创伤外科学第八版讲义

第十二章创第十二章创 伤伤长沙医学院附属第一医院长沙医学院附属第一医院肖典明肖典明目的和要求目的和要求p1.1.掌握创伤的诊断和治疗原则；掌握创伤的诊断和治疗原则；p2.2.掌握各种软组织损伤的临床特点和处掌握各种软组织损伤的临床特点和处理原则、方法；理原则、方法；p3.3.掌握开放性损伤的伤口处理原则和清掌握开放性损伤的伤口处理原则和清创方法；创方法；p4.4.熟悉创伤的分类和创伤后人体的病理熟悉创伤的分类和创伤后人体的病理生理变化特点及修复过程；生理变化特点及修复过程；p5.5.了解战伤的特点及救治原则。了解战伤的特点及救治原则。第一节第一节 创伤概论创伤概论创伤：是机械性致伤因素作用于人体所造成创伤：是机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍的组织结构完整性的破坏或功能障碍。一、创伤分类一、创伤分类p按致伤因素：按致伤因素：烧伤烧伤 （热力作用）（热力作用）冷伤冷伤 （冷作用）（冷作用）挤压伤挤压伤 （机械压迫）（机械压迫）刃器伤刃器伤 （机械作用）（机械作用）火器伤火器伤 （火器作用）（火器作用）冲击伤冲击伤 （冲击波作用）（冲击波作用）核放射伤（射线作用）核放射伤（射线作用）毒剂伤毒剂伤 （化学作用）（化学作用）复合伤复合伤 （多因素作用）（多因素作用）p按受伤部位：按受伤部位：颅脑伤、颌面部伤、颈部伤颅脑伤、颌面部伤、颈部伤 胸胸(背背)部伤、腹部伤、腹(腰腰)部伤部伤 骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤 多发伤多发伤p按伤后皮肤完整性：按伤后皮肤完整性：闭合伤挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合伤挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。脏伤等。开放伤擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、开放伤擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤刺伤p按伤情轻重：轻、中、重伤按伤情轻重：轻、中、重伤创伤指数（创伤指数（TI）评定方法）评定方法1356受伤部位受伤部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态外出血外出血BP 6097BP 60BP测不到测不到心心 率率10014014050呼吸状态呼吸状态胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸意识状态意识状态嗜睡嗜睡恍惚恍惚半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷院前指数（院前指数（PHI）评定方法）评定方法 012345SBP100861007585074脉搏脉搏51119120呼吸呼吸正常正常浅或费力浅或费力10或须插管或须插管意识状态意识状态正常正常模糊或烦燥模糊或烦燥言语不能理解言语不能理解其它其它合并穿透伤合并穿透伤总分总分 020分；分；03分，轻伤；分，轻伤；420分，重伤分，重伤9分，轻或中度伤；分，轻或中度伤；1016分，重伤；分，重伤；17分，极重伤分，极重伤二、创伤病理二、创伤病理1 1、局部反应：炎症反应、局部反应：炎症反应 由于组织结构破坏，细胞变性坏死，微由于组织结构破坏，细胞变性坏死，微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。2 2、全身反应：非特异性应激反应、全身反应：非特异性应激反应 1.1.神经内分泌系统：动员机体代偿能力，对抗神经内分泌系统：动员机体代偿能力，对抗致伤因素的损害作用致伤因素的损害作用 2.2.代谢变化：基础代谢率增高代谢变化：基础代谢率增高 p3 3、组织修复和创伤愈合、组织修复和创伤愈合p、组织修复的方式：全完修复与不完组织修复的方式：全完修复与不完全修复。全修复。p、组织修复的过程：局部炎症反应阶组织修复的过程：局部炎症反应阶段；细胞增殖分化和肉芽组生成阶段；组段；细胞增殖分化和肉芽组生成阶段；组织塑形阶段。织塑形阶段。p、创伤愈合的类型：、创伤愈合的类型：p一期愈合清洁伤口的愈合一期愈合清洁伤口的愈合 二期愈合感染伤口的愈合二期愈合感染伤口的愈合一期愈合伤口（疤痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合）、影响创伤愈合的因素：影响创伤愈合的因素：局部因素：感染、损伤范围、坏死组织多局部因素：感染、损伤范围、坏死组织多少、是否有异物、局部血液循环障碍等。少、是否有异物、局部血液循环障碍等。全身因素：营养不良、使用细胞增生抑制全身因素：营养不良、使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身并发症等。剂、免疫功能低下及全身并发症等。p创伤并发症创伤并发症 感染感染 休克休克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 应激性溃疡应激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断一、创伤的诊断（一）受伤史（一）受伤史 1 1、受伤情况、受伤情况:致伤原因可明确类型、性质和程度致伤原因可明确类型、性质和程度 受伤的时间和地点受伤的时间和地点了解暴力致伤的大小、部位、方式及了解暴力致伤的大小、部位、方式及持续时间持续时间 受伤时的体位受伤时的体位 2 2、伤后表现及其演变过程、伤后表现及其演变过程神经系统损伤神经系统损伤 胸部损伤胸部损伤腹部损伤腹部损伤开放性损伤开放性损伤伤后处理情况伤后处理情况 3 3、伤前情况伤前情况了解伤前是否存在各种相关疾病。了解伤前是否存在各种相关疾病。p（二）体格检查（二）体格检查 1 1、初步检查、初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、面容、体位姿势等意识状态、面容、体位姿势等 2 2、详细检查、详细检查:CRASHPLAN:CRASHPLAN检诊程序、心脏检诊程序、心脏(A)(A)、呼吸、呼吸(R)(R)、腹部、腹部(A)(A)、脊柱、脊柱(S)(S)、头部、头部(H)(H)、骨盆、骨盆(P)(P)、肢体、肢体(L)(L)、动脉、动脉(A)(A)、神经、神经(N)(N)3 3、伤口检查、伤口检查:伤口形状、大小、边缘、伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留伤道位置异物存留伤道位置,入口和出口，入口和出口，p（三）辅助检查（三）辅助检查 1 1、实验室检查实验室检查:常规检查，电解质检常规检查，电解质检查查 2 2、穿刺和导管检查、穿刺和导管检查 3 3、影像学检查影像学检查:X X线平片，线平片，MRIMRI，CTCTp（四）创伤检查的注意事项（四）创伤检查的注意事项 、首先抢救危重情况、首先抢救危重情况(窒息、大出血、窒息、大出血、心搏骤停等心搏骤停等)、检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重、检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤损伤 、重视症状明显的部位，同时寻找隐蔽、重视症状明显的部位，同时寻找隐蔽的损伤的损伤 、接收批量伤员时，不可忽视异常安静、接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者的患者 、密切观察，争取尽早确诊、密切观察，争取尽早确诊二、创伤的处理二、创伤的处理p（一）急救（一）急救目的是换救生命和稳定伤情目的是换救生命和稳定伤情 1 1、复苏：、复苏：用于心跳、呼吸骤停时用于心跳、呼吸骤停时胸外心脏按压、人工呼吸、给氧、气管胸外心脏按压、人工呼吸、给氧、气管插管、电击除颤、开胸按压心脏、药物治插管、电击除颤、开胸按压心脏、药物治疗等。疗等。口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸2 2、通气、通气呼吸道阻塞原因呼吸道阻塞原因异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤血肿压迫：多见于颈部血管伤血肿压迫：多见于颈部血管伤气管受损：多见于颈部伤气管受损：多见于颈部伤伤员昏迷：多见于颅脑伤伤员昏迷：多见于颅脑伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤p呼吸道阻塞通气方法：呼吸道阻塞通气方法：p、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出p、抬起下颌、抬起下颌提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气环甲膜穿刺通气、环甲膜穿刺或切开环甲膜穿刺或切开环甲膜切开通气p气管插管气管插管喉罩通气气管插管气管插管p、气管切开气管切开3 3、止血、止血、指指压止血压止血法（用法（用于动脉于动脉出血的出血的临时止临时止血）血）p、加压包扎法、加压包扎法p填塞法填塞法p止血带止血法止血带止血法绞棒止血法绞棒止血法注意事项：注意事项：不宜扎或绞得过紧，以能止血为度。不宜扎或绞得过紧，以能止血为度。应标记、注明启用时间应标记、注明启用时间每每1 1时小松时小松1 12 2分钟，使用时间不宜超过分钟，使用时间不宜超过4 4小时小时松解止血带时应补血容量、准备好止血器材松解止血带时应补血容量、准备好止血器材止血时间过长，已经发生坏死时，应行截肢术。止血时间过长，已经发生坏死时，应行截肢术。4 4、包扎、包扎目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨折及关节并止痛。折及关节并止痛。三角巾头部包扎法三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法三角巾风帽式包扎法三角巾胸三角巾胸(背背)包扎法包扎法三角巾腹部包扎法三角巾腹部包扎法三角巾手部包扎三角巾手部包扎法法三角巾上肢悬吊包扎法三角巾上肢悬吊包扎法绷带回返包扎法绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎绷带螺旋反折包扎法法脑组织及腹腔脏器脱出包扎法脑组织及腹腔脏器脱出包扎法5 5、固定、固定卷式可塑性夹卷式可塑性夹板固定方法板固定方法（该方法一般（该方法一般作为现场临时作为现场临时固定，到达医固定，到达医院后应改用制院后应改用制式固定）式固定）前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法搬运搬运单人搬运单人搬运双人搬运双人搬运单人搬运p（二）进一步救治（二）进一步救治 1 1、判断伤情判断伤情:致命性创伤，短时间紧急复苏后，应致命性创伤，短时间紧急复苏后，应手术治疗手术治疗平稳伤员，观察或复苏，作好手术准平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术备再手术潜在性创伤，密切观察，进一步检查潜在性创伤，密切观察，进一步检查 2 2、呼吸支持、呼吸支持:维持呼吸道通畅，胸腔穿刺维持呼吸道通畅，胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧。排气或闭式引流；供氧。3 3、循环支持、循环支持:积极抗休克。积极抗休克。4 4、镇静止痛：哌替啶、镇静止痛：哌替啶7575100mg 100mg 或或 盐酸吗啡盐酸吗啡5 510mg10mg5 5、防治感染：破伤风抗毒素，、防治感染：破伤风抗毒素，抗生素抗生素6 6、密切观察：监测和进一步检查、密切观察：监测和进一步检查7 7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持营养支持迅速评估伤情迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无威胁生命的紧急情况有有无无（三）急救程序（三）急救程序伤员分类伤员分类轻度伤轻度伤归队归队中、重度伤中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情必要的紧急救治，稳定伤情后后送送进一步分类进一步分类急救或确定性治疗急救或确定性治疗（四）批量伤员的救治（四）批量伤员的救治p(五五)、闭合性创伤的治疗、闭合性创伤的治疗 临床表现临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤；部组织器官有无损伤；闭合性骨折和脱位闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗创伤，须仔细检查诊断、治疗p（六）开放性创伤的处理（六）开放性创伤的处理 清洁伤口清洁伤口:无菌手术切口，可以直接无菌手术切口，可以直接缝合缝合 污染伤口污染伤口:细菌污染但尚未构成感染细菌污染但尚未构成感染 清创后一期缝清创后一期缝合或二期缝合合或二期缝合 感染伤口：伤口已发生感染感染伤口：伤口已发生感染 先引流，再作其他先引流，再作其他处理处理异物应尽量取出异物应尽量取出注射破伤风注射破伤风使用抗生素使用抗生素p1 1、浅表伤口的处理：、浅表伤口的处理：p2 2、一般伤口的处理：应清创，使污染伤、一般伤口的处理：应清创，使污染伤口变清洁伤口。口变清洁伤口。p清创术清创术 时机：伤后时机：伤后6868小时内小时内 越早越好越早越好 步骤：步骤：先用无菌敷料覆盖先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾常规消毒铺巾 沿原伤口切除创缘皮肤沿原伤口切除创缘皮肤12mm12mm，必要时，必要时可扩大可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作节的切口应作S S形切开形切开 切开深筋膜切开深筋膜 切除失活组织，切除失活组织，清清除血肿、凝血块和异除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖或仅用周围组织掩盖 取出游离污染的碎骨片取出游离污染的碎骨片注意：与骨膜相连的大骨片应保留注意：与骨膜相连的大骨片应保留彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用污染重者可用3%3%过氧化氢溶液清洗后再以过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗生理盐水冲洗 骨折对位骨折对位缝合筋膜缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创注意：这两项措施主要用于平时创伤清创 缝合伤口，并置引流条缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合如伤口张力大，可行减张缝合战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）部伤口可行一期缝合）p3 3、感染伤口的处理：用等渗生理盐水或、感染伤口的处理：用等渗生理盐水或呋喃西林纱布外敷，可引流脓液及促肉芽呋喃西林纱布外敷，可引流脓液及促肉芽生长。生长。p（七）康复治疗：包括物理治疗与功能锻（七）康复治疗：包括物理治疗与功能锻练。练。第三节第三节 战伤救治原则战伤救治原则p战伤是指战斗中由武器直接或间接造成的战伤是指战斗中由武器直接或间接造成的各种种损伤。各种种损伤。p1 1、战伤救治的特点、战伤救治的特点 大批伤员大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移）野战环境（气候，地形，常需转移）资源有限（人员，物资缺乏）资源有限（人员，物资缺乏）分级救治（伤员需多次转运）分级救治（伤员需多次转运）火线急救，挽救生命火线急救，挽救生命p2 2、火器伤：、火器伤：p组织损伤大、范围广、易感染。组织损伤大、范围广、易感染。p易造成复杂的伤道各多部位、多器管损伤。易造成复杂的伤道各多部位、多器管损伤。p治疗尽早清创、充分显露伤道、清除坏死治疗尽早清创、充分显露伤道、清除坏死和失活组织，和失活组织，3535天后再酌情延期缝合，天后再酌情延期缝合，同时抗感染治疗。同时抗感染治疗。p火器伤处理原则火器伤处理原则 组织损伤分区组织损伤分区伤道伤道p3 3、冲击伤：、冲击伤：p冲击波的超压和负压引起的损伤冲击波的超压和负压引起的损伤p主要造成含气器管的损害主要造成含气器管的损害p体表损伤较少，易误诊。体表损伤较少，易误诊。p治疗的关键是早期、正确的诊断、救治原治疗的关键是早期、正确的诊断、救治原则与其他伤相似。则与其他伤相似。p注意掌握输血输液量与速度注意掌握输血输液量与速度p中耳冲击伤时禁填塞、冲洗或滴药液。中耳冲击伤时禁填塞、冲洗或滴药液。p4 4、复合伤：、复合伤：p十分严重、死亡率高、休克率高感染发生十分严重、死亡率高、休克率高感染发生早。早。p治疗是尽早消除致伤因素，同时采取针对治疗是尽早消除致伤因素，同时采取针对性措施，抗休克、复苏、防治感染、伤口性措施，抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持。处理及全身支持。病例分析病例分析某多发伤伤员，存在窒息、腹腔内脏脱某多发伤伤员，存在窒息、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折，伤员血压低、脉弱而出、股骨开放性骨折，伤员血压低、脉弱而快。急救时应如何实施。快。急救时应如何实施。1.1.先抢救窒息，因其可危及伤员生命先抢救窒息，因其可危及伤员生命2.2.积极抗休克（如建立静脉通道、输液等）积极抗休克（如建立静脉通道、输液等）3.3.处理股骨骨折，如临时固定（注意：如处理股骨骨折，如临时固定（注意：如果股骨骨折仍有明显出血，可先用止血带果股骨骨折仍有明显出血，可先用止血带止血，再行抗休克处理）止血，再行抗休克处理）4.4.最后处理腹腔内脏脱出，给予保护性包扎最后处理腹腔内脏脱出，给予保护性包扎 思考题思考题p简述创伤的分类简述创伤的分类p创伤急救的技术有哪些创伤急救的技术有哪些p简述清创步骤简述清创步骤p平时创伤清创与战伤伤口清创的区别平时创伤清创与战伤伤口清创的区别p创伤急救程序如何创伤急救程序如何p大批伤员救治时应注意什么大批伤员救治时应注意什么人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。