CKD患者的高血压管理

,CKD合并高血压的管理,美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%eGFR60ml/min：65.8%eGFR60ml/min：90.2%eGFR30ml/min：96.4%1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES）20095例普通人群中高血压患病率为38.1%。eGFR60ml/min者为33.6%eGFR60ml/min者为89.3%eGFR30ml/min者为98.2%,高血压是CKD患者最重要的合并症,全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院肾科住院患者流行病学研究,高血压是CKD患者最重要的合并症,ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80,超过80%的维持性血液透析患者合并高血压AmJMed.2003Sep;115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄15年者合并高血压为72.8%74.9%日本2012年慢性透析疗法的现状，http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%AdvChronicKidneyDis.2012May;19(3):158-65,HD患者高血压的流行病学,CKD患者高血压的机制及其危害CKD合并高血压如何诊断CKD合并高血压的治疗HD患者高血压的管理,神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能血管舒缩和跨毛细血管容量转移中期调控（天、周）肾脏调节体液容量和RAAS长期（月）,血压调节机制,长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡,调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%15%，维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素、NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能,肾脏具有最重要的血压调节机制,容量负荷过重,RAAS活性增强,排钠障碍,高血压,内皮损伤,交感神经兴奋,氧化应激,RAAS活性增强,CKD患者合并高血压的机制,高血压促进CKD患者的肾功能进展,2015ASN：TH-OR020,140,eGFR平均下降速率（mL/min/1.73m2/年）,120,130,150,0,1,2,3,4,1.14,1.30,1.43,1.56,0.67,0.43,0.35,0.30,30至300mg/g,30mg/g,300mg/g,3.11,3.00,3.11,3.56,平时SBP（mmHg）,高血压促进CKD患者的肾功能进展,慢性肾功能不全队列，3708例患者，平均随访5.7年,AnnInternMed.2015Feb17;162(4):258-65.,降压治疗延缓CKD患者的肾功能进展,9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,AmJKidneyDis.2000;36:646-661,降压治疗减少CKD患者的心血管事件风险,RENAALandIDNTtrials中2900例患者数据，从基线随访6个月,EurHeartJ.2011Jun;32(12):1493-9,降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险,血压140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物1185例，平均随访7.1年,BrJClinPharmacol.2008May;65(5)723-32,复合心血管事件风险（发生和死亡）,降压治疗减少CKD患者的死亡风险,MDRD研究的后续观察，平均随访19.3年,KidneyInt.2015May;87(5):10551060.,透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率,对8个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析,Lancet.2009;373(9668):1009-15.,心血管事件危险度,透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率,Lancet.2009;373(9668):1009-15.,CKD患者高血压的机制及其危害CKD合并高血压如何诊断CKD合并高血压的治疗HD患者高血压的管理,CKD合并高血压的内涵,满足CKD的诊断满足高血压的诊断包括疾病肾性高血压肾实质性疾病引发的高血压肾血管性高血压高血压肾损害肾小球疾病合并高血压,从高血压的诊断入手,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,从高血压的诊断入手,高血压,病史,发作性心悸、冷汗、面色苍白,嗜铬细胞瘤,四肢血压,显著差别,多发性动脉炎,尿常规、肾功能,（+）,肾实质性高血压,肾脏、肾动脉超声,肾血管性高血压,血管杂音,（+）,肾脏ECT肾动脉MIR或造影,（+）,低钾血症,柯兴氏征,柯兴综合征,24小时尿氢化可的松水平,血浆肾素活性、醛固酮水平,醛固酮增多症,高血压病,避孕药、类固醇、NSAIDs、ESA和CsA等,药物性,从高血压的诊断入手,高血压分级,心脏超声、ECG、MIR、心脏同位素显像等,脑CT、MIR,眼底血管,高血压病,血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等）,尿常规、尿微量白蛋白、eGFR、肾小管功能,危险分层,并发症诊断,鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害,CKD患者高血压的机制及其危害CKD合并高血压如何诊断CKD合并高血压的治疗HD患者高血压的管理,CKD合并高血压的控制靶目标,国际临床实践指南推荐,Naturereviews.Nephrology2015Sep;11(9)555-63,CKD合并高血压的控制靶目标,中国CKD合并高血压临床实践指南,CKD患者血压140/90mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率300mg/24h）血压130/80mmHg,合并糖尿病CKD患者血压140/90mmHg，如耐受降至130/80mmHg。尿白蛋白30mg/24h血压130/80mmHg6079岁老年CKD患者血压150/90mmHg；如耐受降至140/90mmHg。80岁老年人血压150/90mmHg，如耐受可以降至更低，但避免血压130/60mmHg,CKD合并高血压的非药物治疗,中国CKD合并高血压临床实践指南,低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：56g/d控制体重：BMI2024kg/m2适当运动：每周运动5次，每次至少30min饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整限制饮酒量或不饮酒戒烟调整心理状态,CKD合并高血压的降压药物选择,国际临床实践指南推荐,Naturereviews.Nephrology2015Sep;11(9)555-63,RAS激活与心肾不良事件的产生密切相关,CKD,GFR下降,GFR下降,CAD,RAS激活氧化应激炎症胰岛素抵抗,内皮功能障碍,动脉硬化,冠脉灌注减少,动脉粥样硬化,MI,卒中,脉压，左室肥厚,左心衰,Atherosclerosis.2012;223(1):86-94,RAS抑制剂具有靶器官保护作用,HypertensRes.2009Apr;32(4):229-37.,ACEI/ARB延缓CKD患者的肾功能进展,28497例晚期CKD患者前瞻性队列，中位随访7个月,JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54,RAS抑制剂,Ang产生,Ang受体刺激,儿茶酚胺分泌,交感神经活性,JCardiovascPharmacol,1984,6：888-896.,儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节,RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制,31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感神经活性显著降低。由3311降到259冲动数分钟,Hypertension,2007,49:506-10.,ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性,结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P=0.042）,TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-549.,一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等降压治疗。,RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能,AmJMedSci.2013;345(1):1-9.,纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析,ARB改善透析患者的左心室肥厚,AmJKidneyDis.2008;52(3):501-6.,多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-80岁血液透析患者，透析龄1-5年,ARB减少透析患者的心血管事件,选择ACEI还是ARB？取决于治疗目的,血管紧张素转化酶(ACE),肾素,血管紧张素原,血管紧张素I(AngI),血管紧张素II(AngII),AT1受体,AT2受体,血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活,血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡,RAS,KKS,缓激肽,无活性的激肽,JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.,降压药物剂量与联合用药,CKD患者血压单药往往无法控制,JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药,JAMA,2014,311(5):507-520.,JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药,900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症中华内科杂志2011年12月第50卷第12期,降压药物的选择,首选ARB/ACEI,肾功能正常患者,ARB/ACEI倍量,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,肾功能不全患者,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,ARB/ACEI的应用,ARB/ACEI是高血压首选降压药物不主张ARB与ACEI联合应用ARB/ACEI安全使用的要点是肾功能定期监测，而非基础肾功能水平长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者，ARB/ACEI诱发急性肾损伤的危险增加,ARB/ACEI应用中的肾功能监测,给予ARB/ACEI,继续应用,2周后检测eGFR或SCr,2周后再检测eGFR或SCr,较基线eGFR或SCr50%,停药,较基线eGFR或SCr50%,钙通道阻滞剂的应用,降低蛋白尿选择可降低肾小球内压，减少蛋白尿的制剂非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓T/N型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平降低血压选择降压效果强的L型钙通道阻滞剂首选长效制剂,利尿剂的作用机制,利尿剂的作用机制,碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺抑制H+形成,增加NaHCO3排泄。由于近曲小管对Na+重吸收代偿性增强,排Na利尿作用较弱噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮阻断Na+-Cl-共转运体,阻碍NaCl重吸收。远曲小管重吸收的Na+仅为5%,排Na利尿作用有限袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸阻断Na+-K+-2Cl-共转运泵,抑制NaCl重吸收。作用位点是Na+重吸收最高(20%30%)部位,排Na利尿作用最强效,CKD合并高血压患者应用利尿剂的主要目的是排Na,利尿剂的作用机制,保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用,间接发挥利尿作用。氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍Na+与K+、H+交换起作用抑制Na+主动转运，利尿作用较弱V2受体拮抗剂：托伐普坦阻断V2受体，抑制精氨酸加压素(AVP)的抗利尿作用；利水作用利钠作用，适用血钠浓度135mmol/l患者,利尿剂使用禁忌,GFR25ml/min噻嗪类利尿剂保钾利尿剂高钾血症保钾利尿剂高渗性脱水托伐普坦高尿酸血症和糖耐量异常噻嗪类利尿剂高氯血症乙酰唑胺,利尿剂的合理应用,CKD合并高血压的患者，均应检测24h尿Na，评估食盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础没有浮肿的患者，限制盐摄入合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂利尿剂是使用原则：“三天打鱼，二天晒网”；不长期持续应用血清Na135mmol/l的患者，选择托伐普坦,CKD患者高血压的机制及其危害CKD合并高血压如何诊断CKD合并高血压的治疗HD患者高血压的管理,容量负荷过重,RAAS活性增强,降压药物清除,高血压,内皮损伤,交感神经兴奋,氧化应激,RAAS活性增强,ESRD患者合并高血压的机制,设置合理的降压目标,透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节靶目标（C级证据）透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少,K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis,2005,45(4Suppl3):S1S153.,K/DOQI（2005）,透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg,UKRenalAssociation(RA)guidelines(2012):,EuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysisCARIonDialysisAdequacyGuidelinesCanadianSocietyofNephrologyGuidelines,无推荐建议,缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据,设置合理的降压目标,血压达标能降低患者死亡率吗,参照KDOQI指南（2005年）对13,792名血透患者进行回顾性研究，分析血压、Kt/v、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和PTH达标，对血透患者死亡风险的影响,JAmSocNephrol.2007,18：2377-2384,对于45岁以上患者，严格的血压控制（透析前140/90mmHg，透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险,？,DOPPS系统中注册的24,525血透患者分析结果,KidneyInt.2012,82(5):570-80.,透析前血压在130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；血透后血压在120-139/70-99mmHg患者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。,血液透析患者适宜血压的降压靶目标,？,血液透析患者适宜血压的降压靶目标,？,NephrolDialTransplant,2010,25:31613166.SeminDial,2007,20:510517JHumHypertens,2011,25(2):98-105NephrolDialTransplant,2010,25:17661771,血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：140-160/70-90mmHg透析后血压：135-154/70-90mmHgHEMOStudy再分析结果透析前收缩压，与140-159mmHg比较，120mmHg显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患者的预后,在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降。因此尚不能推荐具体血压目标值。,适宜降压靶目标,中国血液透析充分性临床实践指南诊室血压透析前收缩压160mmHg,血液透析患者应干体重达标推荐透析间期体重增长率5%干体重推荐透析患者每日食盐摄入量5g推荐透析前血钠浓度135mmol/L的患者限制水摄入采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长，应增加透析时间,血液透析患者的容量控制,干体重达标是降压治疗基础,定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小的体重标准透析过程中无明显的低血压一般透析前血压140/90mmHg临床无浮肿胸部X线无肺淤血心胸比值：男性50%，女性53%,日本维持性血液透析指南：血液透析处方,为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导透析间隔期患者体重增加5%透析间隔期患者体重超过5%应首先限制饮食中盐摄入5g/d透析前血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间,透析间期体重的控制,设定透析间期增加体重5%的依据,日本研究：透析间期体重增加2%或6%，预后不良USRDS报告：透析间期体重增加4.8%，预后不良其他研究透析间期体重增加5.7%，预后不良透析间期体重增加2.5%5.7%，预后最佳透析间期体重增加3.5%，最为适合,预防透析低血压，设定超滤速度15mL/kg/h,由于透析间期体重增加6%或透析4h预后不良，据此计算超滤速度15mL/kg/hDOPPS研究：透析超滤速度10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h，死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%体重的水分。超过5%应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间。,透析间期盐和水分摄入限制,盐摄入5g/d按照血清Na140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg汗液和粪便排盐1g/d饮食外的盐摄入血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入,建议通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型建议依据患者的高血压类型、血液透析对降压药物血液动力学影响的特点，选择降压治疗方案,血液透析合并高血压患者的降压治疗方案,透析期,透析期,正常血压,血压,血液透析患者高血压的类型,1.容量负荷增多,2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足,3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应性增强,4.RAS/交感神经反应性增强,5.心功能不全+RAS/交感神经反应性增强,在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,选择合理的降压药物,KidneyInt,2010,77(4):273-284.,控制干体重，降低透析效率，停用阻滞剂，强心药物，选择透析可清除药物（ACEI）,依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案,容量负荷增多,容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全或/和交感神经反应性不足,容量负荷增多+RAS/交感神经反应性增强,RAS/交感神经反应性增强,心功能不全+RAS/交感神经反应性增强,控制干体重,控制干体重，ARB、贝那普利、阻滞剂、CCB,ARB、贝那普利、阻滞剂临时CCB,强心药物，ARB、贝那普利临时CCB,合并高钾血症、特别是透析频次2次/周的高钾血症患者，不宜选择ACEI/ARB类降压药物合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜选择受体阻滞剂或阻滞剂合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强的患者，不宜选择钙通道阻滞剂合并精神抑郁的的患者，不宜选择中枢性降压药物。,血液透析患者的使用降压药物的注意事项,依据患者的临床特征，明确不宜使用的降压药物,ARB和ACEI：高钾血症CCB：血管神经性水肿受体阻滞剂：负性心肌作用，心动过缓、传导阻滞中枢性降压药：抑郁,血液透析患者的使用降压药物的注意事项,需要特别关注的药物不良反应,小结,肾脏是调节血压最重要器官，高血压是CKD的重要病因和合并症有效控制血压可延缓CKD进展，保护心肾功能CKD合并高血压的诊断，应从高血压入手，系统诊断食盐摄入控制是CKD合并高血压治疗的基础ARB是CKD合并高血压的首选降压药物，肾功能监测是防治药物诱发AKI的基础和保障CKD合并高血压治疗，应合理并用CCB和利尿剂HD患者血压控制的靶目标尚不明确，降压治疗应在明确患者高血压类型的基础上，控制干体重，合理选择降压药物,谢谢！,透析相关性低血压透析过程中较透析前收缩压降低30mmHg收缩压血压90mmHg透析相关性低血压发生率：20%40%透析3年以上的老年透析患者，透析相关性低血压发生率大于高血压的发生率,透析相关性低血压的概念,透析效率过高,RAAS活性增强,淀粉样变性,低血压,心功能不全,干体重过低,营养不良,交感神经反应低下,透析相关性低血压的机制,基础治疗调整透析方式药物治疗明确透析相关性低血压的类型选择合理治疗方案,如何防治透析相关低血压,？,改善营养状态增加热量供给纠正贫血（Hb100g/L）纠正低蛋白血症（血清白蛋白35g/L)左旋卡尼丁：每次透析结束前静脉注射2g透析过程中禁食透析室温度24,透析相关低血压的基础治疗,提高血浆胶体渗透压,降低透析效率血流量200ml/min透析液流量350ml/min血液滤过序贯透析低温透析：透析液温度35可调钠透析：注意钠清除,透析相关低血压的透析方式调整,减少血浆晶体渗透压的降低速度,提高交感神经活性盐酸米多君：25mg，2-3次/日多巴胺注射液：20-40mg，iv提高血浆晶体渗透压、扩容50%葡萄糖注射液：50-100ml，iv5%碳酸氢钠注射液：100-200ml，iv（注意透析过程中钠清除）强心药物多巴酚丁胺注射液：20-40mg/d，2.5-10ug/kg/min，ivdrop地高辛：0.25mg/d，qd（注意透析液钾浓度）,透析相关低血压的药物治疗,明确透析相关低血压的类型,透析期,透析期,正常血压,血压,2.透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足,1.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足,3.心功能不全/交感神经反应性不足,4.心包积液/动脉淀粉样变性,透析相关低血压的治疗原则,1.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足,选择可被透析清除的降压药物基础治疗降低透析效率调整透析模式调整干体重停用阻滞剂强心药物/交感神经兴奋剂透析过程中提高血浆晶体渗透压,透析相关低血压的治疗原则,2.透析效率过高+心功能不全/交感神经反应性不足,基础治疗降低透析效率调整透析模式调整干体重（心功能不全）停用阻滞剂强心药物/交感神经兴奋剂透析过程中提高血浆晶体渗透压,透析相关低血压的治疗原则,3.心功能不全/交感神经反应性不足,基础治疗调整透析模式（血液滤过/低温透析）调整干体重（心功能不全）停用阻滞剂强心药物/交感神经兴奋剂透析过程中提高血浆晶体渗透压,透析相关低血压的治疗原则,4.心包积液/动脉淀粉样变性,治疗原发病心包积液：心包穿刺适当调整干体重,左旋卡尼丁增加脑梗塞患者的继发性癫痫发病率盐酸米多君增加心脏负担、尿储留多巴酚丁胺注射液心悸、增加心肌耗氧梗阻性肥厚型心肌病不宜使用地高辛致命性心律失常、神经毒性,需要特殊关注的药物不良反应,