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会计学1第1页/共48页第2页/共48页目标：控制症状，考虑远期功能康复第3页/共48页-中国精神分裂症防治指南目标缓解精神分裂症主要症状 为恢复社会功能、回归社会作准备；预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生；将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。策略考虑全病程治疗；尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物。第4页/共48页P=2x10-8P=4x10-7P=2x10-12P=2x10-9P=0.03P=NSP=NSP=NSP=NSP=0.08-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利利培酮奥氮平佐太平寿廷多阿力哌唑奎硫平齐哌西酮Remoxipride效应大小 d有利于第二代药物有利于第一代药物第5页/共48页第6页/共48页注:PANSS 总分和各因子评分.0.8-0.6-0.4-0.200.20.40.6总分阴性症状阳性症状思维紊乱冲动/敌意焦虑/抑郁安慰剂(N=86)氟哌啶醇(N=85)利培酮 2 mg(N=87)利培酮 6 mg(N=85)第7页/共48页8.5(0.7)57 100 0 07.3(1.7)29 71 22 77.1(2.0)26 77 17 66.9(1.7)19 72 21 66.8(1.5)13 64 34 24.6(2.2)2 21 49 303.7(1.9)2 11 30 603.4(2.0)0 9 26 662.9(1.6)0 0 26 742.9(1.8)0 4 26 702.7(1.7)2 4 19 7795%可信区间 最佳1 2 3 4 5 6 7 8 9%复发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服奥氮平 口服齐哌西酮 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 肌注长效传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 口服氯氮平首发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 肌注长效非经典抗精神病药 口服喹硫平 口服氯氮平 肌注长效传统抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药8.3(0.8)50 100 0 07.8(1.1)31 88 12 07.3(1.6)27 77 20 27.2(1.7)23 75 20 57.1(1.7)23 67 31 37.0(1.5)18 66 34 06.2(1.5)7 42 53 55.8(1.8)5 36 57 74.5(1.8)2 14 61 254.0(1.9)0 11 55 343.5(1.6)0 2 52 45*三线 二线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线 第8页/共48页利培酮对精神分裂症五个症状纬度的疗效：北美研究综合资料分析Stephen R.Marder,M.D.，Journal of Clinical Psychiatry 58:12,December 1997临床精神病杂志第9页/共48页Stephen.Marder,J.Clin Psychiatry,1997;58:538-546Stephen.Marder,J.Clin Psychiatry,1997;58:538-546-16-14-12-10-8-6-4-202460周1周2周4周6周8周PANSS总减分安慰剂组n=86氟哌啶醇20mgn=85利培酮2mgn=87利培酮6-16mgn=255利培酮6-16mg治疗慢性复发患者疗效明显优于氟哌啶醇，这种优势在治疗的第1,2周即明显表现出来，说明维思通起效较快。第10页/共48页8周时周时PANSS五维症状的减分变化（五维症状的减分变化（LOCF分析）分析）Stephen.Marder,J.Clin Psychiatry,1997;58:538-546氟哌啶醇氟哌啶醇20mg(n=85)阳性 阴性 思维 无法控制的 焦虑 症状 症状 紊乱 敌意或兴奋 抑郁*利培酮与利培酮与氟哌啶醇相比：氟哌啶醇相比：*P0.05 *P0.01利培酮6-16mg(n=255)第11页/共48页三线三线 二线二线 一线一线 标准差标准差 选择选择 一线一线 二线二线 三线三线 95%可信区间可信区间 最佳最佳1 2 3 4 5 6 7 8 9%7.6(1.8)36 87 9 47.3(2.0)30 77 14 96.9(2.0)24 71 20 96.8(2.3)27 71 18 116.7(1.9)16 67 27 74.3(2.3)3 23 40 383.0(1.9)2 4 30 653.0(1.7)2 7 22 722.9(1.8)0 7 22 722.8(1.7)0 2 34 642.4(1.3)0 0 17 83 7.6(1.4)33 84 14 2 7.2(1.7)35 83 13 57.3(1.8)29 74 21 57.1(2.0)26 72 23 56.9(1.8)19 67 26 76.4(2.2)18 55 32 136.1(2.1)14 48 40 124.1(2.0)2 12 52 363.5(1.7)2 5 38 573.3(1.9)0 5 36 602.8(1.5)0 0 29 71 首发患者首发患者 口服利口服利培酮培酮 口服阿立哌口服阿立哌唑唑 口服齐哌西口服齐哌西酮酮 口服奥氮口服奥氮平平 口服喹硫口服喹硫平平 肌注长效非经典抗精神病肌注长效非经典抗精神病药药 口服氯氮口服氯氮平平 口服高效价传统抗精神病口服高效价传统抗精神病药药口服中等效价传统抗精神病口服中等效价传统抗精神病药药 肌注长效传统抗精神病肌注长效传统抗精神病药药 口服低效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药 复发患者复发患者 口服利口服利培酮培酮 口服阿口服阿立哌唑立哌唑 口服齐哌西酮口服齐哌西酮口服奥氮平口服奥氮平口服喹硫平口服喹硫平肌注长效非经典抗精神病药肌注长效非经典抗精神病药口服氯氮平口服氯氮平肌注长效传统抗精神病药肌注长效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药第12页/共48页Glenn W et al.JClin Psychiatry 2004;65:386-94接受口服或肌注治疗患者从基线到终点的急性激越量表分值接受口服或肌注治疗患者从基线到终点的急性激越量表分值a,ba5项中的每一项都是基于从1(无)到 7(极量)范围评分;可能分数范围5 to 35.bp .0001 vs.两队每个时间点基线.基线30 分60 分120 分终点利培酮口服液+口服劳拉西泮肌注氟哌啶醇肌注劳拉西泮2520151050Mean SD急性激越量第13页/共48页 PANSSPANSS总分、阳性总分、阳性症状积分和敌对症状积分和敌对/兴奋因素均显著改兴奋因素均显著改善善 口服利培酮组与肌口服利培酮组与肌注氟哌啶醇组组间注氟哌啶醇组组间比较无显著性差异比较无显著性差异性性Glenn W et al.JClin Psychiatry 2004;65:386-434.缩略:PANSS=阳性和阴性症状量表.第14页/共48页Thomas J Raedler et al.BMC Psychiatry 2007,7:4患者PANSS 阳性、阴性及精神病理学评分改善情况治疗时间0102030405060基线(n48)1天(n43)3天(n37)7天(n32)14天(n25)PANSS评分阳性症状评分阴性症状评分精神病理学评分第15页/共48页Reiji Yoshimura et al.Hum Psychopharmacol Clin Exp 2005;20:243-8.24356 0 3 7 14 21 28 天PANSS 评分兴奋敌意幻觉不合作冲动控制口服利培酮口服液治疗后PANSS 评分变化P0.05 P0.01第16页/共48页Miroslava Jaovi-Gai et al.Psychiatria Danubina,2005;Vol.17,No.34,pp 191-6.恶化3%中度改善25%高度改善66%无改变6%精神科医生对精神障碍患者接受精神科医生对精神障碍患者接受6 6个月利培酮口服液治疗后的临床评个月利培酮口服液治疗后的临床评价价第17页/共48页急性期如果采用口服药物治疗，可应用利培酮急性期如果采用口服药物治疗，可应用利培酮口服液，以快速、有效控制急性期激越症状。口服液，以快速、有效控制急性期激越症状。APA 2004.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia 第18页/共48页美国共识专家组美国共识专家组精精神分裂症急性期治疗问卷神分裂症急性期治疗问卷“请指出对于一个正常体重、请指出对于一个正常体重、正常血糖、血脂水平的精神分正常血糖、血脂水平的精神分裂症急性期年轻患者所采用的裂症急性期年轻患者所采用的药物治疗方案的合理性。假设药物治疗方案的合理性。假设事先并不知道其原用抗精神病事先并不知道其原用抗精神病药物治疗及疗效情况，且患者药物治疗及疗效情况，且患者目前未接受药物治疗。目前未接受药物治疗。”阿立哌唑阿立哌唑齐拉西酮齐拉西酮喹硫平喹硫平高效价第一代抗精神病药高效价第一代抗精神病药氯氮平氯氮平利培酮利培酮奥氮平奥氮平低效价第一代抗精神病药低效价第一代抗精神病药第19页/共48页 均数均数(标准差标准差)123456789更多选择更多选择 N 95%95%可信区间可信区间阿立哌唑阿立哌唑齐拉西酮齐拉西酮喹硫平喹硫平高效能第一代抗精神病药物高效能第一代抗精神病药物低效能第一代抗精神病药物低效能第一代抗精神病药物氯氮平氯氮平25252525252525257.6(1.0)7.5(0.8)7.0(1.4)6.1(1.7)4.5(2.1)3.8(1.9)3.6(1.9)6.2(2.1)利培酮利培酮奥氮平奥氮平9=非常适合:首选7-8=一般适合:a 常用的一线用药4-6=可以使用:有时候选择作为二线用药,如：更倾向于 pt/fx,无一线药物/一线药物无效/一线药物不适用2-3=一般不适合:很少选用;1=非常不适合:从不选用 Weiden PJ et al.J Clin Psychiatry.2007;68 Suppl 7:1-48第20页/共48页第21页/共48页0510152025303540维思通传统药物服用抗服用抗EPS药物的病人比例药物的病人比例Peuskens er.al.2001年 国际精神病学与临床实践杂志3820%第22页/共48页抗精神病药抗精神病药物M1受体结合率研究物M1受体结合率研究“中枢抗胆碱能毒性会导致认知功能的受损、谵妄嗜睡及幻觉，这些症状更多见于用强抗胆碱能效果的治疗中。”-美国精神科学会治疗指南.1997 利培酮M1受体亲和力低，抗胆碱能副作用小 Richelson E,Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11 抗胆碱能中枢作用会导致或加重认知功能损伤，并与谵妄嗜睡有关 抗胆碱能的周围作用还会引起口干、便秘、视物模糊等副作用对对M1受体的亲和力受体的亲和力 阿托品 利培酮 氟哌啶醇 喹硫平 氯丙嗪 奥氮平 氯氮平重度：氯氮平中度：奥氮平轻度：喹硫平几无：利培酮2000.0090.020.0634 32530102030405060200第23页/共48页80 个临床试验的30000 名患者进行荟萃分析发现：氯氮平和奥氮平导致体重增加最显著，其次为舍吲哚，利培酮导致的体重增加最少。Allison DB,Mentore JL,Heo M,Chandler LP,Cappelleri JC,Infante MC,Weiden PJ(1999).Am J Psychiatry 156:16861696.4.45体重增加体重增加(kg)4.152.922.11.01.52.02.53.03.54.04.5氯氮平奥氮平舍吲哚利培酮第24页/共48页Lieberman JA,et al.新英格兰医学杂志.2005;353(12):1209-23 利培酮 奥氮平 奎硫平 奋乃静 齐拉西酮糖化血红蛋白（%）*0.07 0.4 0.04 0.09 0.11胆固醇（mg/dl)*-1.3 9.4 6.6 1.5 -8.2甘油三酯（mg/dl)*-2.4 40.5 21.2 9.2 -16.5组间比较（mg/dl%)*研究终点时各项对代谢指标的影响第25页/共48页强镇静性抗精神病药物弱镇静性抗精神病药物镇静剂镇静作用加抗精神病作用控制急性精神症状镇静作用无法撤除乏力，倦怠，嗜睡，肥胖，认知功能受损急性期过后随时撤除镇静剂抗精神病药物发挥作用认知功能良好重返社会X第26页/共48页第27页/共48页传统药引起直接和间接费用增加对心血管系统和粒细胞的影响致使检验费增加造成家属缺勤、交通费用增加、财物损失等间接成本的增加;过度镇静、锥体外系的副作用而需要家人照顾的费用国内药物经济学评价结果表明:从药物经济学角度,利培酮更适合于大多数患者。利培酮在有效改善症状的同时,可较好地恢复患者的认知功能,提高患者药物的依从性,降低再住院这一隐性费用,且无传统药的抗胆碱能作用。第28页/共48页卫生经济学角度：维思通更适合于大多数患者余国汉,丁国安,李烜,传统与新型抗精神病药治疗精神分裂症疗效及诊治费用的比较.中华精神科杂.2002.35(3):177-9.2500间接成本（元）间接成本（元）传统药传统药(n=280)维思通维思通(n=251)(P0.05)05001000150020002500直接成本（元）直接成本（元）0-3月3-6月6-9月第32页/共48页赵振文,陈广阳,等.利培酮口服液与奥氮平片治疗精神分裂症的成本一效果分析J.药物经济学,2006,17(23):1786-7.精神分裂症治疗的经济效果：维思通口服液优于奥氮平片维思通口服液依从性更好、疗效更优，成本更小6645.61(P0.05)4263.9323.5118.06181.40368.00利培酮口服液（维思通）奥氮平片（再普乐）总平均成本 PANSS评分 成本效益比 （元）平均减少量第33页/共48页药代动力学：达到最大血浆浓度时间（Tmax）OS 快于片剂，维思通快于奥氮平药物剂型：剂型与疗效密切相关，口服液无需崩解和溶出过程，其吸收快于固体剂型 吸收部位：药物沿消化道的吸收部位越高，起效越快第34页/共48页准确控制治疗剂量用药准确性如注射剂，但没有注射剂的麻烦和患者反感彻底解决患者藏药、吐药鼻饲治疗患者不需要护士碾压片剂第35页/共48页第36页/共48页保持痊愈保持痊愈满意的生活质量满意的生活质量良好的功能状态良好的功能状态第37页/共48页多中心、随机、双盲、前瞻性研究 Csernansky JG et al新英格兰杂志，2002第38页/共48页利培酮(n=177)氟哌啶醇(n=188)05101520253035404523.2%25.4%34.6%39.9%400天研究终点P=.009*P=.002*复发百分率(%)*Cochran-Mantel-Haenszel 检验，控制因素为观察者和性别。John Csernansky,新英格兰医学杂志2002,346(1)利培酮显著降低复发率第39页/共48页Nina Schooler,et al.Am J Psychiatry.2005;162(5):94753利培酮显著优于氟哌利培酮显著优于氟哌啶醇啶醇0 200 400 600 800 1000 1200 1400 研究时间（天）10.90.80.70.60.50.40.30.20.10未复发率利培酮（n=197)氟哌啶醇（n=203)第40页/共48页Csernansky JG et al.New Eng J of Med.2002;346:1622.利培酮显著优于氟利培酮显著优于氟哌啶醇哌啶醇Kaplan-Meier生存曲线图1.00.80.60.40.200 200 400 600 800 研究时间（天）P0.001 利培酮 4.9mg（n=177)氟哌啶醇 11.7mg（n=188)未复发率第41页/共48页稳定期患者换用利培酮、氟哌啶醇后的稳定期患者换用利培酮、氟哌啶醇后的复发率分析复发率分析 分析表明:复发率的降低可以归结为持续使用利培酮治疗的结果 John Csernansky,新英格兰医学杂志2002,346(1)利培酮利培酮6060氟哌啶醇氟哌啶醇28%2928%29服用利培酮患者服用利培酮患者服用氟哌啶醇患者服用氟哌啶醇患者入组前入组前入组后入组后复发率复发率第42页/共48页病情已经稳定的患者病情已经稳定的患者,换用利培酮后其残留症状仍可换用利培酮后其残留症状仍可持续而显著的改善持续而显著的改善John Csernansky,新英格兰医学杂志2002,346(1)总分阳性症状阴性症状思维紊乱敌意/兴奋焦虑/抑郁PANSS分的平均变化P .001P=0.004P=0.004P=0.015P=0.076P=0.005-2-1012-4-3利培酮氟哌啶醇第43页/共48页利培酮可显著降低稳利培酮可显著降低稳定期患者的复发率及定期患者的复发率及复发风险。利培酮长复发风险。利培酮长期治疗，复发风险只期治疗，复发风险只有使用传统药物的一有使用传统药物的一半。半。稳定患者换用利培酮稳定患者换用利培酮后，残留症状仍可得后，残留症状仍可得到持续改善。到持续改善。第44页/共48页卞清涛,谢光荣 中国临床心理学杂志2003年11卷2期较氯氮平和氯丙嗪比较,利培酮能更显著提高患者生活质量和社会功能2.5 SDSS评定结果利培酮组与其他两组有显著性差异（P0.05或者P0.01）。氯氮平与氯丙嗪两组间差异无显著性（PC婚姻功能 0.95 0.85 0.27 3.186*AC父母功能 0.47 0.31 0.00 1.491社会性退缩 0.88 0.63 0.44 3.018 AC家庭外社会活动 0.96 0.80 0.56 2.507 AC家庭社会活动少 0.54 0.60 0.33 1.664家庭职能 0.58 0.60 0.33 1.602个人生活自理 0.27 0.33 0.15 1.323对外界兴趣 0.92 0.68 0.41 4.517*AC责任心和计划性 1.00 0.73 0.42 6.090*A,BC总分 0.78 0.65 0.38 4.202*A,BC第45页/共48页汪作为：张少平；周天骍；陈银娣临床精神医学杂志2004年05期汪作为，张少平，周天骍，陈银娣，刘人申2005年 第18卷 第03期余华，徐秀峰，中国神经精神疾病杂志2005年 第31卷 第05期利培酮显著改善患者认知功能,社会功能以及生活质量MetaMeta分析分析结论结论对认知功能影响对认知功能影响利培酮治疗后精神分裂症患者的执行和记忆两方面认知利培酮治疗后精神分裂症患者的执行和记忆两方面认知功能确有明显改善。功能确有明显改善。患者生活质量患者生活质量在躯体健康、心理健康和社会功能维度三方面在躯体健康、心理健康和社会功能维度三方面,利培酮利培酮治疗后与治疗前组内比较均具有统计学意义。结论是与治疗后与治疗前组内比较均具有统计学意义。结论是与氯氮平和传统抗精神病药物相比氯氮平和传统抗精神病药物相比,利培酮改善精神分裂利培酮改善精神分裂症患者生活质量明显。症患者生活质量明显。利培酮与氯氮平治疗精神分利培酮与氯氮平治疗精神分裂症患者生活质量对照研究裂症患者生活质量对照研究8 8篇中国文献表明，氯氮平和利培酮对精神分裂症均有篇中国文献表明，氯氮平和利培酮对精神分裂症均有较好的疗效，利培酮比氯氮平更有利于改善精神分裂症较好的疗效，利培酮比氯氮平更有利于改善精神分裂症患者的社会康复功能，有利于患者重返社会。患者的社会康复功能，有利于患者重返社会。第46页/共48页第47页/共48页
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