流行病学--人卫第8版总结

流行病学 人卫第8版第一章 绪论流行病学：研究疾病和健康状态在人群中的分布及影响因素，借以制定和评价避免、控制和消灭疾病及增进健康的方略和措施的科学。上述定义的基本内涵有四点：流行病学研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特性的人群，而不是某一种体；流行病学的研究内容不仅涉及疾病，还涉及伤害、健康状态及其她有关的卫生事件；流行病学研究的起点是疾病和健康状态的分布，研究的重点是疾病和健康状态的影响因素；流行病学研究的最后目的是为避免、控制和消灭疾病以及增进健康提供科学的决策根据。 流行病学与临床的区别根据与否由研究者控制研究的条件，或者说与否有人为的干预，流行病学研究措施可以分为两大类，即：观测性研究或观测流行病学和实验性研究或实验流行病学。 与否有人为的干预因素 是 否 实验性研究 观测性研究 随机分派？ 设立比较组？ 是 否 是 否随机对照实验 非随机对照实验 分析性研究 描述性研究 研究方向？ 队列研究 病例对照研究 横断面研究 暴露结局 暴露结局 暴露与结局同步调查 观测性研究 描述性研究 现况调查 生态学研究研究措施 分析性研究 队列研究 病例对照研究 实验性研究 临床实验 现场实验 社区干预实验流行病学研究的重要观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学的观点；多病因论的观点。第二章 疾病的分布率和比的概念：率表达发生的频率或强度，可以取任何值，反映动态过程的一种参数。 比是一种值。 构成比是指事物各部分所占比重，一般使用圆饼图，取值在01之间。 如果把构成比当做率使用，将会得出错误的结论。率= 构成比=发病指标：发病率：在一定期间内、特定人群中某病新病例浮现的频率。发病率=罹患率：指在某一局限范畴，短时间内的发病率。观测时间月、周、日或一种流行期为时间单位。罹患率=患病率：指在特定期间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例。患病率=时点患病率按观测时间 期间患病率影响患病率升高和减少的因素患病率升高患病率减少病程延长病程缩短患者寿命的延长病死率增高新病例增长（发病率增高）新病例减少（发病率下降）病例迁入病例迁出健康者迁出健康者迁入诊断水平提高治愈率提高报告率提高发病率和患病率的区别和联系：两者分母也许同样，但分子不同发病率常用于病程短的急性病调查，患病率常用于病程长的慢性病调查当某地某病的发病率和该病的病程在相称长时间内保持稳定期，患病率=发病率病程续发率：家庭二代发病率，指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率=死亡指标死亡率：指某人群在一定期间内死于所有因素的人数在该人群中所占的比例。死亡率=死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。粗死亡率：死于所有因素的死亡率是一种未通过调节的死亡率。病死率：表达一定期间内，患某病的所有病人中因该病而死亡的比例。病死率=疾病的流行强度散发：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星浮现，病例之间无明显联系。流行：指某地区、某病在某时间内的发病率明显超过历年该病的散发发病率水平。大流行：有时某病的流行在短期内可越过省界波及全国甚至超过国界、洲界，形成大流行。爆发：指在一种局部地区或集体单位的人群中，短时间内忽然浮现许多临床症状相似的病人。疾病的分布一、地辨别布地方病：指疾病常常局限于某些特定区内某一特定人群中发生，不需自外地输入。地方性 自然地方性：自然环境 记录地方性：生活习惯、卫生条件或宗教信奉等社会因素的不同 自然疫源性：病原体在野生动物间传播输入性或外来性判断地方性疾病的根据1. 该病在本地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升；2. 在其她地区居住的相似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病；3. 外来的健康人，达到本地一定期间后也许发病，其发病率和本地居民相似；4. 迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈倾向；5. 本地对该病易感的动物也许发生类似疾病。二、时间分布季节性：疾病在一定季节内发病频率升高的现象。1.严格的季节性：节肢动物媒介传播的传染病，如流行性乙型脑炎2.季节性升高：呼吸道传染病、肠道传染病3.无季节性：如艾滋病周期性：疾病发生频率通过一种相称规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况，一般每隔1、2年或几年后发生一次流行。 有效的避免措施可以变化疾病的周期性规律长期趋势：又称长期变异，指在一种相称长的时间内，疾病的发病率、死亡率、临床体现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的变化、医疗技术的进步及自然条件的变化而发生明显变化。三、人群分布研究疾病年龄分布的措施最易影响1.横断面分析：常用于描述传染病等急性病的年龄分布特性。但该法不合用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性病年龄分布的研究。2.出生队列分析：致病因子和年龄之间的关系四、疾病的地区、时间和人群分布的综合描述移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地本地居民和原居住地人群间的某病发病率和死亡率差别，分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。是一种综合描述疾病三间分布的措施。移民流行病学研究的原则1.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地本地人群的率，则该病也许重要受环境因素的影响。2.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近，而不同于移居地本地人群的率，则该病也许重要受遗传因素的影响。第三章 病因与病因推断病因：就是使成果发生概率升高的因素，涉及化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。流行病学一般将病因称为危险因素。必要病因：指引起某种疾病发生必须具有的条件，一旦该因素缺少，疾病就不会发生。促成病因：指某因素存在时也许导致某病发生的概率增长，但该病发生时并非一定具有该因素。除了必要病因外，其她任何能引起发病概率增长的因素都可以觉得是促成病因。充足病因：指有该病因存在，必然（概率为100%）导致疾病发生。病因模型三角模型：疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的成果。轮状模型：强调宿主与环境的密切关系病因网模型病因链：指不同的致病因素与疾病间构成不同的连接方式。 环境 社会环境 理化环境 宿主 遗传内核 宿主 宿主 动因 生物环境 流行病学三角 疾病发生的轮状模型病因可分为宿主因素和环境因素。环境因素涉及生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素。病因研究的措施：描述流行病学研究、病例对照研究、回忆性队列研究、实验流行病学研究。假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地推出具体的证据，然后用观测或实验检查这个证据，如果证据成立，则假设亦成立。 推理形式为：由于假设H，因此推出证据E（演绎推理）。由于获得证据E，因此反推假设H（归纳推理）。Mill准则 Mill准则有求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。求同法：指在不同事件中谋求其共同点求异法：指在相似的事件之间谋求不同点共变法：该因素很也许是该病的病因，两者间往往呈剂量反映关系类推法：指所研究的某种疾病的病因和分布特性与另一种病因已知的疾病分布特性相似，那么可以推测这两种疾病的病因也许相似排除法：指通过对假设的排除而建立假设的措施因果关联的判断原则：1.关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的也许性就越大。一种强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强。弱的关联强度更也许是未辨认的偏倚所致。常以相对危险度（RR）或比值比（OR）表达。2.关联的时间顺序 先因后果3.关联的特异性 一般只合用于传染病4.关联的可反复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间由不同的研究者用不同的研究措施进行研究均可获得相似的研究成果。5.剂量反映关系6.因素与疾病的分布一致性 暴露因素与疾病有相似的“三联分布”，提示也许存在因果关系7.关联的生物学合理性8.实验证据第四章 描述性研究描述性研究：描述疾病或健康状况三间分布的特性，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，进而提出病因假设和线索。既是流行病学研究的起点，也是其她流行病学研究措施的基本。个例调查：又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周边环境进行的流行病学调查。个例调查的目的：调查患者发病的“来龙去脉”，从而采用紧急措施，避免或减少类似病例的发生。总结疾病分布特性核算诊断并进行护理指引掌握本地疫情，为疾病监测提供资料病例报告：是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的重要形式。新浮现的或不常用的疾病或疾病不常用的临床体现，常为医学界所注重，从而也许形成某种新的假设。它是临床医学和流行病学的一种重要的连接点。病例分析：临床医生最为熟悉的临床研究措施，是对一组相似疾病患者的临床资料进行整顿、记录、分析并得出结论。属于回忆性研究范畴。病例分析目的和用途1.分析某种疾病的临床体现特性2.评价某种治疗、避免措施的效果3.促使临床工作者在实践中发现问题，提出新的病因假设和摸索方向现况调查：指按照事先设计的规定，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等措施收集特定期间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料，以描述当时疾病或健康状况的分布及与疾病有关的因素。故又称之为横断面研究。 以个体为单位现况调查特点1.常用的流行病学调查措施2.现况研究在时序上属于横断面研究3.在拟定因果联系时受到限制4.一般不用于病程比较短的疾病现况调查目的描述特定期间疾病或健康状况的三间分布描述某些因素或特性与疾病或健康状况的联系以便形成病因假设评价疾病的防治效果现况调查研究类型1.普查：指为了理解某人群健康状况或某疾病的患病率，或制定某生物学检查原则，在特定期间内对特定范畴内人群中每一成员所做的调查或检查。普查的优缺陷 长处：能早发现人群中的所有病例，早发现、早诊断疾病；全面地描述普查地区人群总体的状况以及分布与特性；比较容易为公众所简介 缺陷：工作量大；不合用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病；由于普核对象多，调查时间短，难免反复和漏掉，无应答比例较高。2.抽样调查：随机抽样，调查特定期间、特定范畴人群的一种代表性样本，以样本记录量估计总体参数所在范畴。随机化原则：指研究总体中每个个体均有同等的机会被抽到并构成样本。抽样措施1.单纯随机抽样（简朴随机抽样）：从总体N个对象中，运用抽签或其她随机措施抽取n个，构成一种样本。重要原则：总体中每个对象被抽到的概率相等(均为n/N)。是最简朴、最基本的抽样措施。2.系统抽样：按照一定顺序，机械地每个若干单位抽取一种单位的抽样措施。3.整群抽样4.分层抽样：现根据某种特性将总体分为若干级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，构成一种样本。5.多级抽样现况调查的措施：面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查。现况调查的设计与实行：明确调查目的、拟定调核对象、拟定调查类型和措施、估计样本含量、拟定研究变量和设计调查表、资料整顿、分析及成果解释。现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。生态学研究：是以群体为基本单位收集和分析资料，在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。是描述性研究的一种。 与现况调查不同，生态学研究在收集疾病以及某因素的资料时，不是在个体水平上进行，而是以群体为单位，无法得知个体的暴露与效应间的关系，但可以反映群体的平均水平，这是生态学研究的最基本特性。长处与局限性（一）长处1.节省时间、人力和物力，可以不久的得到成果。2.对病因未明的疾病可提供病因线索供进一步研究。3.对于个体暴露剂量无法测量的状况4.适合于对人群干预措施的评价（二）局限性1.生态学谬误：由于生态学研究以各个不同状况的个体集合而成的群体为观测和分析的单位，以及存在的混杂因素等导致研究成果与真实状况的不符，从而产生。2.混杂因素往往难以控制。3.当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时，生态学研究很难得出对的结论第五章 队列研究队列研究：是将某一特定人群按与否暴露于某种可疑因素及其暴露限度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局发生率的差别，从而鉴定该因素与该结局之间有无因果关联及关联限度的一种观测性研究措施。也称前瞻性研究、随访研究。暴露：研究对象接触过某种的物质、具有某种特性或某种状态。队列分为固定队列和动态队列队列研究的特点：1.时间上是前瞻性的2.属于观测性研究3.研究对象按暴露与否进行分组4.是从“因”到“果”的研究，符合时间顺序队列研究用途一、检查病因假设：由因及果，能确证暴露与疾病的因果关系二、评价避免效果：有些暴露有避免某结局发生的效应三、研究疾病自然史：可以观测人群中不同个体暴露于某因素后，疾病逐渐发生、发展，直至结局的全过程四、评价医学干预效果队列研究类型一、前瞻性队列研究：长处：研究者可以直接获取有关暴露与结局的第一手资料，能获得发病率，因而资料的偏倚较小，成果可信。缺陷：随访观测的时间往往很长，所需观测的人群样本很大，耗费较大，因而影响其可行性。二、历史性队列研究：长处：1.本资料收集及分析可在较短时期内完毕；2.性质仍属前瞻性、从因到果的研究；3.具有省时、省力、出成果快的特点 缺陷：资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合规定。资料的完整性和真实性将直接影响这种研究的可行性和研究成果的真实性、可靠性。三、历史前瞻性队列研究：双向性队列研究队列研究研究设计与实行一、拟定研究因素二、拟定研究结局结局变量也叫成果变量，指随访观测中预期浮现的成果。结局是队列研究观测的自然终点。但观测终点与整个队列研究观测期的终结不是一种概念。三、拟定研究现场和研究人群研究现场：有足够数量符合条件的研究对象，发病率较高，有代表性；本地的领导注重，群众理解和支持，医疗卫生条件好，交通较便利。研究人群：1.暴露人群的选择：职业人群：要研究某种可以的职业暴露因素与疾病或健康的关系，必须选择想过职业人群作为暴露人群；特殊暴露人群：研究某些罕见暴露的唯一选择；一般人群：所研究因素都是一般人群中常用的；有组织的人群团队：运用她们的组织系统，便于有效地收集随访资料。2对照人群的选择：内对照：选定的一群研究对象内部既涉及暴露组，又涉及对照组。 外对照：当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时，不能从既有研究人群中选出对照，常需在该人群之外寻找对照组。总人口对照：以所研究地区一般人群既有的发病或死亡记录资料，即以全人口率为对照。多重对照/多种对照四、拟定样本量对照组的样本量不适宜少于暴露组的样本量，一般是等量的。五、资料的收集与随访（一）基线资料的收集 基线资料一般涉及暴露资料、与研究的疾病或结局判断有关的资料、人口学资料以及某些也许产生混杂作用的因素等。（二）随访1.随访内容：一般与基线调查内容一致，但随访收集资料的重点是结局变量。2.随访对象与措施：暴露组或对照组都应采用相似的措施进行随访 3.观测终点和终结时间：观测终点指研究对象浮现了预期的成果，达到了这个观测终点，就不再对该研究对象继续随访。六、质量控制1调查员的选择.2调查员培训.3制定调查员手册.4监督队列研究资料分析队列研究资料归纳整顿表组别发病未发病合计发病率暴露组aba+b=n1a/n1非暴露组cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t常用指标累积发病率CI：当研究人群的数量比较多，人口比较稳定（即固定队列），无论发病强度大小和观测时间长短，均可计算研究疾病的累积发病率。累积发病率=发病密度ID：观测时间比较长，存在失访，资料不整洁，研究动态人群发病密度=标化比关联强度的估计相对危险度RR：表达暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR=1表达两组的发病率或死亡率没有差别；RR1表达暴露因素是疾病的危险因素；RR1表达暴露因素是保护因素。RR值离1越远，表白暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。更加具有病因学解释意义。RR=归因危险度AR：暴露与非暴露人群比较，所增长的疾病发生率。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。对公共卫生学意义较大。AR=IeI0= AR=RR归因危险度比例ARP：也称病因分值。暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占所有发病或死亡比例。AR%=人群归因危险度PAR：PAR=ItI0人群归因危险度比例PARP或PAR%：也称人群病因分值。Pe表达人群中具有某种暴露着的比例，PAR%既与反映暴露致病作用的RR有关，又与人群中暴露者的比例有关。队列研究长处：1.研究者亲自观测得到，因此资料可靠，回忆偏倚较小2.直接获得暴露组和对照组的发病率或死亡率，直接计算出RR3.先因后果，一般可证明因果联系4.分析一种暴露与多种疾病的关系队列研究局限性：1.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相称艰巨2.不适于发病率很低的疾病的病因研究3.不易保持依从性，容易产生失访偏倚4.研究设计规定更严密第六章 病例对照研究病例对照研究基本原理：以目前确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查她们对某个（些）因素的暴露状况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回忆性从果查因的研究措施。（不能计算发病率）病例对照研究的特点：属于观测法；设立对照组；由果及因；回忆性研究；分析的是暴露水平病例对照研究的用途：1.广泛摸索疾病发生影响因素；2.研究健康状态等事件发生的影响因素；3.疾病预后因素的研究；4.临床疗效影响因素的研究类型（一）非匹配病例对照研究。（二）匹配病例与对照研究。匹配，或称配比，即所选择的对照在某些因素或特性上与病例保持一致，目的是排除匹配因素或特性对研究成果的干扰。1.成组匹配病例对照研究：混杂因素2.个体匹配病例对照研究：以个体为单位使病例和对照在某种（或某些）因素（或特性）方面相似或接近。超过1:4匹配时研究效率增长缓慢且增长工作量，故不建议采用。设计与实行1.拟定研究对象基本原则：有代表性；有可比性。病例的类型：新发病例、现患病例、死亡病例；尽量选择新确诊的病例。病例的来源：医院的现患病人；医院、门诊的病案，及出院记录（医院为基本的）；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料（社区为基本的）。2.对照的选择：选择原则：选择对照应遵循代表性原则，以保证对照与病例具有可比性。匹配过头：如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，企图使病例与对照尽量一致，不仅会丢失某些重要信息，并且会增长选择对照的难度和工作量，这种状况为匹配过头。3.对照的来源批准或多种医疗机构中其她疾病的患者社区人口或团队人群中非该病病例或健康人病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病人病例的配偶、同胞、亲戚、同窗或同事等可以选择多重对照，例犹如步选择社区和医院对照，以弥补各自的局限性。数据的分析1.描述性记录：均衡性检查；描述研究对象的一般特性。2.推断性分析：明显性检查非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表暴露因素病例组对照组合计有abn1无cdn0合计m1m0T优势比OR是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比。OR是估计或近似估计的相对危险度，OR的含义与相对危险度相似。OR=1，表白研究因素与疾病之间无关联；OR1，表白研究因素与研究的疾病呈“正”联系，数值愈大，危险因素也许性愈大；OR1，表白保护因素也许性愈大。1:1配对病例对照研究资料整顿模式对照组病例组合计有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史cdc+d合计a+cb+dT当b+c40或有理论数不不小于5但不小于1时用校正公式偏倚及其控制选择偏倚入院率偏倚：也叫伯克森偏倚。指以医院为基本的病例对照研究中，目的疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差别，由此而引起的误差。属于流行病学中病例对照研究的一种选择偏倚。现患病例-新发病例偏倚：又称奈曼偏倚。病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例，即同步纳入新、旧病例而不涉及死亡病例和病程短的病例。由此形成的病例样本与单纯由新病例构成的样本相比，其病情、病型、病程和预后等都不尽相似，既往暴露状况也各有特点。检出症候偏倚信息偏倚或称观测偏倚或测量偏倚。常用的信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚信息偏倚的控制：最佳采用盲法调查混杂偏倚混杂因素与研究因素有关；与研究疾病有关；不是研究因素到研究疾病的中心环节偏倚控制：用随机化、限制和匹配的措施；用原则化、分层分析及多因素分析的措施病例对照研究的长处特别合用于罕见的、潜伏期长的疾病研究相对更省力、省钱、省时间，易于组织实行一次调查可同步研究多种暴露因素与某一种疾病的关系不仅合用于病因的探讨，也可用于研究其她方面病例对照研究局限性：不合用于研究人群中暴露比例很低的因素选择研究对象时，容易浮现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚；常难以拟定暴露与疾病的时间先后不能直接计算暴露组与非暴露组的发病率，只能估计相对危险度获取有关信息偏倚时，难以避免信息偏倚第七章 实验流行病学研究 基本措施：调查分析实验流行病学：又称干预实验，是指研究者根据研究目的，按照预先拟定的研究方案将研究对象随机分派到实验组和对照组，对实验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观测该因素的作用成果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断干预措施的效果。实验流行病学特点1.属于前瞻性研究2.随机分组3.具有均衡可比的对照组4.有干预措施实验流行病学重要类型1.临床实验：以病人个体为研究对象，评价药物或治疗效果2.现场实验：以自然人群作为研究对象的实验研究。3.社区实验：又称社区实验，以社区人群整体作为干预单位的实验研究。临床实验的基本原则：1.对照原则；2.随机化原则；3.盲法原则；4.反复原则临床实验的设计与实行（一）拟定研究的问题和目的（二）研究对象的拟定根据选择研究的目的选择研究人群，分为实验组和对照组其她决定研究人群选择的因素涉及：不良反映也许浮现的大小；与否有不适于该治疗的指征；对治疗的依从性；退出和失访的也许性；研究也许检出疗效的大小，即记录的把握度；其她也许影响研究质量的因素（三）结局的拟定和测量（四）拟定样本量（五）设立严格的对照 目的是为了比较设立对照的目的是消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出对的的结论。设立对照的方式1.原则对照或称阳性对照：最常用。以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗措施作为对照，用以判断新药或新疗法与否优于该常用药物或疗法。2.安慰剂对照或称阴性对照：应注意两点：规定安慰剂的剂型和外观尽量与实验药物相似，并且对人体无害，以利于盲法实验；要掌握安慰剂的指征，此种对照由于患者未得到治疗，故应限于研究那些目前尚无有效药物治疗措施的疾病，或在合用安慰剂期间，对病情和预后基本没有影响，否则不应使用安慰剂对照。3交叉对照.：间歇时间（洗脱期）。两组受试者使用两种不同的解决措施，然后互相互换解决措施。4. 互相对照5. 自身对照：在同一研究对象中应用实验和对照的措施，如比较用药前后体内某些指标的变化状况。（六）随机分组随机化：指所有的对象均按照预先设定的概率被分派到实验组或对照组中。随机化是为了使对照组与实验组具有可比性，以提高研究成果的对的性。常用的随机分组措施：简朴随机化；区组随机化；分层随机化（七）应用盲法为了消除人的主观心理因素对临床实验研究成果产生的干扰作用，观测成果时最佳使用盲法。1.单盲：研究对象不懂得自己的分组和所接受解决状况，但观测者和资料收集分析者懂得。2.双盲：研究对象和观测者均不懂得分组状况，也不懂得研究对象所接受的解决措施。3.三盲：研究对象、观测者和负责资料整顿分析者均不懂得研究对象的分组和解决状况，只有研究的组织者懂得，直到实验结束时才发布分组和解决状况。在实际应用中一般用双盲随机对照实验。（八）质量控制资料分析（一）收集资料 设计不同的病例报告表（二）分析资料 进行仔细核对，给出记录分析报告常用指标涉及：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率等。实验流行病学常用偏倚：1.失访；2.干扰；3.沾染现场实验和社区干预实验设计类型1.随机对照实验RCT：以个体为单位。现场随机对照实验设计基本原则同临床随机对照。2.群组随机对照实验：以群组为单位3.类实验评价指标常用的指标有保护率、效果指数和抗体阳转率等。实验流行病学长处1.在研究中随机分组，平行比较，因此可以较好的控制研究中的偏倚和混杂2.为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量措施实现规定，因果论证强度高。3.可以获得一种干预与多种结局的关系第八章 筛检与诊断实验的评价诊断实验：用于诊断的多种检查措施称为诊断实验。目的是把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。筛检：将“健康”人群中那些也许处在临床前期但表面健康的病人同那些真正无病的人区别开来。筛检实验和诊断实验的区别筛检实验诊断实验目的不同区别无症状的初期病人、病人及健康人区别病人与可疑有病但实际无病的人对象不同健康或表面健康的人患者或可疑患者规定不同迅速、简便、敏捷度高科学、精确费用不同一般应使用简便、价廉的措施一般在医院内进行，耗费较高成果解决不同阳性者须作进一步的诊断或干预阳性者要予以治疗筛检分类按筛检对象的范畴分为整群筛检和选择性筛检；按所用筛检措施的数量多少分为单项筛检和多项筛检。筛检实行原则：1.被筛检的疾病或缺陷是本地重大的公共卫生问题； 2.对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的措施与条件；3.对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预；4.被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供辨认的初期症状和体征或测量的标志。筛检的目的和意义：一级避免和二级避免诊断的目的和意义：诊断对指引治疗有决定性意义。金原则：又称为诊断原则、原则实验、参照原则等，是指目前医学界公认的诊断某种疾病最精确的措施。研究对象的选择：总体原则是研究对象应当可以代表诊断实验也许应用的目的人群，同步又要考虑到诊断实验的鉴别能力。拟定诊断实验临界值的措施1.记录学措施均数加减原则差（SD）法百分位数法ROC曲线法：ROC曲线下的面积反映诊断实验的精确性。ROC曲线下的面积越大，越接近1.0，其诊断的精确度越高，越接近0.5，其诊断的精确度越低。2.根据临床需要拟定界值筛检与诊断实验的评价诊断实验检测成果与金原则诊断成果的关系诊断实验金原则合计患某病未患某病阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dN对于诊断实验的评价，要考虑真实性、可靠性及收益三个方面。真实性的评价真实性是指诊断实验所获得的测量值与实际值的符合限度。实际值往往用“金原则”的成果表达。敏捷度：敏捷度又称敏感度、真阳性率，是指筛检措施能将实际有病且被诊断实验对的地判为有病的概率。 假阳性率：也称漏诊率或第二类错误，是指将实际有病的人但根据该诊断被拟定为非患者的概率。 敏捷度=1假阴性率特异度：也称真阴性率，指按诊断实验能被对的地判为无病的概率。假阳性率或误诊率：指实际无病但根据该诊断实验被拟定为有病的概率。特异度=1假阳性率似然比为病例组中浮现某种检测成果的概率与对照组中浮现相应成果的概率之比。LR+=真阳性率/假阳性率=a/(a+c)/b/(b+d) 比值越大，实验成果阳性时为真阳性的概率越大。LR-=假阴性率/真阴性率=c/(a+c)/d/(b+d) 比值越小，实验成果阴性时为真阴性的概率越大。似然比综合了敏捷度和特异度的特性，是一种相对稳定的综合指标，它不受患病率的影响。在选择诊断实验时应当选择阳性似然比较高、阴性似然比较低的措施。约登指数：表达诊断实验能对的判断病人和非病人的能力。约登指数r=（敏捷度+特异度）1=1（假阳性率+假阴性率）可靠性的评价1.变异系数2.符合率：为同一批研究对象两次诊断成果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断人数的比率。 3.一致检查性影响可靠性的因素：1.研究对象的生物学变异；2.实验因素所致的差别；3.观测者的变异收益1.预测值：又称诊断价值。是应用诊断实验成果来估计受检者患病与不患病也许性大小的指标。 2.敏捷度、特异度和疾病的患病率与预测值的关系患病率相似时，实验实验的敏捷度越高，则阴性预测值就越高。反之，特异度越高，则阳性预测值就越高。在筛选检查的敏捷度和特异度不变的状况下，实验阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高，阴性预测值随患病率的升高而减少。提高筛检与诊断实验效率的措施 1、选择患病率高的人群，即高危人群：可提高阳性预测值，进一步增长筛检收益。2、采用联合实验（1）串联：所有筛检实验成果均为阳性者才定为阳性。可以提高特异度，但使敏捷度减少。也叫系列实验。（2）并联：所有筛检实验中，任何一项筛检实验成果阳性就可定为阳性。可以提高敏捷度，却减少了特异度。也叫平行实验。第九章 疾病预后研究疾病预后：指预测某种疾病发生之后也许浮现的多种结局及其频率。第十章 传染病流行病学传染病流行病学：研究在人群中传染病发生、发展和分布的规律，以及制定避免、控制和消灭传染病的对策与措施的学科。国内传染病流行现状1.国内传染病变化的总趋势 大多数传染病的病死率明显下降；不同传播途径的疾病构成发生变化；大规模的爆发和流行明显减少。2.传染病流行形势仍然严峻 输入性疾病3.新发传染病不断涌现 结核病、乙肝、霍乱、疟疾传染病的传染过程及感染谱传染过程：指病原体进入机体后，与机体互相作用的过程。感染谱：指宿主机体对病原体传染过程反映轻重限度的频率。可概括为3类：以隐性感染为主；以显性感染为主；大部分感染者以死亡为结局流行过程：是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者排体内出，通过一定传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。传染源：指机体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。涉及病人、病原携带者和受感染动物。（一）病人作为传染源 1.潜伏期指病原体从侵入机体至临床症状浮现的这段时间。潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，拟定传播途径。根据潜伏期可拟定接触者的留验、检疫或医学观测期限，一般以常用潜伏期增长12天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。可拟定接触者免疫接种时间。评价避免措施效果。潜伏期长短可影响疾病的流行特性，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇浮现，常呈现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间也许较长，散发。2. 临床症状期 是指浮现该病的特异症状和体征的时期。故此期病人作为传染源意义最大。3. 恢复期 是指病人的临床症状消失，机体遭受的多种损害逐渐恢复到正常状态的时期。病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要根据。（二）病原携带者病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。带菌者、带病毒者和带虫者统称为病原携带者。1.潜伏期病原携带者 麻疹、白喉、痢疾和霍乱2.恢复期病原携带者 伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等3. 健康病原携带者 流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎（三）受感染的动物人类罹患以动物为传染源的疾病称动物性传染病，又称人兽共患病。传播途径传播途径是指病原体从传染源排出至侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。1经空气传播 涉及三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播空气传播的传染病有如下特点:传播广泛，发病率高；冬春季节高发；小朋友和老人多见；在未经免疫避免的人群中，发病可呈现周期性升高；居住拥挤和人口密度大的地区高发。2. 经水传播 传播涉及两种方式：(1)饮用水传播 (2)疫水接触传播许多肠道传染病和某些人兽共患病和寄生虫病均可经水传播其流行特性为：病人有接触疫水史，如抢险救灾、收割水稻、游泳等；呈现地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季；大量易动人群进入流行区，可呈爆发或流行；对疫水采用措施或加强个人防护可控制疾病发生。（三）经食物传播许多肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。一类是食物自身存在病原体，另一类是食物被污染。流行特性：病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；一次大量污染，在用餐者中可致爆发；患者一般潜伏期较短，临床症状较重；当停供污染食物后，爆发即可不久平息。（四）经接触传播经接触传播涉及直接接触传播和间接接触传播（平常生活接触传播）（五）虫煤传播：经媒介节肢动物传播。1.机械性传播2.生物性传播 病原体在节肢动物体内必须通过一段时间繁殖或完毕其生理周期中某一阶段才具有传染性，所需的这段时间称为外潜伏期。流行特性：地区性；季节性；有明显的职业特点；发病与年龄差别；一般无人直接传人的状况。（六）经土壤传播（七）医源性传播 人为地（八）垂直传播 病原体在人与人之间互相传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。涉及经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。人群易感性 人群作为一种整体对传染病易感限度称为人群易感性。影响人群易感性升高的重要因素有：新生儿增长；易动人口迁入；免疫人口免疫力自然消退；免疫人口死亡。影响人群易感性减少的重要因素有：筹划免疫；传染病流行；隐性感染。疫源地：传染源及其排出的病原体向周边播散所能波及的地区，即也许发生新病例或新感染的区域。一般把范畴较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点；较大范畴的疫源地或若干疫源地连成片称为疫区。传染病流行过程的影响因素一、自然元素气候、地理因素重要影响动物传染源；地理、气候条件对传播途径影响更为明显；还能影响人们受感染的机会二、社会因素抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介的耐药性日益增强；都市化和人口爆炸使人类传染病有增无减传染病避免和控制（一）防制方略 1避免为主 2加强传染病的监测 3.传染病的全球化控制 （二）防制措施1.常常性的避免措施：改善卫生条件；健康教育；避免接种：人工自动免疫：将免疫原物质接种人体，是人体产生特异性免疫。人工被动免疫：将具有抗体的血清或其制剂接种人体，使人体立即获得抗体而受到保护。被动自动免疫： HBsAg和HBeAg双阳性产妇所生的新生儿扩大国家免疫规划实行方案 5种疫苗国境卫生检疫传染病报告报告种类和类别：法定传染病39种，甲类2种、乙类26种、丙类11种责任报告人即报告时限：各级各类医疗机构、疾病避免控制机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。责任报告单位对甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城乡应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城乡应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其他传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告针对传染源的措施 1.对病人的措施：“五早”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗）2. 对接触者的措施留验：即隔离观测。对甲类传染病的接触者；医学观测：对乙、丙类传染病的接触者；应急接种；药物避免3. 对动物传染源的措施 予以捕杀、焚烧或深埋针对传播途径的措施消毒：避免性消毒：针对也许受病原体污染的场合和物品所施行消毒。疫源地消毒：对既有或曾有传染源存在的场合进行的消毒。随时消毒终末消毒：指传染源痊愈、死亡或离开后对疫源地进行的一次彻底消毒，其目的是完全清除传染源播散在环境中的病原体。针对易感者的措施：免疫避免、药物避免、个人防护第十一章 慢性非传染性疾病流行病学三级避免措施：一级避免涉及健康增进和特异避免；二级避免涉及初期发现、初期诊断和初期治疗；三级避免为临床避免健康增进为全人类方略，健康保护为高危人群方略。全人群方略：政府制定相应的卫生措施，通过健康教育、健康增进和社区干预等措施，在全人群中控制重要的危险因素，避免和减少疾病的发生和流行，属于一级避免的范畴。高危人群方略：对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采用干预措施，减少其将来发病风险。第十二章 疾病监测疾病监测：是指长期、持续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，通过度析将信息上报和反馈，传达给所有应当懂得的人，以便及时采用干预措施并评价其效果。积极监测是指根据特殊需要，由上级单位进行专项调查或规定下级单位严格按照规定收集资料的监测。被动监测是指由下级单位常规上报监测资料和数据，而上级单位被动接受的一种检测措施。各国常规法定传染病报告属于被动监测的范畴。哨点监测：在通过选择的人群中设立哨点，用原则、统一的措施开展的监测。症状监测：症候群检查。是系统、持续地收集、分析临床明确诊断前可以批示疾病爆发的有关资料并作出合理解释，以便据此开展公共卫生调查。