呼吸机的使用;

呼吸机的使用 ICU 徐英 2014.8.23,什么是呼吸机,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼气阀,吸气阀,呼吸机简略示意图,呼吸机能解决什么问题,改善肺通气 改善肺换气 缓解呼吸肌疲劳 降低心脏负荷 调节酸碱失衡,？,机械通气与生理呼吸的区别,生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺 机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。,呼吸机的临床应用价值,呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。 据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。,呼吸机的副作用,呼吸机相关性肺损伤（VALI） 间质肺气肿 纵隔气肿及皮下气肿 气胸 气体栓塞 呼吸机相关性肺炎（VAP） 对循环的影响,呼吸机的适应症,适应症： 严重呼吸困难，呼吸频率35次/分/ 6次/分、致命性低氧血症(PaO240mmHg,PaO2/FiO2200mmHg）、严重的呼吸性酸中毒PH7.20、呼吸不规则。,呼吸机的禁忌症,禁忌症： 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭，气道梗阻未解除。 2、严重的血气胸、张力性气胸、纵膈气肿、大量胸腔积液、肺大疱、肺囊肿、支气管胸膜瘘未经适当处理前不宜使用正压通气。 3、低血容量、休克、急性心肌梗死、气管食管瘘。,呼吸机的基本组成,主机:气源处理、吸呼控制、监测报警 混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合 湿化器:病人吸入气体的加温、加湿 病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输 气源:以适当方式提供压缩空气和氧气 其它:主机和病人管路的固定或移动装置,呼吸机主机工作原理,压缩气源的处理：减压、过滤； 空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； 在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气； 同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相； 打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程； 检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 两者兼备,呼吸机与病人呼吸道的连接,通气模式分类,依据控制参数的不同，正压通气可分为： 容量控制 压力控制 在容量控制模式下，预设通气容量，达到设定值后停止送气，依靠胸肺的弹性回缩力被动呼气。 压力控制模式下，压力是一定的，容量（和流量）是随压力变化的参数。,通气模式分类,依据病人有无自主呼吸，机械通气有： 控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成 辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气 支持通气：由病人触发，由病人完成切换。 自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸,通气模式的选择,呼吸机为病人提供支持的程度。 部分 完全 选择原则： 减少肺损伤的程度； 避免过高的压力引起的气压伤； 避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）,呼吸机板面按钮,Vt潮气量,Tinsp吸气时间,f 呼吸频率,O2氧气浓度,Pinsp吸气压力,旋转和按压控制旋钮,待机与通气切换键,PASB自主呼吸压力支持,主电源 外接直流电 内置电池,消除报警声音2分钟,PEEP呼气末正压,确认报警信息键,防止任意改动键,呼吸机板面按钮,雾化键：打开或关闭药物雾化器,吸痰键：开始或结束吸痰程序,吸气保持键：手动激活吸气和延长吸气时间,将屏幕和显示亮度设置为亮或黑,选择主页面，以显示压力流量波形,呼吸机板面按钮,设置键：其它通气参数设置,报警键：设置和显示报警限值,参数键：数值显示键,配置键：系统设置键,IPPV,SIMV,CPAPASB,BIPAP,呼吸机前端连接件,流量传感器,带有呼气端口（用于气体回流）的呼气阀,氧气传感器保护盖,吸气口（用于释放气体）,呼吸气体温度传感器插头的插座,药物雾化器的气体供应口,细菌过滤器,呼吸机后面板,内置电池保险丝,电源开关,氧气压力管接头,电源插座,过滤器盖,常用呼吸模式,1、间歇正压通气（IPPV) 通过设置潮气量VT和频率f，利用固定的强制分钟通气量MV进行容量控制通气，呼吸机提供全部呼吸功。 适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。,常用呼吸模式,2、同步间歇指令通气(SIMV) SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。 若在SIMV触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气。 呼吸机以预设的频率、潮气量或和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸。 适用于自主呼吸不足的患者以及在逐渐脱离呼吸机时用。,常用呼吸模式,3、持续气道正压通气(CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气，使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量(FRC) 在脱机前使用。,常用呼吸模式,4、辅助自主呼吸(ASB) 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定 。 对自主呼吸不足病人的压力支持。用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。,常用呼吸模式,5、双相气道正压（BIPAP) 在整个呼吸周期中压力控制通气和自主呼吸相结合，并在低压水平上叠加一个可调的支持压力。总每分通气量MV 中指令通气部分由吸气压Pinsp、PEEP 和频率f 设置。 适用范围广泛，从完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均适用。 在此模式中，患者始终可以自主呼吸。,常用参数设置,一、潮气量VT 按810ml/kg设置。 注意：按理想体重而不是实际体重 肺保护性通气策略中选择小潮气量通气6-8ml/kg甚至4-6ml/kg 二、吸气时间Tinsp 按0.8 1.2s设置。 三、呼吸频率f 按10 20次/分设置。,常用参数设置,四、吸入氧浓度O2 初始设置100%，根据SpO2 及血气结果进行调节，长期使用呼吸机吸入氧浓度应在60% 以下, 以免发生氧中毒。 在急救中如果需要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时。,常用参数设置,五、呼气末气道正压 PEEP 常用范围：3 15cmH2O 作用：增加功能残气量，防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡，改善通气/灌流比 减少分流量 提高血氧分压,常用参数设置,六、自主呼吸压力支持Pinsp 平台压不超过3035cmH2O；峰压不超过40cmH2O。 七、 吸气压力Pinsp 设定应在35cmH2O以下，实际还需要看病人的潮气量。,监测参数,监测参数,Ppeak 气道峰压 Vte 呼气潮气量 Pplat 吸气末气道压 MV 每分钟通气量 Pmean 平均气道压 MVspn 分钟通气量自主部分 PEEP 呼气末正压 FiO2 吸入氧浓度,监测参数,ftot 总呼吸频率 Flowpeak 峰值流速 fspn 自主呼吸频率 R 阻力 I：E 呼吸比 C 顺应性 70100ml/mbar Tplat 平台时间 Temp 吸入气温度,报警设置及意义,Paw 气道压力报警 上限40mbar下限0 30cmH20,常设10cmH20。 MV 分钟通气量报警 上限1215L/min，下限4L/minTApn. 窒息时间报警 上限15sftot 总呼吸频率报警 上限4050bpmVTi 吸入潮气量报警 上限11.2L,特殊功能,智能吸痰：100%氧气3分钟 同步雾化：一体化同步雾化，MV、供O2浓度、药物性质保持不变,雾化,智能吸痰,待机功能,病人即将到来 待机功能 病人到来之前预设参数、模式，没有报警 减少电力和气体消耗 通气开始只需轻轻一触,关机之前一定先待机,常见报警原因-气道压力偏高,病人因素,常见报警原因-气道压力高,呼吸机因素,常见报警原因-气道压偏低、分钟通气量低、泄漏等,病人因素,常见报警原因-气道压偏低、分钟通气量低、泄漏等,呼吸机因素,常见报警原因-通气量,通气量低,通气量高,常见报警原因-呼吸频率,常见报警原因-其他,消毒维护,*流量传感器用75%酒精侵泡消毒1h，自然晾干0.5h,呼吸机操作流程,一、核对 床号、姓名、年龄、手腕带、医嘱 二、评估 环境、呼吸机的性能、患者的病情、意识状态、生命体征、缺氧程度、痰液量和粘稠度、患者气管插管的深度和固定情况（口述型号、距门齿的深度、固定是否牢靠）、心理状况和合作程度 三、告知 使用呼吸机的目的、方法及配合要点，使用过程中会出现的不适和风险，取得合作（紧急情况一边告知一边操作）,呼吸机操作流程,四、准备 环境 操作者 患者：按需要大小便、安置体位 物品：（呼吸机及管道、湿化瓶、模拟肺、蒸馏水1瓶、输液器1副、棉签1包、安尔碘1瓶、吸痰用物、手电筒1个、听诊器1个、弯盘1个、手消毒液、医用胶布、牙垫、5ml注射器一个）,呼吸机操作流程,五、操作 1、治疗室流动水下洗手、戴口罩。 2、检查已准备用物有效期及质量,双人核对医嘱并签名。 3 、携用物至床旁,核对患者,取舒适体位。 4、安装湿化器，打开灭菌蒸馏水瓶口，消毒瓶口，接输液器与湿化瓶口连接，打开输液器开关加水至湿化器水位线以下。,呼吸机操作流程,五、操作 5、正确连接管道：用单根短管将呼吸机送气口与湿化器连接，将四根管道按要求连接成一呼吸回路，分别与湿化器、呼吸机出气口连接。 6、与模拟肺连接。 7、连接电源、氧源，打开主机开关、打开湿化器，调节湿化器温度至2档。 8、选择呼吸模式，正确设置呼吸机相关参数及报警范围。,呼吸机操作流程,五、操作 9、呼吸机正常运行后与病人的人工气道连接，评估两肺呼吸音、呼吸、血氧饱和度、胸廓起伏等情况，观察生命体征，及时排除呼吸机故障。 10、人工通气30min后，查血气分析，根据病情按医嘱调节各参数。 11、严密观察患者情况及时吸痰，吸痰时选择智能吸痰模式。 12、洗手、再次核对，签名记录（使用呼吸机时间、通气模式、参数、插管深度、生命体征）。,呼吸机操作流程,五、操作 13、健康宣教（头部勿剧烈转动、勿调节呼吸机参数、勿自行拔除导管、疾病宣教） 14、协助患者取舒适体位，整理床单位 15、整理用物，垃圾分类处理 撤机顺序： 分离病人和呼吸机，吸氧，按待机键，关主机、关湿化器、拆除呼吸机管道，消毒呼吸机,脱离呼吸机条件,1、使用呼吸机的原发病因消失，临床症状和 体征改善或稳定 2、自主呼吸潮气量 5ml/Kg 3、呼吸频率 7.35, PaCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PaCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）,观察要点,1、生命体征、血氧饱和度和神志的变化，胸廓起伏情况，病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步 2、紫绀的变化；呼吸是否改善，皮肤颜色，末梢循环灌注。 3、气管导管固定情况。 4、动脉血气分析值及电解质的变化。,观察要点,5、用氧效果：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示氧疗有效。 6、出入量变化 7、脱离呼吸机后应密切观察 ，如果神志变坏，呼吸频率35次/分，PaO250mmHg，应该再上机。,呼吸机注意事项及保养,观察湿化器温度在32-37C，经常添加湿化器内蒸馏水，使之保持在所需刻度。湿化器未加水时，切勿使用，以免烧坏。 保持集水杯在低位，及时倾倒集水杯内的水，避免水返流到机器或气道内。 特殊感染患者建议使用一次性呼吸机管道。,谢谢您的聆听！,