严重肋骨骨折的手术治疗

严重肋骨骨折的手术治疗多发肋骨骨折是影胸廓运动的重要因素，最常见的原因是钝器损伤（例如，机动车撞击，坠落，殴打），但穿透性损伤（例如枪伤）也会使肋骨骨折。保守治疗包括疼痛控制和积极的 肺部护理，主要目的是避免气管插管降低死亡率。对于持续患有急性疼痛（例如连枷胸）或 肋骨骨折不能愈合（骨不连）并且导致功能障碍的患者，则需要手术治疗。手术适应症疼痛，肋骨骨折后移位，难以控制疼痛，导致即将发生或实际的呼吸衰竭。胸壁畸形严重。 未通过机械通气（不是由于肺挫伤）。由于其他原因（例如，开放性气胸，肺裂伤，保留性 血胸，膈疝，血管损伤）在开胸手术中发现明显移位的肋骨。由于肋骨骨折不愈合或畸形愈 合导致胸壁不稳定/畸形或疼痛。手术禁忌症严重肺挫伤患者作为呼吸功能不全的原因，手术稳定没有作用。因此，如果患者具有显着的 潜在肺挫伤，手术将几乎没有益处。同样，伴有头部损伤的患者不能通过手术稳定骨折肋骨 来排除机械通气。影像学检查计算机断层扫描（CT）扫描加成像检查可以显示肋骨骨折的数量，位置和特征，可能有助于 手术计划。应使用 CT 扫描确定骨折的确切位置，以帮助确定最佳患者定位和切口位置。手术时机手术的目的是减轻疼痛并避免或解决机械通气（即呼吸衰竭）的需要，因此可以说，手术越 早越好。争取在受伤后48 至72小时内进行手术，最好在24至48小时，如果患者因其他原 因需要胸腔手术（例如，视频辅助胸腔镜手术VATS保留血胸），则更早进行肋骨固定是合 理的。特别是肺炎或脓胸是否会增加内固定后感染的风险，在所有感染得到适当治疗之前， 推迟手术稳定似乎是明智的。体位和切口大多数肋骨骨折位于腋中线至腋下线，因此需要将患者置于侧卧位。如果骨折位于前方（即 腋前线之前），患者可以仰卧位。可以使患者处于俯卧位或侧卧位的后部骨折（即腋后线后 方）。要修复的肋骨的实际数量应通过称量暴露骨折所需切口的长度和数量，每个骨折的位移程度， 连枷段的存在以及患者的深呼吸疼痛。根据胸部生理学和现有证据，通常不需要固定所有骨 折。在所有骨折都无法修复的情况下，建议手术固定肋骨49肋。肋骨可操作固定的标准方法是使用从胸壁外侧放置的钛板，并使用锁定螺钉固定到位。也有 使用可吸收板在肋骨骨折固定；需要在插入螺钉之前在肋骨中钻孔，理论上认为自攻螺钉与 预钻孔螺钉相比可能在肋骨上施加更多应力，因此可能会破坏骨皮质。根据需要放置的螺钉 总数，预钻孔的需要可能会增加手术的时间。需要外科医生测量肋骨的厚度以确定适当的螺 钉长度。必须将肋骨前表面上的软组织和肋骨下表面的壁层胸膜切开以进行测量。使用太短 的螺钉会因固定不良而导致板移位，而使用太长的螺钉会导致肺损伤。无论使用何种类型的 螺钉，骨折线的每一侧都有两到三个螺钉固定点，这需要在骨折线的每一侧至少 3 厘米位置 放置螺钉。如果骨折线存在倾斜角度或高度粉碎，则需要更长的固定区域。在骨折线靠近脊 柱的情况下，这可能是有问题的。当发生这种情况时，可使用髓内夹板，其可用于穿过骨折 并提供较强的稳定性。胸腔引流的问题没有绝对适合放置胸廓造口管的指征，因为手术肋骨固定不需要侵犯胸膜腔。然而，术中涉及严重移位肋骨骨折或移位肋骨骨折减少的损伤常常导致胸膜撕裂。术后治疗肋骨固定后患者的一般术后治疗主要涉及及时拔管，疼痛控制和引流管的管理。由于手术不 需要开胸手术，患者通常不会出现与胸部手术相关的肺部炎症反应和引流。此外，肋骨的固 定通常导致疼痛的立即缓解，允许在手术当天或手术后的第二天拔管。手术前采取的缓解疼 痛的医疗措施（如药物镇痛，区域镇痛）应在手术后持续进行。无论在手术过程中是否插入 胸腔镜管，都不需要延长预防性抗生素使用时间。第一代头孢菌素抗生素在手术前给药，并 应在术后 24 小时内停用抗生素使用。置入胸腔引流管的术后管理遵循与一般胸外科手术相同 的原则。即，当胸管的输出在24小时内小于约200mL时，在收集系统中没有注意到漏气， 并且胸部 X 光片上没有气胸的证据，应该移除管。在肋骨固定之前或期间仅插入胸管用于胸 膜穿刺的情况下，通常可在手术后48小时内移除管。外科并发症与肋骨骨折固定手术技术特别相关的并发症总体上并不常见。植入物感染是临床上最重要的 并发症，因为它在大多数情况下需要移除内固定物。再就是可能存在其他骨折内固定后多见 的并发症：骨折不愈合，骨不连，螺钉断裂以及断钉后骨折移位等问题，但均不常见。