伤寒太阳病

伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第二章 太阳病辨证论治,概论一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,二、太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病性：表寒证,三、太阳病诊断与分型,诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病,四、太阳病治则,本证： 中风表虚证-解肌祛风，调和营卫 伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘 太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展 伤阳寒化传三阴 伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治,第一节 太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲 (原文1/P21),太阳病,病因：风寒袭表,脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表 （定位）,证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位） 恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,释疑：,1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。 (原文2/P22 ),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争 汗出-卫外不固，营阴失守 恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉 (浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,释疑：,“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,太阳伤寒证主要脉证 (原文3/P23),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热 体质较强者，恶寒与发热并见 体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒- 卫阳被遏 体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅 呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧 寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部 脉来绷急,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病.”，而提“太阳病名为” 第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6/P24),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,误治后变证：,误汗（病位在心肺）,身灼热-津伤热盛 脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应 自汗出-热盛迫津外泄 身重-热伤津气 多眠睡-热扰心神 鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利 语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,误下（病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）,误火（病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热， 熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之 -热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断 （原文7/P26） 病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日,发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态 太阳病-发热恶寒 阳明病-但热不寒 少阳病-往来寒热 无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态 太阴病-脾虚寒湿 少阴病-心肾阳虚 厥阴病-虚寒致厥,发于阳（阳证）,正盛邪实祛邪为主,发于阴（阴证）,阳虚阴盛扶正为先,释疑：,关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数 顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈 季节说 ：七和六是指代春夏和秋冬,四、辨太阳病传变与否,（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据,（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？ 与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承 太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6 日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证（一）桂枝汤证 原文12/P30 分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,服法：, 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口,进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14）,太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）,太阳病,证-发热汗出病机 营弱 卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外营阴不能内守,汗出,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗,治 ： 当以汗解-解肌祛风方： 宜桂枝汤,太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44/P34 ）,表里同病 先表后里 表里同治，不可单用攻下法,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表 （原文45条/P34）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况 ： 脉浮，病不愈原因： 浮为在外，而反下之，故令不愈诊断： 今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,太阳病误下后，其气上冲的治法 （原文15/P34）,太阳病,误治-下转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤 若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法 (原文57/34),病人,原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解 服麻黄汤 伤寒 脉证已愈目前表现-半日许复烦 余邪未尽，移时复发 汗出肌疏，复感风寒 脉浮数-发热使然 治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段 方-宜桂枝汤-轻汗,病常自汗出的病理和治疗 (原文53/P37),病人,证-常自汗出 因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调 治-使营卫协调-宜桂枝汤,时发热自汗出的病理和证治 (原文54/P37),病人,证 脏无他病-在内之脏腑无病 时发热、自汗出而不愈-病系在外 因:卫气不和-营卫不协调 治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药 方:宜桂枝汤,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无他症,时发热自汗出,卫气虚弱不能固外（开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开）,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者： 表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者 卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,桂枝汤的服法：,用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）,1太阳中风证2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3太阳病，六七日不大便，小便清者4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5霍乱病里和而表未解，身痛不休者,