剖宫产麻醉

19271927年年 创建平民医院创建平民医院 19291929年年 命名省立中山医院命名省立中山医院 19561956年年 迁入现址迁入现址 更名为青海省人民医院更名为青海省人民医院 青藏高原青藏高原 成立时间最长成立时间最长 建设规模最大建设规模最大 综合实力最强综合实力最强 集医疗、教学、科研、保健和康复为集医疗、教学、科研、保健和康复为 一体的省级大型三级甲等综合性医院一体的省级大型三级甲等综合性医院 全国百佳医院全国百佳医院 全国百姓放心示范医院全国百姓放心示范医院医院基本概况医院基本概况青藏高原青藏高原 世界上最高的高原，因此有世界上最高的高原，因此有 “世界世界屋脊屋脊 ”之称。青藏高原面积之称。青藏高原面积120120多万多万平方公里，人口约平方公里，人口约1 126260 0万，海拔大多万，海拔大多在在 3500 3500 米以上。米以上。病理生理反应剧烈病理生理反应剧烈 由于高海拔地区以低氧为轴心的病理生理由于高海拔地区以低氧为轴心的病理生理改变影响着全身各系统器官和神经内分泌改变影响着全身各系统器官和神经内分泌调节调节,当其受到平原所说的同等量级的创当其受到平原所说的同等量级的创伤、伤、感染等打击时感染等打击时,会使病理生理的变化会使病理生理的变化更加剧烈。更加剧烈。高原世居人群基因改变，适应缺氧环境高原世居人群基因改变，适应缺氧环境n【2 2】中华医学会高原医学分会推荐稿中华医学会高原医学分会推荐稿 (兰州会议兰州会议 ).).高海拔地区多脏器功能障碍综合征评分诊高海拔地区多脏器功能障碍综合征评分诊断标准断标准.高原医学杂志高原医学杂志,2005,15(4):1 3.7,2005,15(4):1 3.7 n【3 3】张世范张世范,吴天一吴天一.危重病急症与多脏器功能障碍危重病急症与多脏器功能障碍)高原与平原高原与平原.北京北京:人民军医出版社人民军医出版社,2004,384 387.2004,384 387.n【4 4】武建英武建英,达嘎达嘎,张世范张世范,等等.对西宁玉门地区严重多发伤伴颅脑伤患者诊断高对西宁玉门地区严重多发伤伴颅脑伤患者诊断高ARDS/MODSARDS/MODS的的验证验证.中国危重病急救医学中国危重病急救医学,2006,18(5):307 308,2006,18(5):307 308.产科麻醉医生这一职业产科麻醉医生这一职业极富挑战性和高酬劳性极富挑战性和高酬劳性 摘自米勒麻醉学摘自米勒麻醉学全麻全麻 剖宫产全身麻醉的关键点，就是选择剖宫产全身麻醉的关键点，就是选择快速分布、快速代谢的麻醉药物，以快速分布、快速代谢的麻醉药物，以及给药到胎儿娩出的时间小于及给药到胎儿娩出的时间小于 10min10min，切子宫到胎儿娩出的时间小于，切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min3min硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滞平面阻滞平面T8-S4 T8-S4 局麻药量须较大局麻药量须较大回抽、实验量、分次注药回抽、实验量、分次注药脊麻脊麻 优点优点起效快起效快神经阻滞效果好神经阻滞效果好药物使用剂量少药物使用剂量少 局麻药中毒少，进入胎局麻药中毒少，进入胎儿的量少儿的量少脊麻脊麻 缺点缺点低血压低血压脊麻脊麻 腰硬联合麻醉下剖宫产手术腰硬联合麻醉下剖宫产手术 期间血流动力学变化研究期间血流动力学变化研究输液：输液：6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml穿刺点选择：穿刺点选择：L3,4L3,4脊麻药：脊麻药：0.75%0.75%布比卡因布比卡因9mg9mg 注药速度注药速度10-1510-15秒秒腰硬联合麻醉下剖宫产手术期间血流动力学变化观察腰硬联合麻醉下剖宫产手术期间血流动力学变化观察观察时间点：观察时间点：(T1-T16)(T1-T16)观察平卧与左倾卧位观察平卧与左倾卧位，麻醉前、后，胎儿取出前、后，注射催，麻醉前、后，胎儿取出前、后，注射催产素前、后，手术开始前和手术结束时产素前、后，手术开始前和手术结束时观察指标：心输出量观察指标：心输出量/心脏指数心脏指数,外周血管阻外周血管阻力力/外周血管阻力指数，胸腔液体量（胸阻外周血管阻力指数，胸腔液体量（胸阻抗法无创血流动力监测抗法无创血流动力监测）以及血压、心率）以及血压、心率脊麻脊麻 穿刺点的选择穿刺点的选择一点法一点法 L2L2、3 L33 L3、4 4 两点法两点法 T12 L1 L3T12 L1 L3、4 4穿刺点的选择 髂嵴最高点连线与椎节的关系髂嵴最高点连线与椎节的关系 结果结果:并非所有髂嵴最高点连线均通并非所有髂嵴最高点连线均通过过L4L4棘突，年龄和性别对此连线有影棘突，年龄和性别对此连线有影响，而腰腿痛对其无明显影响。结论响，而腰腿痛对其无明显影响。结论:手术前应确定好手术节段，手术中仅手术前应确定好手术节段，手术中仅凭左右侧髂嵴最高点连线来确定椎节凭左右侧髂嵴最高点连线来确定椎节，并不准确。，并不准确。中图分类号中图分类号:8681:8681文献标识码文献标识码:A:A文章编号文章编号:1005-7234(1999)04-0259-:1005-7234(1999)04-0259-03 03 颈腰痛杂志颈腰痛杂志穿刺点的选择宣武疼痛武百山宣武疼痛武百山 张挺杰张挺杰1.腰麻或抽取脑脊液时腰麻或抽取脑脊液时,一般选择一般选择L3,4 L3,4 穿刺穿刺,一一般不会刺伤脊髓般不会刺伤脊髓;但是对于某些病人但是对于某些病人,脊髓圆锥可脊髓圆锥可以下移至第四腰椎上缘以下移至第四腰椎上缘,有时甚至更低有时甚至更低(脊髓栓系脊髓栓系综合征综合征),),那么腰麻时风险会增大那么腰麻时风险会增大,2.2.注意注意,腰麻时腰麻时,一定有脑脊液留出一定有脑脊液留出,才可以注射药才可以注射药物物;否则否则,如果药物注射到脊髓里如果药物注射到脊髓里,后果不堪设想后果不堪设想;脊髓内注射药物比穿刺针刺中脊髓更可怕脊髓内注射药物比穿刺针刺中脊髓更可怕3.3.提示提示,腰麻及抽取脑脊液时腰麻及抽取脑脊液时,选择选择L3,4 L3,4 穿刺不是穿刺不是一定不会刺伤脊髓一定不会刺伤脊髓,不一定安全不一定安全,大家一定要有这大家一定要有这个警钟个警钟!最好有最好有MRI,MRI,提前观察脊髓的终点提前观察脊髓的终点麻醉平面麻醉平面感觉感觉N N阻滞阻滞T8T8。运动运动N N腹部的腹直肌上端止于剑突和第腹部的腹直肌上端止于剑突和第5 57 7肋软肋软骨，如达骨，如达T4T4可覆盖腹直肌上端。可覆盖腹直肌上端。交感交感N NT5T59 9（内脏大（内脏大N N）、）、T10T101212（内脏小（内脏小N N）腹腔腹腔N N节、主节、主A A肾节、肠系膜上肾节、肠系膜上N N节节 肝、肾、肝、肾、肾上腺及结肠左曲以上的消化管。手术操作不可肾上腺及结肠左曲以上的消化管。手术操作不可能不对邻近器官牵拉、推压、触碰。超过能不对邻近器官牵拉、推压、触碰。超过T5T5（达（达T4T4）可覆盖腹腔脏器交感的最上节段。）可覆盖腹腔脏器交感的最上节段。良好的镇痛（躯体痛、内脏痛良好的镇痛（躯体痛、内脏痛)和肌松，和肌松，T4T4显然优于显然优于T8T8，但对生理功能的负面影响相应增加。，但对生理功能的负面影响相应增加。麻醉平面麻醉平面 身高、体重不能指导麻醉平面身高、体重不能指导麻醉平面 脊麻脊麻 药物选择药物选择 种类种类 布比卡因布比卡因 左布比卡因左布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 浓度浓度 0.5%0.75%0.5%0.75%比重比重 重比重重比重 轻比重轻比重 等比重等比重脊麻脊麻 输液的种类和量输液的种类和量 产妇的禁食禁饮状况产妇的禁食禁饮状况 产妇的心血管功能状况产妇的心血管功能状况 合并仰卧位综合征合并仰卧位综合征 输液的种类和量输液的种类和量n6%6%Hydroxyethyl starchHydroxyethyl starch(130/0.4)(130/0.4)vsvs Ringers lactateRingers lactate preloading beforepreloading before spinal spinal anaesthesiaanaesthesia for Caesarean delivery:the randomized,double-blind,multicentre CAESAR for Caesarean delivery:the randomized,double-blind,multicentre CAESAR trial.trial.nBr J Anaesth.2014 Sep;113(3):459-67.doiEpub 2014 Jun 26.Br J Anaesth.2014 Sep;113(3):459-67.doiEpub 2014 Jun 26.多中心的随机对照双盲研究，腰麻前多中心的随机对照双盲研究，腰麻前分别给予万汶分别给予万汶500ml+500ml+乳酸林格液乳酸林格液500ml500ml（HESHES组）或乳酸林格液组）或乳酸林格液1000ml1000ml（RLRL组组）。研究结论认为，联合使用羟乙基）。研究结论认为，联合使用羟乙基淀粉和乳酸林格液（淀粉和乳酸林格液（HESHES组）预扩容，组）预扩容，显著降低了剖腹产腰麻患者低血压和显著降低了剖腹产腰麻患者低血压和有临床症状的低血压的发生，且未产有临床症状的低血压的发生，且未产生不良反应生不良反应脊麻脊麻 麻醉后血流动力学改变麻醉后血流动力学改变 交感神经阻滞交感神经阻滞 妊娠子宫压迫下腔静脉妊娠子宫压迫下腔静脉 椎旁静脉代偿椎旁静脉代偿 心率、血压改变的多样性心率、血压改变的多样性 低血压应对方法Masui.Masui.2012 Feb;61(2):177-81.2012 Feb;61(2):177-81.Prevention of spinalPrevention of spinal hypotensionhypotension associated withassociated with cesarean sectioncesarean section by aortocaval by aortocaval compression-left 15 degree table tilt vs.uterine displacement by handcompression-left 15 degree table tilt vs.uterine displacement by hand 脊髓注射后，脊髓注射后，SLSL组患者转向左侧组患者转向左侧卧位卧位1515度，度，UDUD组用手推子宫位移。组用手推子宫位移。直至分娩最低的腿部动脉收缩压直至分娩最低的腿部动脉收缩压UDUD组（）显著降低。组（）显著降低。SLSL组麻黄碱要求组麻黄碱要求显著少（）。显著少（）。ApgarApgar评分没有差异评分没有差异。低血压应对方法Acta Anaesthesiol Scand.Acta Anaesthesiol Scand.2012 Aug;56(7):810-6.doiEpub 2012 Feb 7.2012 Aug;56(7):810-6.doiEpub 2012 Feb 7.Vasopressors for the management of Vasopressors for the management of hypotensionhypotension after spinalafter spinal anesthesiaanesthesia for for electiveelective caesarean section.Systematic review and cumulative meta-analysis caesarean section.Systematic review and cumulative meta-analysis 我们的分析可以清楚地表明苯肾使我们的分析可以清楚地表明苯肾使用与胎儿酸中毒的风险降低有关。用与胎儿酸中毒的风险降低有关。另外我们调查另外我们调查BEBE结果，表明苯肾对结果，表明苯肾对胎儿参数结果产生有利的影响。胎儿参数结果产生有利的影响。脊麻脊麻 低血压应对方法低血压应对方法 严密监测严密监测 输液输液 子宫左倾子宫左倾 血管活性药：去氧肾上腺素、麻黄碱血管活性药：去氧肾上腺素、麻黄碱 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 T1T1(入室入室平卧平卧)T2T2(侧卧侧卧时时)T3T3(注药注药前前)T4T4(注药注药后平卧后平卧前前)T5T5(注药注药平卧后平卧后)T6T6(子宫子宫左倾左倾1 1分钟分钟)T7T7(子宫子宫左倾左倾3 3分钟分钟)T8T8(子宫子宫左倾左倾5 5分钟分钟)T9T9(切皮切皮前前)T10T10(胎儿胎儿娩出时娩出时)T11T11(胎儿胎儿娩出后娩出后3 3分钟分钟)T12T12(缩宫缩宫素应用素应用后后1 1分分钟钟)T13T13(缩宫缩宫素应用素应用后后3 3分分钟钟)T14T14(缩宫缩宫素应用素应用后后5 5分分钟钟)T15T15(胎盘胎盘娩出时娩出时)T16T16(手术手术结束时结束时)脊麻脊麻 牵拉不适牵拉不适 在剖宫产手术当中尽管阻滞平面已在剖宫产手术当中尽管阻滞平面已经很高（经很高（T4T4）但仍有部分产妇会产生）但仍有部分产妇会产生不同程度的内脏不适不同程度的内脏不适 摘自米勒麻醉学摘自米勒麻醉学脊麻脊麻 缩宫素缩宫素 用法用法 用量用量缩宫素 Thomas and Cooper.Thomas and Cooper.Maternal deaths from anaesthesia_ An extract from Why Maternal deaths from anaesthesia_ An extract from Why Mothers Die 1997-1999,the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in Mothers Die 1997-1999,the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdomdagger British Journal of Anaesthesia.89(3)499 the United Kingdomdagger British Journal of Anaesthesia.89(3)499 缩宫素大剂量静脉应用时可因直缩宫素大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用，使动脉压明显下降接扩血管作用，使动脉压明显下降；对于高位椎管内阻滞，低血压或；对于高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，静注大剂量缩宫素可造成严病人，静注大剂量缩宫素可造成严重低血压，甚至心跳骤停重低血压，甚至心跳骤停 多数学者均主张静注不超过多数学者均主张静注不超过5U/5U/次的小剂量（或者静滴）给药，而次的小剂量（或者静滴）给药，而不主张大剂量静注缩宫素，以免加不主张大剂量静注缩宫素，以免加重心血管副作用，危及产妇安全重心血管副作用，危及产妇安全 缩宫素缩宫素脊麻脊麻 胎儿取出后血流动力学的改变胎儿取出后血流动力学的改变 心脏、血管位置的改变心脏、血管位置的改变 输液输液 子宫血回输子宫血回输 腹腔脏器的灌注腹腔脏器的灌注 妊娠子宫压迫腹主动脉解除妊娠子宫压迫腹主动脉解除 失血、失液失血、失液 缩宫素缩宫素 T1T1(入室入室平卧平卧)T2T2(侧卧侧卧时时)T3T3(注药注药前前)T4T4(注药注药后平卧后平卧前前)T5T5(注药注药平卧后平卧后)T6T6(子宫子宫左倾左倾1 1分钟分钟)T7T7(子宫子宫左倾左倾3 3分钟分钟)T8T8(子宫子宫左倾左倾5 5分钟分钟)T9T9(切皮切皮前前)T10T10(胎儿胎儿娩出时娩出时)T11T11(胎儿胎儿娩出后娩出后3 3分钟分钟)T12T12(缩宫缩宫素应用素应用后后1 1分分钟钟)T13T13(缩宫缩宫素应用素应用后后3 3分分钟钟)T14T14(缩宫缩宫素应用素应用后后5 5分分钟钟)T15T15(胎盘胎盘娩出时娩出时)T16T16(手术手术结束时结束时)胎儿取出后血流动力学的改变胎儿取出后血流动力学的改变适当输液适当输液必要时应用血管活性药必要时应用血管活性药寒战寒战麻醉后寒战发生的机制麻醉后寒战发生的机制体热的再分布是造成寒战的重要因素，在体热的再分布是造成寒战的重要因素，在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导，中心，体热由中央室快速向外周室传导，中心温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。而引起寒战反应。麻醉后寒战的应对方法麻醉后寒战的应对方法1 1给患者保温，提高环境温度，温盐水冲给患者保温，提高环境温度，温盐水冲洗腹腔，麻醉期加热和湿化吸入气洗腹腔，麻醉期加热和湿化吸入气 2 2药物治疗：多沙普伦、哌替啶、右美托药物治疗：多沙普伦、哌替啶、右美托咪定、曲马多。咪定、曲马多。小结小结 脊麻下的剖宫产麻醉脊麻下的剖宫产麻醉穿刺点：穿刺点：L3,4 L3,4 或者更低或者更低输液：胶体输液：胶体+晶体液晶体液低血压：体位低血压：体位+输液输液+血管活性药血管活性药缩宫素：小剂量、缓慢缩宫素：小剂量、缓慢寒战：保温寒战：保温注意胎儿取出后的低血压注意胎儿取出后的低血压 欢迎来青藏高原指导交流欢迎来青藏高原指导交流