主动脉夹层论文

观察邱福轩 李亮 (作者单位：焦煤集团中央医院普外三科 邮编：454000) 摘要 目的探讨stanford B型主动脉夹层应用覆膜支架腔内隔绝术治疗的临床效果。 方法 选择我科2004年2月至2012年12月应用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动 脉夹层33例的临床资料作回顾性分析。结果 33例患者均成功植入覆膜支架, 所有患者术 后均行CTA复查，支架无移位，一例术后内漏，半年后因夹层破裂死亡。其中，高热1例，经对 症治疗后好转。一例术后半年出现腰部疼痛，复查CTA支架位置良好，C反应蛋白及血沉明显 增快，经应用泼尼松治疗后症状消失。一例术后6年出现St anford A型夹层，最终因夹层破 裂死亡。一例术后七年因为脑出血死亡。无截瘫病例出现。结论 采用覆膜支架腔内隔绝 术治疗Stanford B型主动脉夹层具有安全、创伤小、并发症少等优势，近中期疗效满意， 远期效果尚有待进一步随访。但同时得注意术后原发病的治疗，否则将出现致命性的后果。 关键词 主动脉夹层;覆膜支架;腔内治疗；并发症；主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入 主动脉中膜， 使中膜分离，形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离，又称主动脉壁间动脉瘤或 主动脉分裂1。是一种严重威胁人类健康的疾病，年自然发病率约1/10万。但AD发病急骤， 临床表现复杂，通常未经治疗发病48小时内死亡率达到50%，约70%患者1周内死亡。无论保 守治疗还是手术治疗， 死亡率都很高2 。覆膜支架腔内隔绝术( endovascular graft exclusion， EVGE )治疗主动脉夹层动脉瘤是近年来外科领域的一项新进展。与传统手术相 比，该术式具有疗效好、微创、并发症少、病死率低等优势讥2004年2月2012年12月，我 科应用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层33例，并对其进行密切随访，取 得满意效果， 现报道如下。1对象和方法1. 1对象2004年2月2012年12月，我科为33例Stanford B型型主动脉夹层动脉瘤患者 施行了EVGE,急诊行覆膜支架腔内隔绝术抢救治疗2例，择期行覆膜支架腔内治疗31例。患 者均为男性，年龄3476(58 12)岁; 从发病至手术间隔时间为3天至4年。其中突发胸背 部疼痛者31例，2例无明显不适。其中既往有高血压病史26例，糖尿病8例，脑梗死2例，结肠 癌一例。所有患者术前均行CT血管造影(computed tomog raphicangiog raphy, CTA )检 查诊断为St anford B型主动脉夹层，并确定内膜破裂口的位置及长度。1.2 手术方法 整个手术在数字减影血管造影( DSA )下完成。患者取平卧位，全麻， 常规消毒铺巾，采用Seldinger技术行左肱动脉穿刺成功后，置入血管鞘，将5F金标导管置 于左锁骨下动脉开口的近端升主动脉处作为标记，行主动脉造影，综合术前及术中所测量的 动脉直径选择合适覆膜支架，右股动脉切开置入5F导管，经鞘管插入5F猪尾导管，采用步进 造影明确导管位于真腔后交换超硬导丝，退出导管鞘，同时控制性降压，控制收缩压在 90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后将选定适当型号的覆膜支架随输送系统 送入降主动脉夹层起始部，根据破口位置，将输送器送至恰当的位置，将覆膜支架释放封堵 内膜破口。再次造影确定支架位置，破口已完全隔绝，缝合股动脉及切口各层。术后治疗及随访:术后患者均进入重症监护室，给予控制血压（血压控制在130/80mmHg以下， 同时预防感染及支持治疗。术后1、3、6个月及每年定期复查主动脉CTA。2 结果本组33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手术时间60120 min,无支架移位、 左上肢缺血、神经系统症状、主动脉破裂、截瘫等并发症发生。术中支架释放后，造影显示 有2例出现内漏，1例经球囊扩张及加放一枚支架（CUFF），再次造影未见造影剂外溢。另1 例内漏少，未行特殊处理，术后反复行CTA检察发现内漏未闭，半年后因夹层破裂死亡。术 后高热1例，经对症治疗后好转。一例于术后半年出现腰部疼痛，复查CTA支架位置良好，C 反应蛋白及血沉明显增快，经应用泼尼松治疗后症状消失。一例术后6年出现St anford A型 夹层，最终因夹层破裂死亡。还有1例术后血压控制不佳，于术后7年因脑出血死亡。本组无 截瘫病例出现。余30例患者术后随访680个月，患者生活状态均良好，复查主动脉CTA见夹 层真腔明显增大，假腔内血栓形成，管腔变小，未见覆膜支架移位及内漏发生。3 讨论主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一种严重威胁人类生命的主动脉疾病，其发 病急骤，病情进展迅速，病死率高。主动脉中膜结构异常和异常血流动力学共同导致主动脉 夹层的发生。最常见的病因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压 现象。其他因素包括：马凡综合症、主动脉粥样硬化、先天性心血管畸形、主动脉炎性疾病、 特发性主动脉中膜退行性变、妊娠、创伤等。1970年Stanford大学提出的AD的诊断标 准5Stanford A型: AD累及升主动脉（相当于DeBakey I型和II型）；StanfordB型:AD累左 锁骨下动脉以远降主动脉（相当于DeBakeylll型）。对于急性主动脉夹层的患者，首先应进行 相应的保守治疗：包括控制血压，减轻疼痛。当患者情况稳定后，根据夹层的类型选择具体 的治疗方式。覆膜支架腔内隔绝术在治疗Stanford B型主动脉夹层方面与传统手术相比具 有手术创伤小、病死率低等优点而于近年得到广泛开展，中期的随访表明此术式安全、有效， 国内外的临床研究显示：覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的成功率分别 大于95%和99%，截瘫的发生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手术6 7。目前大家均认为术中正确区分真假腔是主动脉夹层腔内隔绝术治疗成功的关键和难 点，一旦导丝误入假腔，则会导致支架型人造血管误放假腔的灾难性后果8 。因此，应根 据多种影像学检查综合判断，主动脉夹层一般真腔常小于假腔，真腔在收缩期扩张，收缩期 可见正向血流，血流速度多数正常，多位于主动脉弓内圈，少见血栓形成。我们的经验是在 术前应准确评估真、假腔的形态、破口的位置及数量;术中采用步进造影法、多角度造影法、 导丝上下贯通法精确评估真假腔的及夹层破口的位置、形态，透视下对支架进行准确定位， 确保支架在真腔内并完全覆盖破口。本组所有病例均成功将覆膜支架植入真腔，没有发生进 入假腔的失误。覆膜支架腔内隔绝术后常见的并发症是内漏。覆膜支架与瘤颈处动脉内壁未充分贴合而 存在腔隙，覆膜支架移位、血管成角、钙化、覆膜支架直径选择错误等是内漏形成常见的原 因。术前对主动脉夹层破口的位置、直径，锚定区距离， 夹层段降主动脉真腔最细内径; 正 常主动脉腔内径精确评估并选择合适的支架，术中准确定位释放覆膜支架可有效避免内瘘的 发生，支架释放后即刻造影检查是否有内漏，如存在内漏则需考虑进一步球囊导管扩张或加 用近端、远端延伸段，以防内漏增大至夹层破裂。我科于术中支架释放后，造影显示有2例 出现内漏，1例经球囊扩张及加放一枚支架（CUFF），再次造影未见造影剂外溢。另1例内 漏少，未行特殊处理，术后行CTA检查发现内漏未闭，半年后因夹层破裂死亡。余病例术后3 个月复查未见明显内漏患者。本组因内漏增大死亡病例手术于十余年前，当时由于覆膜支架 原因导致支架与瘤颈处动脉内壁未充分贴合，术后内漏未控制至夹层破裂而死亡。近年来随 着覆膜支架材料及制作工艺的不管改进，覆膜支架的顺应性及与夹层动脉瘤血管的贴附性越 来越好，发生内漏的几率也越来越小。总之，国内外的临床研究表明，采用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹 层具有安全、创伤小、并发症少等优势，近中期疗效满意，远期效果尚有待进一步观察及随 访。但同时得注意术后原发病的治疗，本组病例中，有1例术后血压控制不佳，于术后7年因 脑出血死亡。另一例死亡病例发病时32岁，考虑自身免疫系统疾病所致，于术后6年出现 St anford A型夹层，最终因夹层破裂死亡。可见，术后积极原发病的治疗同样重要，否则将 出现致命性的后果。参考文献 1 李小燕, 袁风其, 葛永贵. 主动脉夹层的急救护理 J . 护士进修杂志, 2000, 15( 6) : 442- 443.2 段志泉, 张强. 实用血管外科学 J . 沈阳: 辽宁科学技术出版社,1999: 322-327.3 高斌, 叶建荣. 胸主动脉瘤和主动脉夹层的腔内治疗 J . 国外医学外科学分册, 2003, 30 ( 3) : 157 - 160.4 华琦，范振兴.高血压与主动脉夹层J.岭南心血管病杂志，2012,18(1):4 5，68.5 景在平，冯翔.主动脉夹层胸内隔绝术】M.北京：人民军医出版社，2010，13.6 Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysisJ. EurHeart J，2006，27( 4) : 489 498.7 Xiong J， Jiang B，Guo W， et al. Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in China J.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4): 865 872.8 N ien aber CA, FattoriR, Lund G, et a.l Non su rgical recons tru ct ion of thoracic aortic d issection by stent graftp lacem en t J . N Engl JM ed，1999,340( 20) : 1539-1546.