发热评估

第二章第二章 问诊问诊第二节第二节 临床常见症状问诊临床常见症状问诊发发 热热上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院吴觉敏吴觉敏教学目标教学目标能准确复述发热的定义、发热的临床能准确复述发热的定义、发热的临床分度、热型及临床意义分度、热型及临床意义能简单列举发热的机制与病因能简单列举发热的机制与病因能举例说明正常体温与生理变异能举例说明正常体温与生理变异能正确描述临床过程与特点能正确描述临床过程与特点能运用所学知识对发热患者进行正确能运用所学知识对发热患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊断的护理评估并提出相关护理诊断体温过高体温过高 HyperthermiaHyperthermia体温过低体温过低 HypothermiaHypothermia体温调节无效体温调节无效Thermoregulation,IneffectiveThermoregulation,Ineffective体温改变体温改变正常体温及其生理变异正常体温及其生理变异正常体温：正常体温：36-3736-37温度温度:直肠直肠 口腔口腔 腋窝腋窝 0.50.52424小时体温波动小时体温波动1 早晨早晨年龄：青壮年年龄：青壮年 老年人老年人运动：剧烈运动、劳动运动：剧烈运动、劳动其他：进餐后、高温、月经前、妊其他：进餐后、高温、月经前、妊娠期娠期Fever-DefinitionFever-Definition 体温调节中体温调节中枢功能失常枢功能失常体温调节中枢体温调节中枢致热源致热源产热产热散热散热发热发热发发病病机机制制 颅脑外伤、出血、炎症颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢受损体温调节中枢受损体温调节中枢体温调节中枢致热源致热源细菌、病毒、抗原抗体复合物细菌、病毒、抗原抗体复合物内源性内源性致热源致热源激活白细胞激活白细胞血血-屏障屏障形成、释放形成、释放致热源性发热致热源性发热体温调定点体温调定点产热产热 散热散热发热发热甲亢甲亢癫痫癫痫非致热源性发热非致热源性发热广泛性皮肤广泛性皮肤病、心衰病、心衰病因（病因（etiologyetiology）非感染性发热非感染性发热Non-Infective Non-Infective feverfever感染性发热感染性发热Infective feverInfective fever感染性发热感染性发热临床上最常见临床上最常见 细菌细菌 肺炎双球菌肺炎双球菌肺炎肺炎 大肠杆菌大肠杆菌肾盂肾炎肾盂肾炎 病毒病毒 肝炎病毒肝炎病毒乙型肝炎乙型肝炎 柯萨奇病毒柯萨奇病毒呼吸道感染呼吸道感染 霉菌霉菌 霉菌性脑膜炎霉菌性脑膜炎 肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺炎 寄生虫寄生虫血吸虫病血吸虫病 1 1无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收2 2抗原抗原抗体反应抗体反应3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍4 4皮肤散热减少皮肤散热减少5 5体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍6 6自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 非感染性发热非感染性发热非感染性发热非感染性发热1.1.无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收1 1）机械性、物理性或化学性损害：大手）机械性、物理性或化学性损害：大手术后组织损伤，大面积烧伤术后组织损伤，大面积烧伤2 2）因血管栓塞或血栓形成而引起的心、）因血管栓塞或血栓形成而引起的心、肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死。肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死。3 3）组织坏死与细胞破坏）组织坏死与细胞破坏白血病、溶血反应、癌白血病、溶血反应、癌吸收热吸收热-组织细胞坏死与组织坏死产物吸收引起组织细胞坏死与组织坏死产物吸收引起2 2抗原抗原抗体反应抗体反应 风湿热、药物热、血清病等风湿热、药物热、血清病等3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 产热过多产热过多甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 散热过少散热过少重度失水重度失水 4 4皮肤散热减少皮肤散热减少 -广泛性皮炎、鱼鳞癣广泛性皮炎、鱼鳞癣 -慢性心功能不全慢性心功能不全心输出量心输出量、皮肤、皮肤 血流量血流量；水肿隔热；水肿隔热低热低热5 5体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍 1 1）物理性）物理性中暑中暑 2 2）化学性）化学性安眠药中毒安眠药中毒 3 3）机械性）机械性脑出血、脑震荡脑出血、脑震荡6 6自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 原发性低热；感染后低热；原发性低热；感染后低热；夏季低热；生理性低热夏季低热；生理性低热中枢性发热中枢性发热发热产生与某些致热物质直发热产生与某些致热物质直 接损害体温调节中枢有关。接损害体温调节中枢有关。护理评估要点护理评估要点1 1评估发热的程度、热期和热型；评估发热的程度、热期和热型；评估正常体温及其生理变异；评估正常体温及其生理变异；2.2.伴随症状伴随症状3.3.发热的身体反应发热的身体反应 动态观察、掌握病变、及时处理动态观察、掌握病变、及时处理护理评估要点：护理评估要点：clinicalclinical features features1.1.临床分期（临床过程）临床分期（临床过程）*2.2.临床分度和热期临床分度和热期3.3.热型热型1 1临床分期（临床过程）临床分期（临床过程）体温上升期（发热期）体温上升期（发热期）骤升型骤升型几小时，伴寒战几小时，伴寒战败血症，输液反败血症，输液反应等应等 缓升型缓升型数日，不伴寒战数日，不伴寒战高热持续期高热持续期热型（极期）热型（极期）皮肤潮红、灼热、呼吸深快、脉搏增快、出皮肤潮红、灼热、呼吸深快、脉搏增快、出汗等汗等体温下降期（退热期）体温下降期（退热期）骤降骤降数小时，大汗淋漓数小时，大汗淋漓大叶性肺炎，输大叶性肺炎，输液反应液反应 渐降渐降数日数日伤寒、风湿热伤寒、风湿热2.2.临床分度和热期临床分度和热期 低热低热 37.3-3837.3-38（99.199.1-100.4-100.4）中等度热中等度热 38.1-3938.1-39（100.6-102.2100.6-102.2）高热高热 39.1-4139.1-41（102.4-105.8102.4-105.8）超高热超高热 41 41（105.8 105.8）急性发热急性发热 2 1 1月月3.3.热型（热型（fever type）各种体温曲线的形态称为各种体温曲线的形态称为热型热型。1.1.稽留热稽留热 (Continuous fever)2.2.弛张热弛张热 (remittent fever)3.3.间歇热间歇热 (intermittent fever)4.4.不规则热不规则热 (irregular fever)5.5.回归热回归热 (relapsing fever)6.6.波状热波状热 (undulant fever)36373839403637383940抗菌素、解热药、肾上抗菌素、解热药、肾上腺皮质激素运用腺皮质激素运用与个体反应有关与个体反应有关降温措施与疗效降温措施与疗效注意点：注意点：4.发热伴随症状发热伴随症状 寒战寒战 淋巴结肿大淋巴结肿大 出血现象出血现象 肝、脾肿大肝、脾肿大 结膜充血结膜充血 单纯疱疹单纯疱疹 关节肿痛关节肿痛 意识障碍意识障碍注意：注意：营养与代谢型态的改变营养与代谢型态的改变小儿惊厥小儿惊厥伴随症状相关病因伴随症状相关病因+寒战寒战 败血症，急性胆囊炎，急性肾败血症，急性胆囊炎，急性肾盂肾炎，输血反应等盂肾炎，输血反应等+单纯疱疹单纯疱疹 急性发热性疾病（大叶性肺炎，急性发热性疾病（大叶性肺炎，流行性脑脊髓膜炎，间日疟，流流行性脑脊髓膜炎，间日疟，流行性感冒等）行性感冒等）Nursing Diagnosis Nursing Diagnosis 体温过高体温过高潜在并发症（潜在并发症（PCPC）：）：体温过高体温过高 定义定义 特征（诊断依据）特征（诊断依据）主要特征主要特征次要特征次要特征 相关因素相关因素 预期结果标准预期结果标准 一般护理措施一般护理措施Hyperthermia DefinitionHyperthermia Definition个体体温个体体温因外界因素的影响因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态处于持续增高或有可能持续增高的状态口温高于口温高于 37.537.5（99.599.5）或）或腋温高于腋温高于 37.037.0（98.698.6）HyperthermiaHyperthermia 主要特征（主要特征（5050 100100）口温口温37.537.5（99.599.5）或腋温或腋温37.037.0（98.698.6）皮肤摸起来发热皮肤摸起来发热心动过速心动过速HyperthermiaHyperthermia局部或全身疼痛局部或全身疼痛 （如：头痛）（如：头痛）不适、疲劳、虚弱不适、疲劳、虚弱食欲不振食欲不振次要特征（次要特征（5050 7979）皮肤发红皮肤发红呼吸加深呼吸加深寒颤起鸡皮疙瘩寒颤起鸡皮疙瘩感到发热或发冷感到发热或发冷出汗出汗Nursing Diagnosis-Nursing Diagnosis-HyperthermiaHyperthermia相关因素相关因素1 1、情境因素（个体的，环境的）、情境因素（个体的，环境的）与下列有关：接触热、阳光、没与下列有关：接触热、阳光、没有空调、与气候不适宜的着衣有空调、与气候不适宜的着衣与循环功能降低有关，继发于：与循环功能降低有关，继发于：极度超重或体重过轻、脱水极度超重或体重过轻、脱水与剧烈活动时水摄人不足有关与剧烈活动时水摄人不足有关2 2、治疗因素、治疗因素 与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关3 3、成熟因素、成熟因素 与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关Nursing Diagnosis-Nursing Diagnosis-HyperthermiaHyperthermia相关因素相关因素潜在并发症（潜在并发症（PCPC）-HyperthermiaHyperthermia相关因素相关因素4 4、病理生理因素、病理生理因素与病理机体的并发症有关与病理机体的并发症有关感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热Nursing DiagnosisNursing Diagnosis 体温过体温过高高预期结果标准预期结果标准 个体将能够：个体将能够：1 1确定体温过高的危险因素确定体温过高的危险因素 2 2说出防止体温过高的方法说出防止体温过高的方法 3 3维持正常体温维持正常体温护理措施原则护理措施原则 体温过高体温过高ND-ND-护理重点护理重点PC-PC-护理和医疗护理和医疗措施结合措施结合-通过护理措通过护理措施或通过预防措施或通过预防措施（如：控制环施（如：控制环境）控制体温波境）控制体温波动动-监控发现并监控发现并报告重大的体温报告重大的体温波动并实施合作波动并实施合作护理措施护理措施复习思考题复习思考题1.1.发热的常见病因是什么？发热的常见病因是什么？2.2.简述发热的临床分度、热期和简述发热的临床分度、热期和临床分期、热型特点。临床分期、热型特点。3.3.对发热患者进行问诊应包括哪对发热患者进行问诊应包括哪些内容？些内容？