、（提出初步诊断）、评价、整理资料）、（提出初步诊断）、（确立及修正诊断）。（确立及修正诊断）。2.2.临床思维的两大要素临床思维的两大要素(临床实践临床实践)、（、（科学思科学思维维 ）。）。3.3.正确诊断疾病必要的条件正确诊断疾病必要的条件（渊博的医学知识（渊博的医学知识）、）、（灵活的思维（灵活的思维）、（符合逻辑的分析和评价）、（符合逻辑的分析和评价）。4.4.