PICC常见并发症的预防及处理

外二科 2017.3.15PICC并发症的预防及处理掌握 并发症的识别 预防 处理前 言经外周静脉中心静脉置管 (Peripherally inserted central catheter,简称 PICC)的技术自 1929年由德国医生 Forssman应用于病人后，已有近 80年的历史 ,但直到 20世纪 90年代后期才在我国开始使用。近年来 ,很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、无严重并发症等诸多优点 ,现 已被临床广泛使用。 开展 10余年 主要在国内大、中城市，发展不平衡，未完全形成规模 但越来越被重视。 目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、颅脑损伤患者。 有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。 并发症出现的频次也有所增加。 须长期静脉输液 化疗 刺激外周静脉的药物 缺乏外周静脉通路 家庭病床的病人 早产儿PICC置管的适应症 有上腔静脉梗阻 携带感染源，在未查出原因之前 乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫） 已接受放射性治疗 有严重的出血性疾病和凝血功能障碍 对导管材料过敏PICC置管的禁忌症 外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC误 区 与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间 根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路 与患者进行有效沟通 早期运用 PICC,可有效保护外周血管，更好地提升护理品质建 议PICC并不是一项并不是一项简单的护理技术操简单的护理技术操作，它代表的是从作，它代表的是从置管到完成治疗的置管到完成治疗的整个过程，有较高整个过程，有较高的技术含量，理应的技术含量，理应受到护理人员的高受到护理人员的高度重视！度重视！PICC常见并发症与穿刺有关的并发症穿刺后并发症一、与穿刺有关的并发症1.穿刺失败2.送管不到位3.送管移位4.导管末端进入右心房或心室导致心律失常5.局部出血、血肿6.误穿动脉或神经损伤（一）送管不到位 原因：1.静脉痉挛2.静脉瓣、静脉分叉多3.静脉有瘢痕、硬化预防：1.穿刺时保持与病人的良好交流，降低患者紧张程度2.尽量选择贵要静脉3.若有其他血管选择可重新穿刺置管4.若没有其他血管选择可做为中长导管留置（不做首选）（二）送管移位 原因：1.置管上臂未与身体保持 90度2.静脉畸形3.动作粗暴4.肺部病变预防：1.根据血管的粗细选择合适的导管2.提高穿刺技术3.提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失败的几率（三）导管末端进入右心房或心室导致心律失常原因：导管插入过长预防：1.正确测量导管长度2.及时询问病人，认真听取病人主诉3.操作结束后立即拍 X光片4.可根据病人主诉，及时调整导管长度（四）误穿动脉或神经损伤原因：1.技术不过关2.人体解剖不熟悉预防：1.提高穿刺技术，掌握穿刺技巧2.认真听取病人主诉3.误穿动脉拔针时延长按压时间4.如有神 经损伤可理疗恢复二、穿刺后常见并发症 1.静脉炎（常见）2.血栓形成（危害大）3.导管堵塞4.感染5.穿刺侧肢体肿胀6.导管脱出移位静脉炎的分级标准u 0级：无临床症状（体征）；u 1级：输液部位红，伴或不伴有疼痛u 2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿u 3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉u 4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉，长度大于 2.5cm，有脓液流出（一）静脉炎u 红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛u 硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感u 坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑至皮基层u 闭锁型：经脉不通，逐步形成机化静脉炎的分型 发生率高达 15.15% 常发生 PICC置管后 1w内，以穿刺后 48-72h（ 3-5d）多见 好发于穿刺点上方 8-10cm 是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症机械性静脉炎 原因1、选择导管的型号和血管的大小不当2、导管置入困难3、导管未达到预期的位置4、穿刺侧肢体过度活动 处理1、热敷或 TDP治疗， 2-4次 /日 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管5、 硫酸镁、 金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 机械性静脉炎预防 正确评估置管部位 合理选择置管的时机，化疗前 2d 正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧 B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端 的位置，使置管更为顺利 早期干预，防患于未然机械性静脉炎(二）血栓形成 血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症 血流速度减慢 血液高凝状态原因1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓）2、穿刺时损伤血管的内膜3、封管的方法不规范，导致血栓形成4、 PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓处理1、暂停输液，热敷2、尿激酶溶栓 3、成人导管 4F、儿童 3F ，定时测量臂围（若大于 2cm ） 4、拔管（二）血栓性静脉炎病变静脉区呈红肿索条状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。 PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率 3%-10% 。静脉导管的感染占医院感染的 13% 。PICC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在 2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。（三）导管感染u原因、与无菌技术操作有关、与不及时换药有关、与病员的身体状况有关 4、 留置时间的长短有关 u处理1、口服抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管导管感染近来一些学者提出 “ 接头学说 ” 理论。50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致 0.4%的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。常规送导管前端行细菌培养导管感染 严格手卫生消毒；最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒 ;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力 ;穿刺部位的选择： PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。导管感染（四）导管堵塞非血凝堵塞导管失去功能中超过 40%由此引发血凝堵塞末端开口式导管堵塞中最常见的原因 症状 ：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止 原因 封管方法不正确所致 不合理的输液速度和顺序导管堵塞