年轻医师临床思维训练

关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 人类经常都在进行思维活动。屈原说：人类经常都在进行思维活动。屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”说的说的是探索救国救民之道，是探索救国救民之道，“探索探索”离不开缜密离不开缜密的思维。韩愈说的思维。韩愈说“业精于勤荒于嬉业精于勤荒于嬉，行成于思，行成于思毁于随毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必，指出要想做成一件事或取得成功必须有良好的创造性思维而不能人云亦云须有良好的创造性思维而不能人云亦云。对于。对于同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同、方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒。以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒。甚者可以甚者可以“指鹿为马指鹿为马”，强人所难。，强人所难。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 我常常想，作为临床医师如果他的我常常想，作为临床医师如果他的临床思维是混乱的、错误的、主观的，临床思维是混乱的、错误的、主观的，其后果是十分可怕的。因为这种思维的其后果是十分可怕的。因为这种思维的结果将作用于病人。所以我觉得临床医结果将作用于病人。所以我觉得临床医师的临床思维往往决定病人的命运甚至师的临床思维往往决定病人的命运甚至生死，一念之差可以谬以千里。生死，一念之差可以谬以千里。关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 如何才能进行正确的临床思维，并如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。如我个人几十年来的体会不外乎三点。如何才能进行正确的临床思维，并没有什何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。人几十年来的体会不外乎三点。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 要正确对待病人，把病人的利益放在最优要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位；先的位置，即第一位；要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；常遇到的问题；要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思 三者缺一不可，而第一条是根本，没有第三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维，即令分析对了，一条可能难于进行正确的思维，即令分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。风险。关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 下面我想结合个人的体会，就上述下面我想结合个人的体会，就上述三方面的问题和大家一起讨论。因为涉三方面的问题和大家一起讨论。因为涉及个人，难免无及个人，难免无“王婆卖瓜王婆卖瓜”之嫌，不之嫌，不过选择这样一个话题决无此意。另外，过选择这样一个话题决无此意。另外，想说明一下，下面介绍的例子并不是要想说明一下，下面介绍的例子并不是要介绍经验，只是说明在当时的历史条件介绍经验，只是说明在当时的历史条件下如何进行临床思维。下如何进行临床思维。关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考一、一、医乃仁术，好自为医乃仁术，好自为之；医乃科学，善自攀之；医乃科学，善自攀登。登。徐启明徐启明 因为这十六个字也因为这十六个字也是我的座右铭，是我是我的座右铭，是我几十年来的追求。几十年来的追求。座座 右右 铭铭关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 通常人们只对可以信赖的人委以重通常人们只对可以信赖的人委以重托或重任，而病人委托给医生的却是他托或重任，而病人委托给医生的却是他的生命安危和健康，也可以说还有他的的生命安危和健康，也可以说还有他的家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是不应该辜负的。不用唱什么高调，只要不应该辜负的。不用唱什么高调，只要认真考虑这一点，医生就会感受到自己认真考虑这一点，医生就会感受到自己肩上担子的份量，能不肩上担子的份量，能不“好自为之好自为之”？关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 医生应该有使命感、高度的责任感。我从医生应该有使命感、高度的责任感。我从进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教导进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教导我们要我们要“如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰”，他自己就是，他自己就是这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢稍懈。这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢稍懈。因为因为“人命关天人命关天”，更何况病人的情况千差万，更何况病人的情况千差万别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其作为麻醉医生，病人情况变化只在瞬息之间，作为麻醉医生，病人情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基础。进行临床思维的基础。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 这样我们就会认真分析、考虑，特这样我们就会认真分析、考虑，特别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考虑如何对病人最为有利，帮助我们下决虑如何对病人最为有利，帮助我们下决心。从大道理上说，医生的职责是治病心。从大道理上说，医生的职责是治病救人，但有时医生也面临着敢不敢、愿救人，但有时医生也面临着敢不敢、愿不愿为病人冒风险的问题。不愿为病人冒风险的问题。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 想到医生的职责，我还是战胜自我，想到医生的职责，我还是战胜自我，不考虑不考虑“明哲保身明哲保身”。我并不是蛮干，。我并不是蛮干，而是经过深思熟虑，分析有利、不利因而是经过深思熟虑，分析有利、不利因素，考虑自身能力和条件，觉得有较大素，考虑自身能力和条件，觉得有较大把握去冒这个风险，最后还是成功了，把握去冒这个风险，最后还是成功了，维护了病人的利益。这种例子很多，我维护了病人的利益。这种例子很多，我举几个说明一下（例举几个说明一下（例1、2、3）。）。关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考例例1 1 肠梗阻，心绞痛，严重水、电解质肠梗阻，心绞痛，严重水、电解质 酸碱失衡酸碱失衡例例2 妊高症，心衰难以控制妊高症，心衰难以控制例例3 巨型前列腺肿大，心肺功能不全巨型前列腺肿大，心肺功能不全关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 二、二、从医德来看，有很多要求，但我认为最根本、最重要从医德来看，有很多要求，但我认为最根本、最重要的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。这就需要这就需要“善自攀登善自攀登”，有为病人解除疾病痛苦的实力和，有为病人解除疾病痛苦的实力和能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思乱维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思乱想、闭门造车。想、闭门造车。“善自攀登善自攀登”是说要有正确的方法。学问是说要有正确的方法。学问浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要有选择、有目的，为有选择、有目的，为“学以致用学以致用”而学。对那些而学。对那些“致用致用”所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。所谓所谓“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”。天才也离不。天才也离不开开99%的勤奋。的勤奋。“学如逆水行舟，不进则退学如逆水行舟，不进则退”。老本是吃。老本是吃不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队。不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队。关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 我们应该清醒地看到自己的不足，我们应该清醒地看到自己的不足，总是设法去弥补自己的不足，加以改进。总是设法去弥补自己的不足，加以改进。有人说人与猴子的区别是人知道自己不有人说人与猴子的区别是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有用的知识一时用不上也没关么。有些有用的知识一时用不上也没关系，把它储备在哪里，说不定什么时候系，把它储备在哪里，说不定什么时候就用上了（例就用上了（例4）。）。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例4 氯胺酮并发症氯胺酮并发症关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 知识的价值在于运用，更在于经过思考结知识的价值在于运用，更在于经过思考结合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但千万不能把书本知识奉为教条。千万不能把书本知识奉为教条。“尽信书则不尽信书则不如无书如无书”。我们应该成为知识的主人。我们应该成为知识的主人，而不，而不应该成为只会引经据典的书本的奴隶。下面我应该成为只会引经据典的书本的奴隶。下面我讲几个这方面的例子。通过这些例子我也想说讲几个这方面的例子。通过这些例子我也想说明麻醉医师应该重视对基础知识的掌握（如生明麻醉医师应该重视对基础知识的掌握（如生理、药理、病理生理等），这样才有可能灵活理、药理、病理生理等），这样才有可能灵活应用。（例应用。（例5、6、7、8）关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例5 严重支气管痉挛严重支气管痉挛例例6 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病例例7 前列腺手术合并主动脉瓣和前列腺手术合并主动脉瓣和 二尖瓣二尖瓣 关闭不全关闭不全 例例8 洋地黄类药与钙剂洋地黄类药与钙剂关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考三、三、唯物辩证的观点既是世界观，也是方法论。唯物辩证的观点既是世界观，也是方法论。前面说过，临床思维要以对病人负责和知识、前面说过，临床思维要以对病人负责和知识、经验作为基础。但有了一定的知识不等于有了经验作为基础。但有了一定的知识不等于有了一定的能力。如果对于知识不认真实践，不在一定的能力。如果对于知识不认真实践，不在实践中再认识，不善于运用，就谈不上实践中再认识，不善于运用，就谈不上“知识知识就是力量就是力量”，这种知识就没有力量或等于没有。，这种知识就没有力量或等于没有。我体会没有唯物辩证的观点是很难正确运用知我体会没有唯物辩证的观点是很难正确运用知识的，也很难有切合实际的临床思维。识的，也很难有切合实际的临床思维。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考学习唯物辩证法，勤于思考，善于思考，学习唯物辩证法，勤于思考，善于思考，做对所从事的事业的做对所从事的事业的“有心人有心人”，就有，就有可能可能“机遇偏爱有准备的头脑机遇偏爱有准备的头脑”。用唯物辩证的观点来进行临床思维，我用唯物辩证的观点来进行临床思维，我体会有几下几方面：体会有几下几方面：关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考 1、要贯彻、要贯彻“预防是最好的治疗预防是最好的治疗”的原的原则则 就是说要防范于未然，及早发现，及早诊就是说要防范于未然，及早发现，及早诊断，及早治疗。不要让我们希望避免的东西成断，及早治疗。不要让我们希望避免的东西成为矛盾的主要方面。中医有为矛盾的主要方面。中医有“治未病治未病”，也是，也是这个道理。要做到这一点就需要了解病人的变这个道理。要做到这一点就需要了解病人的变化。现在有先进的监测仪器，可以连续、动态化。现在有先进的监测仪器，可以连续、动态监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应忘记忘记“最好的监测设备也不能完全代替负责任最好的监测设备也不能完全代替负责任的有经验的医护人员对病人的密切观察的有经验的医护人员对病人的密切观察”。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 有的同志总强调要出现有的同志总强调要出现“典型典型”的的临床表现才能下诊断，处理才有依据。临床表现才能下诊断，处理才有依据。他们不愿意抓住苗头或分析原因、趋势他们不愿意抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，往往等到他们认为可以确诊进行处理，往往等到他们认为可以确诊了，但为时已晚，抢救起来非常困难。了，但为时已晚，抢救起来非常困难。我在外出参加会诊或抢救时常常在这方我在外出参加会诊或抢救时常常在这方面感到遗憾。（例面感到遗憾。（例9、10）关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例9 血容量不足？血容量不足？还是心肌炎？还是心肌炎？例例10 羊水栓塞羊水栓塞关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考“预防是最好的治疗预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻于医的原则还应该贯彻于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心不强，疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心不强，或者由于技术上的原因处理不当，都可能给以或者由于技术上的原因处理不当，都可能给以后的治疗带来困难。例如纠正了休克却造成了后的治疗带来困难。例如纠正了休克却造成了高钠血症、高渗血症。又如对全麻气管内插管高钠血症、高渗血症。又如对全麻气管内插管的病人不注意麻醉维持的原则，不掌握好苏醒的病人不注意麻醉维持的原则，不掌握好苏醒与拔管的标准，过早送回病室，导致缺氧、呼与拔管的标准，过早送回病室，导致缺氧、呼吸心跳停止。吸心跳停止。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 2、要有整体观点、要有整体观点 应该考虑全局，不应该考虑全局，不要要“只见树木、不见森林只见树木、不见森林”，或者，或者“攻攻其一点，不及其余其一点，不及其余”，产生片面性。，产生片面性。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 病人是一个整体。病人是一个整体。但有的医生往往但有的医生往往是是“见病不见人见病不见人”，只注意自己单个专，只注意自己单个专科的情况，对其他很少关心。所以才出科的情况，对其他很少关心。所以才出现一些等到麻醉医生看病人才发现高血现一些等到麻醉医生看病人才发现高血压、冠心病、糖尿病或者有某种药物过压、冠心病、糖尿病或者有某种药物过敏史等等情况。敏史等等情况。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 病人的各脏器功能之间正常情况下病人的各脏器功能之间正常情况下是协调一致的，我们在处理时就要注意是协调一致的，我们在处理时就要注意不破坏它们之间的平衡和均势。例如某不破坏它们之间的平衡和均势。例如某病人需要较大量的输液治疗，我们就应病人需要较大量的输液治疗，我们就应该考虑病人的心、肺功能而后制定方案，该考虑病人的心、肺功能而后制定方案，不要造成病人心肺负担过重或承受不了。不要造成病人心肺负担过重或承受不了。又如病人需快速输注甘露醇以降低颅内又如病人需快速输注甘露醇以降低颅内压，输注的速度和量就应该在病人心功压，输注的速度和量就应该在病人心功能允许的范围内。（例能允许的范围内。（例11、12）关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例11 机械通气引起并发症机械通气引起并发症例例12 滥用抗纤溶药物滥用抗纤溶药物 关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 3、要注意抓住主要矛盾、要注意抓住主要矛盾 在抓主要矛盾的在抓主要矛盾的同时不应忽略次要的矛盾。在一定的条件下矛同时不应忽略次要的矛盾。在一定的条件下矛盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发的病理生理改变。在对危重病的处理中，对继的病理生理改变。在对危重病的处理中，对继发性病理生理改变的处理、对脏器功能的支持发性病理生理改变的处理、对脏器功能的支持为原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但为原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但如果忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始如果忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始抓住了主要矛盾，但对脏器功能的支持不可能抓住了主要矛盾，但对脏器功能的支持不可能达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是说对原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能说对原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能达到预期效果达到预期效果 关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 在我们的医疗实践中，自觉地在我们的医疗实践中，自觉地或不自觉地都在运用这条规律。凡或不自觉地都在运用这条规律。凡是成功的就一定是符合辩证法则的。是成功的就一定是符合辩证法则的。（例（例13、14）关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例13 分娩引起的故事分娩引起的故事例例14 严重低钙血症严重低钙血症关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 4、要注意从现象中去探索本质、要注意从现象中去探索本质 即透过即透过现象看本质。疾病的表现总是各式各样现象看本质。疾病的表现总是各式各样的，但症状不一定典型，特别是有并存的，但症状不一定典型，特别是有并存症时情况就更为复杂，就需要我们仔细症时情况就更为复杂，就需要我们仔细去观察、鉴别，找出本质的东西。举几去观察、鉴别，找出本质的东西。举几个例子。（例个例子。（例15、16、17、18）关于关于“临床思维临床思维”的思的思考考例例15 药物性包块药物性包块例例16 紧张使心动过缓紧张使心动过缓例例17 颈丛阻滞病人心动过缓颈丛阻滞病人心动过缓例例18 酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 5、权衡利弊、扬长避短、区别对待 事物总是一分为二的，每种治疗方法、事物总是一分为二的，每种治疗方法、麻醉方法、药物等等都是有其有利的一麻醉方法、药物等等都是有其有利的一面，也有其不利或不良的一方面；各种面，也有其不利或不良的一方面；各种方法、药物之间进行比较利弊各不相同。方法、药物之间进行比较利弊各不相同。就一个病人本身来讲，有其对治疗、救就一个病人本身来讲，有其对治疗、救治有利的因素，也有不利或危险的因素。治有利的因素，也有不利或危险的因素。关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 作为医师，总是希望选择、采用对具体病作为医师，总是希望选择、采用对具体病人最有利的方法、药物，并充分调动病人本身人最有利的方法、药物，并充分调动病人本身的积极因素或有利因素，扬长避短，趋利避害。的积极因素或有利因素，扬长避短，趋利避害。这就需要权衡利弊，作出决断。这种决断有时这就需要权衡利弊，作出决断。这种决断有时对病人是决定性的，需要一定的勇气才能作出对病人是决定性的，需要一定的勇气才能作出决定。我前面讲过的那位肠梗阻的老干部是不决定。我前面讲过的那位肠梗阻的老干部是不是尽快手术，这是一种权衡。对那位主动脉瓣是尽快手术，这是一种权衡。对那位主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的病人，能否手术固然是一和二尖瓣关闭不全的病人，能否手术固然是一种权衡，但更重要的是从病人病理生理改变的种权衡，但更重要的是从病人病理生理改变的诸多不利因素中看到有利之处并充分加以利用。诸多不利因素中看到有利之处并充分加以利用。下面我再举两个权衡利弊、当机立断的例子。下面我再举两个权衡利弊、当机立断的例子。（例（例19、20）关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考例例19 肠梗阻与慢性心衰病人急性肺水肿肠梗阻与慢性心衰病人急性肺水肿例例20 巨大嗜铬细胞瘤病人的高血压危象巨大嗜铬细胞瘤病人的高血压危象关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 最后，我想强调一下，病人情况不最后，我想强调一下，病人情况不同，在处理上一定要区别对待。用药要同，在处理上一定要区别对待。用药要个体化，对危重病人最好用个体化，对危重病人最好用“滴定滴定”法法给药，一定要弄清普遍性与特殊性的关给药，一定要弄清普遍性与特殊性的关系。书上介绍的剂量适合大多数病人，系。书上介绍的剂量适合大多数病人，因其只是统计出来的均数，并不适合于因其只是统计出来的均数，并不适合于每个病人。无论采取措施也好，用药也每个病人。无论采取措施也好，用药也好都不能过与不及。好都不能过与不及。