内科住院患者VTE防治(凌春华)

发病率（每发病率（每100,000患者患者年）年）M.J.,.J 2011;9:8591发病率发病率4年上升年上升56%发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势韩国统计，亚洲发病率在不断上升韩国统计，亚洲发病率在不断上升20082008年，美国医疗保险中心将髋膝年，美国医疗保险中心将髋膝关节置换术后发生的列为关节置换术后发生的列为“医院获医院获得性疾病得性疾病”。除非有可被接受的理由，美国医疗除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对保险中心对1010类类“医院获得性疾病医院获得性疾病”将不予理赔。将不予理赔。:列为列为“医院获得性疾病医院获得性疾病”：美国胸科医师协会：美国胸科医师协会：英国国家卫生与临床优化研究所英国国家卫生与临床优化研究所：苏格兰院际指南网：苏格兰院际指南网：美国国立综合癌症网络：美国国立综合癌症网络NICE降低院内降低院内静脉血栓栓塞症风险指南静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCPACCP抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南（第（第8 8版，第版，第9 9版）版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防及管理预防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第第2版版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议国专家建议(2 0 1 5)(2 0 1 5)国内外指南一致指出要积极预防的发生国内外指南一致指出要积极预防的发生是最有可能预防的一种致死性疾病是最有可能预防的一种致死性疾病 历时历时4年年血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年年82012年年2月公布月公布9杂志杂志2月月内容多达近内容多达近900页页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议建议 8 9 9非手术患者的预防非手术患者的预防2.0 内科急症住院病人内科急症住院病人2.3 对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。级）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。级）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。级）。2.7.2 对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。级）。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。级）。3.0 危重患者危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。级）。3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。级）。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用或预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用或预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。级）。4.0 门诊肿瘤患者门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（拮抗剂（1B级）。级）。4.2.2 对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。级）。4.4 对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用或预防（对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用或预防（2B级），也不推荐使用拮抗剂（级），也不推荐使用拮抗剂（2C级）。级）。5.0 长期卧床患者长期卧床患者5.1 对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。级）。获益？获益？风险？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：如何选择预防措施？我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素普通肝素抗血小板抗血小板间歇加压装置间歇加压装置药物？药物？机械？机械？低分子肝素低分子肝素弹力袜弹力袜口服抗凝药口服抗凝药形成的条件：三联征形成的条件：三联征 (1821-1902)P,.2011;9:120-138.血液血液淤滞淤滞血管壁损伤血管壁损伤三角三角高凝高凝状态状态通过对患者风险因素的评估通过对患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略 H,.2012;141:e185194S.9明确患者的危险因素明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案个体化选择合理的预防方案风险评估模型风险评估模型p风险评估风险评估p 风险评估风险评估风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久 A.,.2010;199:S3S10.K.,.2012;141;e227277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术管手术、乳腺和甲状腺手术对手术患者进行对手术患者进行 风险评分风险评分危险因素危险因素 得分：得分：1分分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张25 肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素危险因素 得分：得分：3分分年龄75岁狼疮抗凝物阳性病史抗心磷脂抗体阳性家族史血清同型半胱氨酸升高因子V 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素危险因素 得分：得分：5分分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素危险因素 得分：得分：2分分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45）石膏固定腹腔镜手术（45）中央静脉通路 K.,.2012;141;e227277S.9根据评分对根据评分对普外科普外科*，整形外科患者进行风险分层，整形外科患者进行风险分层 K.,.2012;141;e227277S.普外科手术普外科手术整形外科手术整形外科手术其他手术（未使用评分）其他手术（未使用评分）非常低危非常低危 0 0-2大多数门诊手术低危低危 1-2 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危中危 3-4 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危高危 5 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血及并发症危险因素大出血及并发症危险因素常规危险因素常规危险因素手术特异性危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重出血并发症可能会导致严重后果的手术后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 K.,.2012;141;e227277S.9内科评分模型内科评分模型风险评分风险评分评分由评分由 评分发展而来评分发展而来J 2010;8:24502457.N J 2005;352:969-977.意大利意大利帕多瓦（帕多瓦（Pauda）大学）大学风险评分风险评分得分得分4为高危为高危风险因子分数1、活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去 6个月内接受过化疗或放疗）32、病史（排除浅表静脉血栓）33、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱 需卧床至少3d）34、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C 或S缺乏；因子V，凝血酶原基因 G20210A突变；抗磷脂综合征）35、近期（1个月）创伤 和/或 手术26、高龄（70岁）17、心衰 和/或 呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性脑卒中19、急性感染 和/或 风湿性疾病110、肥胖症（30）111、正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（1.5）血小板计数50109严重肾衰竭（302）入住或中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性：凝血酶原时间，国际标准化比率：凝血酶原时间，国际标准化比率 ：肾小球滤过滤：肾小球滤过滤评分评分9出血风险出血风险 R,.2012;141;e195226S1-分析患者的风险因素分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法查找相应的推荐预防方法根据风险等级决定预防策略根据风险等级决定预防策略2-计算患者的风险评分计算患者的风险评分9内科患者预防推荐内科患者预防推荐及出血风险预防措施高危低分子肝素小剂量普通肝素或磺达肝癸钠低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（）或间歇充气压缩泵（）出血风险降低后，如果仍有高风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者注：重症患者9指出目前尚无针对重症患者的风险评估模型。指出目前尚无针对重症患者的风险评估模型。对于重症患者的预防建议：对于重症患者的预防建议：1.不建议常规超声检查筛查不建议常规超声检查筛查2.建议使用低分子肝素或进行预防建议使用低分子肝素或进行预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：或。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：或。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行预防。对于开始接受预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行预防。内科住院患者（非重症）内科住院患者（非重症）R,.2012;141;e195226S风险评估风险评估除预防外，还应关注的及时诊断除预防外，还应关注的及时诊断及时预防及时预防评分评分等提出一种临床预测方法等提出一种临床预测方法1995年年等将评分法进行了简化等将评分法进行了简化2000年年等在前人研究基础上，制定诊断预测方法等在前人研究基础上，制定诊断预测方法1998年年 等将评分法稍做修改，扩大了其使用范围等将评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年年高宝安等高宝安等.中国老年学杂志中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.9建议建议建议用临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相建议用临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据同的检查（证据2B）其中评分研究最为充分其中评分研究最为充分 M,.2012;141;e351418S.评分评分临床可能性评估临床可能性评估临床特征临床特征分数分数1、活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）12、下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定13、近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术14、沿深静脉分布区的局限性触痛15、整个下肢水肿16、小腿肿胀，周径超过无症状一侧3（测量位置：胫骨粗隆下10）17、局限于患侧下肢的凹陷性水肿18、侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）19、病史110、与诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2 S,.N J 2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准得分得分诊断可能性诊断可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分诊断可能性2分不太可能2分很有可能评分评分2分可能患病率患病率p综合医院死于的患者中仅综合医院死于的患者中仅25%25%有近期手术史有近期手术史p其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%10%国际患病率（未预防）：国际患病率（未预防）：内科住院患者为内科住院患者为4.964.96 14.90 14.90 ，约有，约有5%5%可能致死性。可能致死性。重症监护病房重症监护病房()()患者为患者为28 28 33%33%恶性肿瘤患者至少增加恶性肿瘤患者至少增加6 6倍倍国内患病率（未预防）国内患病率（未预防）：患者为患者为27%27%为为9.7%9.7%呼吸衰竭患者为呼吸衰竭患者为16.4%16.4%接受机械通气者为接受机械通气者为23.5%23.5%，位居各疾病之首，位居各疾病之首肺癌患者为肺癌患者为13.213.2内科住院高危患者预防现状内科住院高危患者预防现状p国际预防：国际预防：39 39 40%40%p国内预防：国内预防：13.013.020.220.2 ，其中，其中 为为16.916.9 ；为；为26.6%26.6%。药物预防推荐药物预防推荐（1 1）：）：有效剂量为有效剂量为5 000U5 000U2 2次次d d可能优于可能优于3 3次次d d(2)(2)：皮下注射，疗效明显皮下注射，疗效明显依诺肝素依诺肝素40 40 皮下注射，皮下注射，1 1次次d d 达肝素达肝素5 000 U5 000 U，1 1次次d d 的疗效不亚于的疗效不亚于生物利用度更好生物利用度更好蛋白结合率更低蛋白结合率更低不良反应更少不良反应更少不需要监测活化部分凝血活酶时间不需要监测活化部分凝血活酶时间()()、全血激活凝血时间、全血激活凝血时间()()等凝血指标等凝血指标临床应用简便易行临床应用简便易行(3)(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2.5 12.5 1次次d d可有效预防内科住院患者的发生。可有效预防内科住院患者的发生。(4)(4)新型口服抗凝药新型口服抗凝药(阿哌沙班阿哌沙班,利伐沙班利伐沙班)：主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者预防的研究较少。：主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者预防的研究较少。(5)(5)维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂()()：预防内科住院患者：预防内科住院患者 的研究较少。的研究较少。预防指征预防指征评分评分p评分评分 4 4分的高风险内科住院患者进行预防分的高风险内科住院患者进行预防p根据个体情况选择一种机械预防和根据个体情况选择一种机械预防和(或或)一种药物预防措施一种药物预防措施p预防一般需预防一般需6 614d14d，出血危险因素评估出血危险因素评估(9)（一）（一）以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险1、活动性胃十二指肠溃疡1、年龄85岁2、入院前3个月内有出血事件发生2、肝衰竭（1.5）3、血小板计数501093、严重肾衰竭（302）4、入住或5、中心静脉导管6、风湿性疾病7、癌症患者8、男性出血危险因素评估出血危险因素评估(9)（二）（二）p对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防(或或)，直至出血停止或出血风险已降低，直至出血停止或出血风险已降低p但之后仍需进行药物预防但之后仍需进行药物预防呼吸内科相关病变预防呼吸内科相关病变预防1恶性肿瘤：恶性肿瘤：因内科急症住院的高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防因内科急症住院的高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行预防。因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行预防。2C0 急性加重：急性加重：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素虑使用普通肝素()或或 抗凝预防抗凝预防疗程疗程710 d，或直到危险因素去除，或直到危险因素去除3 患者：患者：高危患者如无禁忌证，应使用高危患者如无禁忌证，应使用 或或 进行预防，并建议联合应用机械方法预防。进行预防，并建议联合应用机械方法预防。对同时有高出血风险的患者，先采取和对同时有高出血风险的患者，先采取和(或或)预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。或二者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防。4肾功能不全：肾功能不全：肾功能不全会延长的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择肾功能不全会延长的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择对肌酐清除率对肌酐清除率 1.5）血小板计数50109严重肾衰竭（125分，死亡风险极高（10.024.5%）。0 分 3 0 天 死 亡 风 险1%95%可信区间（）0.0%2.1%；1 分 3 0 天 死 亡 风 险1 0.9%（9 5%8.5%13.2%）。最初版和简化版最初版和简化版早期死亡风险早期死亡风险风险参数或计分风险参数或计分首选治疗首选治疗休克或低休克或低血压血压 级或简化级或简化1分分影像检查右影像检查右心功能障碍心功能障碍表现表现心脏生物标心脏生物标记物记物高+(+)a+(+)a溶栓或栓子清除中中-高+两项均阳性考虑溶栓或栓子清除中-低+只有一项（或无一项）阳性住院抗凝低选择评估，如果评估则二者均阴性b早期出院或家庭抗凝急性肺栓塞分类及治疗急性肺栓塞分类及治疗a 低血压或休克的患者，均不考虑（低血压或休克的患者，均不考虑（s）计分和生物标志物的检查。）计分和生物标志物的检查。b只要其中一项阳性则归为中只要其中一项阳性则归为中-低危，而非低危。低危，而非低危。感谢莅临，敬请指导！感谢莅临，敬请指导！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。