严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)与烧伤脓毒性休克相关诊治的一点认识,南昌大学第一附属医院 烧伤科,背景,2002年 西班牙 巴塞罗那 欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 发表了著名的巴塞罗那宣言 2012年 SSC 制定了拯救脓毒症患者行动:严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会 制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014),定义,脓毒症（sepsis）是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 严重脓毒症（severe sepsis）是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒性休克（septic shock）是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。,脓毒症的诊断标准,烧伤感染的诊断标准与治疗方案(2012版) 烧伤脓毒症的诊断标准,1.精神兴奋、多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁 2.腹胀、肠鸣音减弱或消失 3. 烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、坏死斑、创面加深等 4.发热(T39)或低体温（中心体温130次/分或儿童超过年龄对应正常值以上2个标准差 6.R28次/分(无机械通气)或儿童超过年龄对应正常值以上2个标准差 7.WBC15000，或80%或幼稚白细胞10%； 儿童大于或小于各年龄段正常值2 个标准差 8.血小板减少，成人小于50109/L，儿童小于各年龄段正常值2 个标准差。 9.PCT0.5g/L。 10.血钠大于155 mmol/L。 11.血糖大于14 mmol/L（无糖尿病史） 12.血培养阳性或对抗生素治疗有效。,抗感染治疗,推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率.,抗感染治疗,推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率.,严重脓毒症/脓毒性休克的诊断标准,严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒性休克：指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转.,早期复苏,推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向(EGDT，Early Goal Directed Therapy)的液体复苏。 在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： （1）中心静脉压8 12 mmHg； （2）平均动脉压（MAP）65 mmHg； （3）尿量0.5 mLkg-1h-1； （4）上腔静脉血氧饱和度(Scvo2)或混合静脉血氧饱和度 0.70或0.65。 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（28 d 病死率）,EGDT流程,中心静脉插管、动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到812mmHg,如果MAP65mmHg，使用血管活性药物， 直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,早期复苏,2014-2015年间，NEJM紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验：ProCESS、PRISE、ProMISe，这些研究表明： EGDT不能降低严重脓毒症/脓毒性休克患者90天死亡（ARISE）。 基于protocol的EGDT或标准治疗后脓毒性休克60天、90天、360天死亡率不优于常规治疗（ProCESS）。该研究主要针对的是质疑EGDT中所强调中心静脉置管监测CVP和SCVO2，以指导静脉输液、升压药、红细胞以及多巴酚丁胺，在一定程度上否定了这一操作的必要性。 EGDT的治疗强度更高：如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、ICU住院时间更长。最终，EGDT不降低反而增加患者cost，其降低cost的可能性不高于20%。 SSC脓毒症指南修订（2015）：评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估： 评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变 测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）；,一点思考,临床治疗需要高度个体化。不能简单将某一个（系列）固定的治疗目标（如CVP 8 - 12 mmHg）用于所有患者。即便这样的指标曾经写入临床指南，但是，仍然无法替代临床医生在床旁作出的判断。毕竟，如果所有感染性休克患者都仅仅需要维持CVP 8 - 12 mmHg，MAP 65 - 90 mmHg，ScvO2 70%，那么，我们其实在抹杀患者之间个体差异的同时，也忽略了临床医生的实际价值。,早期复苏,推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 血清乳酸水平是组织低灌注的标志之一。研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关。 单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。动态监测血清乳酸水平的变化，建议在初始8 h内每2 h监测血清乳酸水平，之后每812 h监测血清乳酸水平。 复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。,复苏液体,推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 对4项RCT研究进行的Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90 d 病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。,复苏液体,推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B） 对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤（AKI）发生率及肾脏替代治疗（RRT）的需求。,复苏液体,推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B） 一项纳入1 818例严重脓毒症患者的多中心随机对照的ALBIOS研究显示，应用20%白蛋白联合晶体液进行液体复苏，患者28 d 病死率与仅用晶体液组比无显著差异（31.8% 比32.0%；RR1.00， 95%CI0.871.14，P0.94），90 d病死率、新器官衰竭发生率也差异无统计学意义，然而白蛋白联合晶体液组7 d内的液体正平衡量明显低于仅用晶体液组，平均心率低于仅用晶体液组，MAP高于仅用晶体液组。,复苏液体,推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 大量使用生理盐水进行液体复苏将导致高氯性酸中毒；一项前瞻性、非盲、序贯试验：限氯液体治疗组其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组（8.4% 比14%，P0.001），其需进行RRT的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比10%，P0.005）。,液体反应性,推荐意见7：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG） 推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG） PLR:通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300400 mL，增加心脏前负荷，如CO增加10%以上，定义为容量反应性阳性/液体反应性阳性,碳酸氢钠,推荐意见9：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B） 两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异，但这些研究中pH值7.15的患者数量较少。,血制品,推荐意见6：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090 g/L。2B） 目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb 7090 g/L与100120 g/L相比，患者病死率无显著性差异。,血制品,推荐意见11：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D） 无临床研究评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的影响； 加拿大医学会、意大利输血协会推荐在以下三种情况时可使用新鲜冰冻血浆。 1、证实有凝血因子缺乏凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、 2、活动性出血 3、在外科手术或侵入性操作之前。 80项RCT的系统性综述均未发现预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处。,血制品,推荐意见7：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。(2D）,缩血管药物,推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到 65 mmHg。（1C） 最佳MAP？ 脓毒性休克患者维持较高MAP组（8085 mmHg）与低MAP组（6570 mmHg）相比，提高MAP水平未能显著改善28 d 或90 d病死率，而房颤的发生率有所升高。最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP水平（80 85 mmHg）。,缩血管药物,推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B） 脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV(每搏输出量)的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。 近期有8项RCT的Meta分析显示脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在2830d 病死率无明显差别（RR0.92， 95%CI0.841.00）。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组（RR0.46，95%CI0.380.56，P 0.15）。,缩血管药物,推荐意见10：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C） 多巴胺通过提高脓毒性休克患者的SV和心率，提高MAP和CO，可能对心功能低下的患者更有效，但与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心动过速、室性或室上性心律失常）发生率。,缩血管药物,推荐意见11：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（2B） 肾上腺素 VS 去甲肾上腺素 尽管一些研究显示，肾上腺素对内脏循环有不良作用并会导致高乳酸血症，但这些作用是短暂可逆的，尚无临床证据表明肾上腺素会导致更差的预后。 脓毒性休克中使用肾上腺素和去甲肾上腺素使MAP以及其他血流动力学指标达标的时间无差异。有4项RCT84-87将去甲肾上腺素和肾上腺素进行对比研究显示，两者间的病死率无差别（RR1.04，95%CI0.831.30）。 因此，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，建议肾上腺素作为去甲肾上腺素的首选替代药物。,缩血管药物,推荐意见17：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的 MAP）。（UG） 特利加压素-升压作用更加有效，维持时间更久 因其具有高选择性的V1受体和较长的半衰期，一项针对脓毒性休克患者的随机对照试验（TERLIVAP）显示，持续低剂量的特利加压素（1.3 gkg-1h-1）较血管加压素（0.03 U/min）能更有效地减少儿茶酚胺的用量，以及更低的心律失常发生率，但两者的预后无差别。,缩血管药物,推荐意见18：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2） 持续的高CO和低血压； （3） 当正性肌力药/ 缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C） 苯肾上腺素VS去甲肾上腺素？ 苯肾上腺素与去甲肾上腺素一样能改善MAP，苯肾上腺素仅作用于-肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其可减少SV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克治疗 下述情况可考虑应用苯肾上腺素：（1） 去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）已知存在高CO，但血压仍较低；（3） 当其他血管升压药未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。,缩血管药物,推荐意见12：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A） 一项大型随机临床试验和Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时发现，不论是主要疗效指标 （如血清肌酐峰值、RRT需求、尿量等），还是次要疗效指标（如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等） 均无差异。因此，不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能。,缩血管药物,推荐意见13：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG） 在休克状态,使用有创动脉导管监测血压比无创袖带血压计测量更准确、及时，且可进行连续的数据监测，有助于医务人员迅速评估患者的休克状态，指导治疗。,血管活性药物撤离,每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg.h至MAP降低至65-75mmHg，监测液体反应性指标进行补液：如果MAP65-75mmHg,继续撤离，如果MAP 65-75mmHg,停止撤离返回最初剂量，并进行血流动力学监测,正性肌力药物,推荐意见14：存在下述情况时，建议以220 gkg-1min-1 的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C） 以往的研究表明，多巴酚丁胺可提高脓毒症或脓毒性休克患者的SV、CO、心排血指数（CI）。,正性肌力药物,推荐意见15：如果充足的液体复苏和足够的 MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。,正性肌力药物,推荐意见16：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B） 两项大型前瞻性临床试验将ICU重症患者的CI和氧输送量通过多巴酚丁胺达到超常水平并未获得更好的生存预后，高CI组与正常CI组的病死率无显著差异（RR0.84，95%CI0.531.31，P0.07），因此不推荐将CI提高到超常水平。,受体阻滞剂,推荐意见24：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG） 受体阻滞剂的负性肌力等作用 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。 Morelli等进行了一项随机对照研究，纳入了177例充分液体复苏、心率95次/min的脓毒性休克患者，采用去甲肾上腺素维持MAP 65 mmHg，其中77例受试者接受持续短效受体阻滞剂（艾司洛尔），将患者在ICU期间的心率维持在8094次/min；另77例受试者接受标准治疗；结果显示，艾司洛尔组所有患者均达到目标心率，治疗期间心率显著低于标准治疗组（P0.05）；艾司洛尔组28 d 病死率为49.4%，而标准治疗组为80.5%；两组间不良事件无明显差异。,抗感染治疗,推荐意见25：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/ 脓毒性休克。（2C） 具体的脓毒症筛查工具的研究也只是观察性研究，结果提示，应用脓毒症的识别体系及评分系统（如：Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等，其主要包括：临床表现、感染相关的实验室检查和影像学检查等）在一定程度上降低了脓毒症的病死率，但目前无RCT研究证明某项具体筛查工具的有效性。,抗感染治疗,推荐意见17：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C） 推荐意见18：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测 （G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C） 推荐意见19：建议应用PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）,抗感染治疗,推荐意见20：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见21：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见23：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率.,抗感染治疗,推荐意见25：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d。（2C） 对脓毒症患者抗菌药物的应用、更换和停用均应依据临床医师的判断及患者的临床情况而定，一般情况下建议抗菌药物的疗程710d; 对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流、严重烧伤和/或合并免疫缺陷者、粒细胞缺乏可适当延长疗程，如存在深部组织感染及血流感染72 h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失。,抗感染治疗,推荐意见26：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C） 感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理，特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的装置等，均应在复苏成功后尽快处理。如考虑感染源为血管通路，应及时清除。,抗感染治疗,抢切创面及早清除坏死组织，是削弱炎性反应、防治创面侵袭性感染乃至预防脓毒性休克及MODS发生的根本措施之一，有助于改善患者预后。 烧伤创面感染而并发脓毒性休克的重度烧伤患者，往往因为器官功能的不全而不能耐受感染创面的切( 削) 痂手术，失去了手术处理创面的机会而最终死亡。 关键是如何进行器官功能的支持和监测，并且使机体能耐受感染创面的手术治疗。,较好地按照SSC 指南，进行循环、呼吸等系统、器官功能的监测和支持，为手术处理烧伤创面等感染原发病灶赢得机会,器官功能支持方面：,严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。,机械通气方面,推荐意见27：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT （6 mL/kg）。（1B） 更小的 VT 可能减少呼吸机相关肺损伤。 推荐意见28：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的。（2B） 一项Meta分析提示，对确诊ARDS患者采取限制气道压和VT的方法可以降低病死率。 推荐意见29：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C),机械通气方面,推荐意见30：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。 俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气。但需注意避免致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发生。 推荐意见40：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C） 推荐意见41：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A） 推荐意见42：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C）,镇静与肌松,推荐意见43：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A） 程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。 推荐意见44：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（48 h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C） 短疗程（48 h）连续输注神经肌肉阻滞剂可以降低28 d和90 d病死率，降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险.,免疫调理,推荐意见30：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。（2B） 脓毒症患者的病理生理机制复杂，其中炎症失衡及免疫功能异常是导致患者死亡的重要原因，包括一系列细胞因子、补体等的激活与释放，期中涉及到免疫系统的激活、免疫应答等多个过程。 剔除其中的低偏倚风险的试验分析表明，使用多克隆IVIG不会降低病死率。 使用乌司他丁的脓毒症患者其28 d病死率明显降低。 国内管向东教授的团队开展的多中心随机对照研究发现，对严重脓毒症患者使用胸腺肽1治疗也能降低28 d病死率,深静脉血栓预防,推荐意见46：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B） 脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白C系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态。 低分子肝素可以有效降低静脉血栓的发生率（RR0.61，95%CI0.460.79）及肺动脉栓塞的风险。,营养支持治疗,推荐意见31：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h内)，首选肠内营养（enteral nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C） 推荐意见32：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68 104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）为目标。（2C）允许性低热量/渐进性喂养的非全量喂养。 推荐意见33：对有营养风险的脓毒症患者，接受EN 35 d 仍不能达到50%目标喂养量，建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（2C）,营养支持治疗,推荐意见50：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG） 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C） 虽然目前对谷氨酰胺的剂量、使用时间等仍有争论，根据现有循证医学证据支持对脓毒性休克患者不添加谷氨酰胺。 EPA/GLA可使脓毒症患者病死率显著下降，非机械通气天数增加，缩短脓毒症患者ICU住院时间，并且降低器官功能障碍的风险,但对降低病死率并无影响。,血糖控制,推荐意见31：伴有高血糖连续两次血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 强化胰岛素治疗3.896.11 mmol/L （70110 mg/dL）与传统血糖控制1011.1 mmol/L （180200 mg/dL）相比，并未降低外科、内科或综合ICU患者的病死率，反而增加了严重低血糖事件2.2 mmol/L（40 mg/dL）的发生。 推荐意见32：建议脓毒症/脓毒性休克患者每12 h监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4 h监测一次。（UG）,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,推荐意见33：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D） CRRT相对间歇性血液透析而言，前者进展为慢性透析的可能性较小。 间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合于高热量需求和血流动力学不稳定者。 推荐意见34：不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI。（2B） 标准容量血液滤过组（35 mLkg-1h-1）与高容量血液滤过组（35 mLkg-1h-1）相比，两组病死率无明显差异； 2014年发表的高容量血液滤过对脓毒症引起AKI治疗效果的Meta分析显示，无充分证据支持对脓毒症引起的AKI患者进行高容量血液滤过治疗有益处。,糖皮质激素,推荐意见35：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1B） 两项回顾性研究394-395及两项小规模RCT 证实了使用低剂量糖皮质激素可缩短使用血管活性药物的时间。 英国一项大规模随机双盲对照试验提示，糖皮质激素可缩短住院时间，但不会影响病死 率。 德国的双盲随机对照交叉试验选择了有血管活性药物依赖的脓毒性休克患者，结果显示，氢化可的松可使血流动力学恢复稳定，并减少肾上腺素用量。 对低剂量糖皮质激素治疗脓毒性休克，对15项RCT进行Meta分析发现，糖皮质激素组（1 058例，死亡353例）和安慰剂组（1 032例，死亡359例）病死率无显著差异，糖皮质激素不能降低病死率 有研究认为，糖皮质激素会引起休克复发、消化道出血的可能性 备注；2012SCCM:建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）.,应激性溃疡,推荐意见36：建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（2B） 应激性溃疡的预防虽然未被证实可降低病死率，但可减少上消化道出血的风险 推荐意见37：应激性溃疡的预防，建议优先使用质子泵抑制剂（PPI）。（2C） Meta分析证据表明，PPI较H2RA能更有效地预防上消化道出血，而对住院时间及院内获得性肺炎的发生率、病死率无明显差异。 需警惕因胃内pH值升高而致感染风险增加的可能。加拿大的一项系统性评价表明，抑酸剂与肠源性感染的增加有关，尚需进一步研究其是否有因果关系。美国一项系统性回顾研究亦表明，应用PPI可增加肠源性细菌感染的易感性。 PPI与难辨艰难梭菌感染（CDI）的发生可能有关联,中医药,指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。,大黄：单味生大黄可治疗严重脓毒症，具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对MODS有显著的预防治疗作用，能提高累及4个以上脏器MODS的存活率。 丹参：丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。,感谢您的关注,