神经内窥镜三脑室造瘘术

神经内窥镜技术始于20世纪初。1922年，Dandy通过Velly膀胱镜对二例脑积水患者作了脉络丛电凝和切除的尝试。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术1，在尿道镜直视下推动一软质尿道探子穿通三脑室底部，获得成功。20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简朴、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术措施不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。本文重要从三脑室造瘘术的适应证与手术效果（与分流术对比）、解剖学与定位、操作技巧和器械、影像学检查、并发症、前景预测等几方面对其作一简介。常规三脑室造瘘术过程的简朴简介：术前通过CT或MRI拟定为非交通性脑积水患者，术中取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm行颅骨钻孔2，脑针常规侧脑室前角穿刺成功后，顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室，穿过Monro氏孔，然后使用球囊、微型钳、电凝等措施在第三脑室底双乳头体前膜无血管处形成一种直径约56cm的瘘口。术后常规复查CT或MRI以拟定手术效果。二、适应证和手术效果：1.三脑室造瘘术重要合用于非交通性脑积水，由于三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸取能力正常；蛛网膜下腔脑脊液循环畅通，因此选择不同病因的脑积水患者对手术成果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压减少，脑室有不同限度的缩小，不必再行分流术。总体来说：阻塞性脑积水可以获得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。前者可涉及：中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等，手术成功率为83%95%，其中良性肿瘤的成功率可达90953,12,15,16；后者涉及脑膜炎、脑室炎、脑室内出血和蛛网膜下腔出血等，手术成功率为63813,12,13。因此，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。此类病人的MRI往往显示脑室扩大，第三脑室底部变薄而相对比较透明，可以看到其下的基底动脉及其分支，减少血管损伤的机会。Brockmeyer指出：脑出血和感染会引起脑脊液吸取能力的减少，术前对患者脑脊液吸取能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率，术后脑脊液压力仍较高的患者须及时行分流手术。12对于小朋友脑积水患者，大多数作者觉得手术成功率与她们的年龄成正比3,12,15,16。由于1岁如下的患者手术成功率较低（023%），而 2岁以上的小朋友患者手术效果较好，与成人相仿。2.优越性（与脑积水颅外分流术对比）：第一，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。第二，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸取，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。第三，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会浮现因分流管虹吸导致的分流速度随体位变化而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。第四，不受小朋友生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。（上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。）第五，手术操作相对较简朴，手术时间较短（一般40min左右）3。第六，不会浮现老式经终板三脑室造瘘术也许引起的蛛网膜下腔闭锁而致手术失败。Cinalli把三脑室造瘘术用于分流失败或感染的非交通性脑积水患者，获得较好的疗效（成功率76%84%）13。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说，三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。三、解剖学与定位：1选择对的的颅骨钻孔的位置是很重要的，为了使骨孔、Monroe氏孔、造瘘口在始终线上，Kanner觉得骨孔位置应位于右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm2。2立体定向有助于引导内镜以合适的角度进入侧脑室及Monroe 氏孔2，当内镜进入脑室内后，就可在直视下进行操纵。某些由于颅内占位而导致解剖变异的病人，或者由于颅内出血、感染导致脑脊液浑浊的病人，就十分必要在立体定向神经导航下操作。运用无框架神经导航系统的立体定向神经内窥镜，通过立体定向设计最抱负的轨道，在立体定向的引导下和神经内窥镜的直视协助下，精拟定位于靶点且不影响周边重要的神经血管组织。术中运用微血管Dopple探头经内窥镜进行血管超声探测能对基底动脉和大脑后动脉进行术中实时定位(realtime view)从而避免造瘘时损伤血管。这在血管走行变异，特别在术中直视下无法清晰辨认三脑室底部的解剖构造时显得特别重要。3. Monroe 氏孔和造瘘口的辨认：Monroe 氏孔的后界是侧脑室脉络膜丛，前界是穹隆柱，后内侧有脉络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室，两个被抬高的乳头体前方最窄细的部分是三脑室底， 进一步向前是漏斗隐窝，其表面是粉红色，其边界是视交叉。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间，呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较抱负的穿刺部位； 如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄，造瘘口应在乳头体的正前方。Zohdi觉得宜选择位置相对固定的基底动脉和斜坡作为解剖标志，但愿造瘘口尽量接近鞍背而远离搏动的基底动脉以避免损伤基底动脉及其分支3,4。四、影像学检查：1术前CT和MRI可以协助确诊非交通性脑积水，即?D侧脑室和第三脑室明显扩大，四脑室不扩大，中脑导水管狭窄；并且有助于判断患者与否可行三脑室造瘘术：第三脑室必须足够宽，不小于7mm，无大的中间块，三脑室底不能太小，脑底池无闭塞5。2. 术后CT和MRI可以与临床症状相结合以判断三脑室造瘘术的手术效果。一般可用两个指标：脑室大小，造瘘口脑脊液流量。前者以侧脑室额角、枕角和三脑室的最大横径为测量尺度，大多数患者（7690%）在一种月内可有不同限度的缩小，但很少能恢复到正常大小，一般两年后来不再有变化5,6；后者行自旋回波的T1W和T2W的MRI检查，运用二维相位对比(2D-PC)技术来测定脑脊液流量6。3. 为了更加全面细致的观测三脑室底的各个构造（基底动脉顶端、大脑后动脉、后交通动脉、斜坡与乳头体）的毗邻关系，避免解剖变异增长并发症发生的机率，Burtscher采用虚拟内镜技术：以“导航”软件对三脑室底进行MRI三维重建来虚拟真实的内镜画面7。此外，通过矢状位MRI来测量漏斗隐窝和基底动脉顶端的距离也可增长手术的保险系数8。五、器械和操作技巧：1. 绝大多数神经内窥镜为硬质内窥镜。硬质内窥镜由光纤系统、冲洗通道和操作通道三部分构成。内窥镜的外径一般不不小于8mm，否则会导致脑组织和小血管的损伤，以4.5mm（13.5F）和6mm（18F）多见，小朋友患者需用3.2mm（9.5F）的外径。镜头视角有0，15 , 30 , 45 , 60 ，90度。实际操作过程中，由于内镜术野较小，常需用广角视野的镜头，视野图像中的有一定限度的变形，物体清晰度与镜头距离有关。用于造瘘的器械可分为球囊导管、激光射频、单极或双极电凝、水切割、微型钳9甚至内镜自身10。 2. 以最常用球囊导管为例：在直视下定位后，先以3F球囊导管钝性头端穿过三脑室底，再向球囊内缓慢注入0.5毫升生理盐水，将瘘孔扩大，之后再将球囊抽空，或换用4F、5F、6F的球囊，如此反复进行，直至瘘口直径达到5-6mm。术中以0.981.4Kpa的压力冲入37温盐水或林格氏液，冲去组织碎片和血液，避免脑室塌陷，保持术野清晰。如果三脑室底膜很韧或很有弹性，可用电凝、弯头探针11和微型钳9进行锐性造瘘。不少作者3,9,10,11,14觉得，钝性造瘘比锐性造瘘要安全些。采用球囊扩张导管行穿孔造瘘， 由于导管质地较软， 头端钝圆，在穿通过程中若遇到血管则会自动滑开，导管头端穿通后，在球囊缓慢充水扩张时，亦会将邻近的血管轻轻推开，可避免血管的意外损伤。无论用何种措施，前提是既能形成足够大的瘘口，又尽量避免损伤基底动脉。造瘘成功后，须将内镜通过瘘口观测桥前池构造，保证三脑室与桥前池相通，避免因未发现第二层膜（Likiequists膜）而使得造瘘失败。术中可采用数字动力学减影脑室造影（DDSV），以证明脑脊液循环通路的恢复状况，控制三脑室造瘘的开放限度5。六、并发症：总体来说三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低，57左右3,14，涉及术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下，大多为一过性。其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血。Walker曾报道一例三脑室造瘘术致大脑后动脉穿通破裂大出血14，就是使用了不恰当的器械导致的。为避免动脉破裂大出血，必须根据三脑室底的实际状况而选用合适的造瘘措施。当三脑室底膜较紧张、不易被推动时，钝性造瘘（如球囊导管等）是容易成功的；当三脑室底膜较松弛或富有弹性时，锐性造瘘就可大显身手了。然而，诸如激光、电凝等具有致热效应的措施对三脑室底下面的“Willis环”威胁太大。Philippe使用一种特殊的有齿微型钳9，Kehler发明一种尖端弯向斜坡的探针11，都可以减少风险。一旦造瘘过程中浮现颅底血管大出血，应立即在直视下持续灌冲，并注入凝血酶以控制出血。待出血稳定后行血管造影以明确出血灶，再行开颅手术14。术迈进行全面的影像学检查（虚拟内镜、矢状位MRI、血管造影等）可以筛选出施行三脑室造瘘术较困难的患者，对于此类患者宜行分流手术。选择合适的患者可以减少并发症的发生率。微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势，而神经内窥镜手术的逐渐完善和成熟正是适应了这种规定。根据Hopf有关内窥镜技术的分型，三脑室造瘘术是属于“纯内窥镜神经外科”。对的选择合适的脑积水病患者，采用良好的手术器械，纯熟掌握手术措施和操作技巧，可以提高手术的安全性及有效性。三脑室造瘘术作为一种新的手术措施，已成为非交通性脑积水的首选治疗手段。