哮喘药物治疗进展课件

哮喘药物治疗进展,上海长征医院,目前治疗哮喘的主要药物,吸入性糖皮质激素 短效2受体激动剂 长效2受体激动剂 白三烯调节剂 色甘酸钠与奈多罗米 茶碱类药物 抗胆碱能药物 抗IgE抗体,吸入装置,吸入给药仍是哮喘药物最常见的给药方式 氯氟烷烃（CFC）抛射剂的MDI逐渐淘汰 氢氟烷烃（HFA）抛射剂的MDI逐步取代 CFC破坏臭氧层 MDI联合单向储雾器（Valve Holding Chamber, VHC） 适合于儿童及老年患者 有助于提高药物利用率,吸入装置,单向储雾器（VHC）及其使用方法,吸入装置,干粉吸入器（Dry powder inhaler, DPI） 呼吸驱动装置 适用于可进行快速深吸气的患者 雾化器（Nebulizer）联合咬嘴或面罩 对协调性要求不高 但花费时间,吸入装置,雾化器（Nebulizer）联合咬嘴,雾化器（Nebulizer）联合面罩,吸入性糖皮质激素,1.长期使用最有效的控制药物 无论年龄大小 无论严重程度如何 2. 在改善肺功能、预防急性发作以及降低哮喘的病死率 方面均显著优于白三烯调节剂、LABA、色甘酸钠以及 茶碱类药物多项随机、对照研究证实 3.只需相对低剂量的吸入即可获得绝大多数的临床受益 最佳吸入剂量应为达到哮喘控制的最低剂量,吸入性糖皮质激素,副作用 1.局部副作用：鹅口疮、声嘶、反射性咳嗽、支气管痉挛 使用单向储雾器（VHC） 吸入后及时漱口 2.全身副作用 生长受抑：虽然低剂量或中等剂量ICS不影响下丘脑- 垂体-肾上腺轴功能，但儿童用药时仍需监测生长情况 骨质疏松 白内障,可显著减少局部副作用,高剂量ICS吸入的患者需监测,ICS的临床应用的剂量换算,新型吸入性糖皮质激素,环索奈德 (Ciclesonide) 特点： 1.抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高 2.局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快 3.安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的10倍 (1600g)时，也未出现下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制,短效2受体激动剂(SABA),1.按需治疗急性哮喘发作、缓解症状的首选药物 2.也是预防运动型哮喘发作的首选药物 3.过于依赖SABA的哮喘患者有增加死亡率的风险 4.常用的SABA：沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇和吡布特罗,短效2受体激动剂(SABA),副作用 矛盾性支气管痉挛 心动过速或其他心血管系统症状 骨骼肌颤动 头痛 低血钾 高血糖 副作用并不常见，但高剂量吸入或者老年患者 使用时发生率相对升高,新型SABA,左旋沙丁胺醇 (Levalbuterol) 沙丁胺醇是：等浓度左旋体（R-）和右旋体（S-）组成的消旋体 左旋体舒张支气管平滑肌 右旋体与受体结合产生相关的副作用 左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，疗效也有了进一步提高。 研究证实，哮喘急性发作时， 1.25mg左旋沙丁胺醇所产生的支气管扩张作用要强于2.5mg沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇1。,1 Am J Emerg Med, 2006, 24(3):259-267,长效2受体激动剂(LABA),常与ICS联合使用，在控制哮喘方面优于单一的ICS治疗 不宜作为缓解药物使用，且不推荐其单独作为哮喘的治疗药物 代表药物：沙美特罗和福莫特罗 最佳的使用方法是与ICS混合成复合制剂 ： 氟替卡松/沙美特罗 布地奈德/福莫特罗,长效2受体激动剂(LABA),副作用 肌颤、低血钾、高血糖以及心动过速和QT间期延长等心血管副作用 LABA联合ICS在少数哮喘患者中会引起-2受体的下调，使得SABA在缓解症状时出现不同程度的失效1 LABA单独使用会增加哮喘相关死亡的风险（尤其是沙美特罗）,1 N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):852-3,白三烯调节剂(LTM),除ICS外唯一可单独应用的长效控制药，但疗效低于ICS 可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中重度哮喘的联 合治疗用药 ICSLTM的疗效差于ICSLABA 代表药物 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特、扎鲁司特 5-脂氧化酶抑制剂：本噻羟脲（齐留通）,白三烯调节剂(LTM),孟鲁司特（顺尔宁） 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 白三烯调节剂疗效数据大都来源于孟鲁司特的临床研究 FDA批准唯一可用于预防运动型哮喘的白三烯调节剂 副作用少，长期服用被认为是安全的 Churg-Strauss综合症：很可能是糖皮质激素撤药后引起 偶有精神方面副作用的报道，如自杀倾向 引起药物间相互作用或药物性肝炎的几率小,白三烯调节剂(LTM),扎鲁司特（安可来） 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 也有引起Churg-Strauss综合症的报道 细胞色素P2C9的中等程度抑制剂，能影响华法林等药物的代谢 有引起致命性肝损害的报道,白三烯调节剂(LTM),本噻羟脲（齐留通） 5-脂氧化酶抑制剂 细胞色素P1A2中等程度抑制剂，可以干扰茶碱等药物的代谢 也有引起致命性肝损害的报道，使用时应监测ALT 一旦出现腹痛、恶心、黄疸、瘙痒等症状时应立即停药,色甘酸钠和奈多罗米,一类独特的非激素类吸入抗炎剂，确切作用机理尚未完全揭示，认为最终环节是阻滞肥大细胞的活化。 色甘酸钠疗效欠佳，常常需要数周才能观察到轻微的效果，目前已不常用于哮喘的治疗 安全性非常好，除了偶尔会引起咳嗽或兴奋外，基本没有副作用。 奈多罗米作用机制以及疗效与色甘酸钠相似，目前也很少用于哮喘的治疗。,茶碱类,抑制体内的磷酸二酯酶，降低支气管平滑肌张力，使气道扩张 口服缓释茶碱在哮喘治疗中的使用较前明显减少，如 使用则应监测血清茶碱浓度，使其维持于5-15g/ml 静脉使用茶碱仅在重症哮喘急性发作时考虑使用 茶碱可以与许多其他合并使用的药物发生相互作用 增加茶碱的代谢：降低其血浆浓度影响其疗效 降低茶碱的代谢：血浆浓度升高引起毒性反应,茶碱类,副作用 恶心、呕吐、神经过敏、头痛以及失眠 中毒浓度时（ 20g/ml ）会出现低血钾、高血糖、心动过速、心律失常、神经肌肉兴奋性升高、诱发癫痫发作甚至死亡,新型茶碱类药物,多索茶碱 新一代甲基黄嘌呤衍生物 在氨茶碱分子结构的N-7位增加了3-二氧戊环结构 松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10-15倍，起效快，仅需30分钟，药效持续时间长达12小时 对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消化系统等的腺苷受体亲和力仅是氨茶碱的十分之一，因而副作用更少。,抗胆碱能药物,异丙托溴胺 一种吸入性短效抗胆碱能支气管扩张剂 舒张支气管的作用比SABA弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人 主要用于治疗COPD，也可作为不能耐受SABA哮喘患者的一种缓解药 不应常规用于持续性哮喘患者的治疗，而且目前尚未被FDA批准用于哮喘的治疗,抗胆碱能药物,噻托溴铵 一种新型的长效吸入性抗胆碱能药物 选择作用于副交感神经的毒蕈碱受体亚型M1、M3受体，减轻了因M2受体阻断而导致的唾液分泌和瞳孔散大等副作用。 每日1次，比异丙托溴铵每天3-4次用药更方便。 也主要用于治疗COPD，对于哮喘的疗效尚无大规模的随机对照研究的资料，同样未被FDA批准用于哮喘的治疗。,抗胆碱能药物,主要副作用 口干 咽部刺激症状 尿潴留 眼内压升高 青光眼、前列腺肥大以及膀胱颈梗阻患者 需慎用,抗IgE抗体奥马珠单抗（Omalizumab）,商品名“索雷尔”（Xolair），重组抗人免疫球蛋白IgE的单克隆抗体 阻止IgE与肥大细胞以及嗜碱性粒细胞结合，抑制炎性介质的释放 FDA规定，12岁以上、有明确致敏原、中重度的哮喘患者，在ICS或ICS/LABA治疗不能有效控制时方可使用 研究显示，每2-4周皮下注射一次可显著减少哮喘的急性发作，也可以减少ICS的使用量1,1 N Engl J Med, 2006, 354(25):2689-2695,抗IgE抗体奥马珠单抗（omalizumab）,副作用 注射部位的疼痛、肿胀：发生率20 过敏反应：发生率约0.2，常发生在注射后2小时内， 但也有一些人会在4天后出现 建议：最初的三次注射时，至少密切观察2小时，以后每次注射 观察30分钟，且应教会患者如何发现过敏反应并在必要 时及时自我皮下注射肾上腺素以进行急救。 血清病以及Churg-Strauss综合症：极少发生 恶性肿瘤发生率0.5，略高于安慰剂0.2,小 结,ICS作为单药用于控制持续性哮喘的疗效要强于其他药物。 如低剂量ICS不能达到哮喘控制，可以考虑增加ICS的用量或者使用LABA/ICS的复合制剂。 有明确过敏原的哮喘患者，免疫治疗（如奥马珠单抗皮下注射）可能会带来长期的益处。 哮喘药物治疗效果差的可能原因：用药依从性差、合并其他疾病、持续暴露于烟草或其他过敏原。,谢谢！,