后牙隐裂的循证医学

后牙隐裂的循证医学摘要：目的：探讨后牙隐裂诊断、治疗的循证医学。方法：针对后牙隐裂，以 循证医学为重点，区分无症状隐裂、隐裂伴可复性牙髓炎、隐裂伴不可复性牙髓 炎、隐裂伴根尖周病变、牙折裂，对病因、诊断、预后、治疗进行综述。结果： 后牙隐裂的病因、诊断、治疗、预后可以根据循证医学的方法进行具体分析，对 临床有指导意义。结论：循证医学可以有效实施后牙隐裂的预防与治疗。 关键词：后牙；隐裂；循证医学牙齿折裂已经成为牙体丧失的三大主要原因之一1。牙隐裂是牙齿折裂的一种类型，也 可以称为牙折裂的早期阶段。牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性细小裂 纹，即累及前磨牙和磨牙的深度、方向以及所涉及组织不确定的不完全牙折，随着其发展会 涉及牙髓和牙周组织2。后牙隐裂的裂纹常渗入到牙本质，是引起牙痛的原因之一，产生症 状前常不易被发现。本文讨论后牙隐裂，以循证医学为重点，区分无症状隐裂、隐裂伴可复 性牙髓炎、隐裂伴不可复性牙髓炎、隐裂伴根尖周病变、牙折裂，对病因、诊断、治疗、预 后进行综述。1 后牙隐裂的病因1.1 后牙隐裂的好发部位下颌第二磨牙最多，下颌第一磨牙次之，上颌双尖牙第三。上颌前磨牙的比例高于下颌 前磨牙。除去变异较大的第三磨牙，牙位越靠后，折裂的可能性越高。后牙大块充填后易发 生隐裂，牙体多见的部位是底壁的线角区域，薄弱的边缘嵴和牙尖，颊、舌沟区域也常可见 隐裂线。1.2 牙体解剖生理因素是首要病因 后牙隐裂好发于牙齿的窝沟区3，此区域是牙齿发育时期的钙化结合区，可因钙化不全 造成牙体结构薄弱，牙体抗折裂强度下降。同时，中央窝沟又是正常咬合时的应力集中区。1.3 生物力学因素牙尖斜度大是后牙隐裂的高危因素。各种原因引起的牙面磨耗不均，牙尖斜度明显增大 使正常牙合 力产生的水平分力增加。这种力的长期作用可使牙体抗折裂强度下降而导致 后牙隐裂发生。1.4 情绪、习惯因素其中精神及情绪因素应该受到重视，从笔者观察到的情况，后牙隐裂也是成功中年男人 的病，就诊的后牙隐裂病人以担任主要领导职务的中年男性为多，一般有精神压力大，情绪 急躁的特点。不良咀嚼习惯如喜咬硬物、快速进食、意外接触到食物中隐藏的小块硬物时， 过大的力垂直作用于牙合 面，在牙体的薄弱区域产生应力集中，可引起后牙隐裂。2 后牙隐裂的诊断后牙隐裂的临床表现具有多样性和易混淆性，但后牙隐裂的裂纹深度和范围与临床症状 直接相关。裂纹较浅时通常没有临床症状，只是在口腔检查时偶然发现，随着裂纹的加深逐 渐开始出现临床症状，从咀嚼粗、硬或韧性纤维性食物时出现短暂而模糊的不适感，至冷、 热刺激敏感甚至在咬硬物时出现定点的尖锐而短暂的疼痛。但在通常情况下，前来就诊的这 类患者绝大多数是隐裂牙综合征，使用一些辅助检查方法，如咬合法、透照法、染色法、显 微技术、超声技术、X线检查等，可以进一步确认后牙隐裂的存在，综合病史、体征，在排 除其它牙体牙髓病病因的情况下可以确诊。2.1 无症状隐裂也称为牙体表面裂纹裂纹仅累及牙釉质，没有疼痛不适，患者很少会注 意到裂纹的存在。当一侧牙发生隐裂并有症状就诊时，另一侧同名牙、其次是对牙合 牙、 邻牙会存在无症状隐裂。口腔检查应仔细查看，尽早发现是关键。2.2 隐裂伴可复性牙髓炎 当隐裂越过釉牙本质界，深入牙本质时，从咀嚼粗、硬或韧性 纤维性食物时出现短暂而模糊的不适感，至冷、热刺激敏感甚至在咬硬物时出现定点的尖锐 而短暂的疼痛，刺激解除疼痛消失。2.3 隐裂伴不可复性牙髓炎 隐裂导致不可复性牙髓炎，表现为患侧牙齿自发痛，冷、热 刺激加重或热刺激加重而冷刺激减轻，刺激解除疼痛仍持续。2.4 隐裂伴根尖周病变 通常表现为急性根尖周围炎，搏动性疼痛，咀嚼加重，牙齿浮出 感。2.5 牙折裂 隐裂没有及时治疗干预或意外急性纵折。3 预后 一般在去除导致隐裂的病因及牙冠修复后，可以保留牙齿。对侧同名牙、邻牙、 对牙合牙的预防，在解决后牙隐裂之后，最好治疗全口其他患牙，修复缺失牙，均衡全口牙 合 力负担，彻底去除造成隐裂的原因，降低其余牙齿发生隐裂的机会。4 后牙隐裂的治疗 由于后牙隐裂的临床表现具有多样性，治疗时需要遵循循证医学的方法，区分不同的情 况，采取针对性的措施。调牙合适用于所有后后牙隐裂，其中需要进行牙髓治疗的牙齿可在 首次就诊时直接降低高度解除与对颌牙的接触。全冠对于隐裂牙的保护作用较好，修复后牙 体和牙髓保存率明显高于其他修复方式4。根据不同的隐裂深度和临床表现采取综合性的治 疗方法。4.1 无症状隐裂 无症状隐裂的治疗关键在及早发现，此时治疗，方法简便，患牙预后好。治疗方法为调 牙合，终止裂纹向深部发展。患牙牙合 的调整需多次复诊分期进行，当调牙合与保存活髓 发生矛盾时，需完成牙髓治疗，完成牙髓治疗后全冠修复。4.2 隐裂伴可复性牙髓炎调牙合，裂纹处备洞，常规垫底，光固化复合树脂充填，观察2周无症状者全冠修复。4.3 隐裂伴不可复牙髓炎 初诊即应在开髓的同时行牙体预备，临时冠保护。在局麻下一次完成牙髓摘除，根管预备、消毒、充填，观察2周无症状，全冠修复。应该引起注意的是，治疗的过程中因开髓备 洞，进一步降低牙体抗折裂的抵抗力，隐裂更容易发展为劈裂。因此，临时冠保护要牢固并 且适当降低咬合。在治疗开始前要将后牙隐裂的可能原因向患者解释清楚，并交代治疗过程 中可能发生的问题，嘱患者在治疗过程中勿用患牙咀嚼。4.4 隐裂伴根尖周病变 进行调牙合，调磨患牙的量应较大，解除与对牙合牙的咬合接触。分牙，选择合适的成品带环粘固加固，同时完善的根管治疗，观察2周，无症状者全冠修复。4.5 牙折裂及牙半切除术4.6 对侧同名牙、邻牙、对牙合牙的预防在解决后牙隐裂之后，最好治疗全口其他患牙， 修复缺失牙，均衡全口牙合 力负担，彻底去除造成隐裂的原因，降低其余牙齿发生隐裂的 机会。总之，根据循证医学的方法，将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据 结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 区分无症状隐裂、隐裂可复性牙髓炎、隐裂伴不可复性牙髓炎、隐裂伴根尖周病变、牙折裂 对后牙隐裂明确诊断分型，细化治疗方法，判断预后有很实用的价值。参考文献：1徐海.隐裂牙综合征的研究进展.牙体牙髓牙周病学杂志.2004， 14（10）：596-598.2陈宇综述，林正梅审校.牙隐裂的临床研究.国际口腔医学杂志.2009， 36（3）：1211-1213.3张兴之，樊明文.口腔内科学.第三版.北京：人民卫生出版社.1995：107-108.4邵明英，牙隐裂治疗方法探讨.口腔颌面修复学杂志， 2004， 5（3）：204-205 作者简介：浦立，男， 1972 年12 月生，口腔医学副主任医师，主任，贵州省盘县第二人民 医院五官科。