神经源性膀胱的中医药治疗优秀课件

南方医科大学深圳医院南方医科大学深圳医院 康复医学科康复医学科 杨万章杨万章1l 控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。23 包括脑血管意外、颅脑肿瘤、基底节病变、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。1.中枢神经系统因素中枢神经系统因素 糖尿病、酗酒、药物滥用2.外周神经系统因素外周神经系统因素 获得性免疫缺陷综合征、脊髓灰质炎3.感染性疾病感染性疾病 脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。4.医源性因素医源性因素 重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。5.其他因素其他因素1、逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 此型多表现为无规律的反射性尿失禁2、逼尿肌迟缓+括约肌迟缓 可导致神经源性压力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁3、逼尿肌迟缓+括约肌过度活跃 不能自发性排尿，如果不能规律适时地排空膀胱很快出现上尿路损伤4、逼尿肌过度活跃+括约肌迟缓 该类型几乎不存在上尿路损伤的风险，反射性尿失禁与压力性尿失禁共存1、尿路感染 最常见2、尿路结石3、膀胱输尿管反流 通常为可逆性，可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。1.非手术治疗非手术治疗（1）导尿）导尿 间歇式清洁导尿法是脊髓受伤后，患者处理排尿的最佳方法（2）辅助治疗）辅助治疗 定时排空膀胱；盆底肌肉训练；训练“扳机点”排尿；男性使用外部集尿装置。（3）药物治疗）药物治疗 治疗逼尿肌过度活动的药物，如M受体阻滞剂。治疗逼尿肌收缩无力的药物，M受体激动剂。降低膀胱出口阻力的药物，如受体阻滞剂。增加膀胱出口阻力的药物：受体激动剂。减少尿液产生的药物，如去氨加压素等。其他药物。（4）针灸疗法）针灸疗法，中医中药治疗中医中药治疗（5）封闭疗法）封闭疗法 （6）膀胱训练和扩张）膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗2.手术治疗手术治疗 需经非手术治疗证明无效，并在神经病变稳定后进行。l1.针灸类治疗l2.中药治疗l3.中西医结合治疗l4.常用刺激穴位l4.中医药治疗的缺陷和前景8l岑珏等将61例脑卒中后神经源性膀胱患者随机分为中极组（31例）和外关组（30例）。患者进行首次尿动力学检查后，中极组予针刺中极穴、外关组予针刺外关穴，运用尿动力仪检测针刺治疗前后充盈期尿动力学指标。结果与治疗前比较，中极组初尿感容量（FDV）、初次急迫膀胱容量（FUV）、强烈急迫膀胱容量（SUV）、最大膀胱测量容量（MCBC）均明显升高(P0.05)，最大逼尿肌压力(Pdetmax)明显降低(P0.05)；但外关组上述指标无明显变化(P0.05)。两组FDV、FUV、SUV、MCBC差异有统计学意义(P0.05)。l岑珏，尹平，侯文光，等岑珏，尹平，侯文光，等.l针刺对神经源性膀胱储尿功能影响的穴位特异性研究针刺对神经源性膀胱储尿功能影响的穴位特异性研究J.J.上海中医上海中医药杂志，药杂志，20122012，46(6)46(6)：10-1110-11，19.19.冯卓等将100例糖尿病神经源性膀胱患者随机分为治疗组（53例）和对照组（47例），治疗组取穴：百会、中极、大赫、三阴交；配穴：膀胱湿热加三焦俞、水道、阴陵泉；痰瘀阻络加血海、阴陵泉；脾肾亏虚加脾俞、肾俞、关元；气阴两虚加气海、太溪。对照组予口服甲钴胺片，500 g/次，3次/d，两组均治疗1个月。结果：两组与治疗前比较，临床表现积分、膀胱残余尿量均明显降低（P0.01），且治疗组优于对照组。冯卓，赵伟，袁薇，等冯卓，赵伟，袁薇，等.针灸治疗糖尿病性膀胱临床观察针灸治疗糖尿病性膀胱临床观察J.J.中医临床研中医临床研究，究，20142014，6(1)6(1)：46-47.46-47.l孙正军 以俞原配穴治疗脑卒中后无抑制性神经源性膀胱60例，治疗组选取五俞穴及相应经之原穴，针刺得气后行补法；对照组常规选取三阴交、阴陵泉、中极、膀胱俞，针刺得气后按辨证行补泻手法，30 min/次，1次/d，10次为1个疗程，共3 个疗程。结果，治疗组总有效90.0%，对照组总有效率73.9%。孙俞孙俞.原配穴治疗脑卒中后无抑制性神经源性膀胱原配穴治疗脑卒中后无抑制性神经源性膀胱6060例例J.J.江苏中医药江苏中医药20082008，40(12)40(12)：80-81.80-81.l俞原相配是将本经脏腑所属原穴与其背俞穴相配，取其原穴与背俞穴在主治性能上的共性，以相互协同增强疗效的一种配穴法。虽两者皆可治疗脏病，但就其主治性能而言，原穴擅扶正祛邪，以调脏器之实质；俞穴偏调和阴阳，以调脏器之功能。两者相配功效显著，对各脏腑之虚实、邪气之盛衰皆有调节作用。12l张素花采用电针治疗45例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，选取肾俞（双）、会阳（双）肾俞（双）、会阳（双），针刺后并接通电针，以正极连接肾俞，负极连接会阳，以患者能耐受为度，1次/d，30 min/次，6次治疗后休息1 d，2周为1个疗程。结果经治疗2个疗程后，总有效率为93.3%。l张素花张素花.电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱4545例临床观例临床观察察J.J.浙江中医杂志，浙江中医杂志，20082008，43(11)43(11)：654.654.l罗庆禄等将脊髓损伤神经源性膀胱患者随机分为实验组（26例）和对照组（13例）。两组在基础治疗上，对照组针刺八髎穴、气海俞、关元俞、膀胱俞、中极、关元八髎穴、气海俞、关元俞、膀胱俞、中极、关元；实验组针刺膀胱经八髎穴八髎穴，1次/d，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。结果两组与治疗前比较，膀胱残余尿量均明显降低（P0.01），排尿功能明显好转（P0.05），且实验组优于对照组。提示针刺八髎穴八髎穴能明显改善脊髓损伤患者的膀胱残余尿量和排尿功能，达到多穴位针刺的效果。l罗庆禄，王诗忠，陈岚榕.针刺八髎穴对脊髓损伤神经源性膀胱患者残余尿量和排尿功能的影响J.福建中医药大学学报，2012，22(1)：12-14.l 孙燕霞等将60例脊髓损伤合并神经源性膀胱功能障碍患者随机分为针刺俞穴)、C组针刺募穴)，每组20例，同时选取同期行盆底肌肉康复锻炼的30例患者为对照组。针刺组取穴：中极、水道、中极、水道、关元关元，采用平补平泻手法，针感到达会阴部及下腰部；膀胱俞、膀胱俞、肾俞、八髎肾俞、八髎穴采用电针疗法，30 min/次，1次/d，2周为1个疗程。对照组采用盆底肌肉康复训练，进行腹部及腰部按摩，30 min/次，1次/d。结果：A、B、C组患者治疗后膀胱功能改善情况优于对照组(P0.05)，且与治疗前相比，膀胱排尿功能得到有效的改善.(P0.05)，膀胱残余尿量显著降低(P0.05)，同时，A组患者改善效果优于B组及C组患者。l孙燕霞，李淑萍.脊髓损伤致神经源性膀胱功能障碍临床治疗方法J.临床医学，2013，33(10)57-58.l曾超等将60例卒中后神经源性膀胱的患者随机分为治疗组和对照组，对照组采取常规的膀胱功能康复训练，治疗组在此基础上加用电针治疗，穴位选取关元、中极、关元、中极、气海、三阴交（双）、命门、肾俞（双）、膀胱俞气海、三阴交（双）、命门、肾俞（双）、膀胱俞（双），（双），并接通电针，电极连接关元、三阴交（左），中极、三阴交（右），2次/d，30 min/次，连续治疗4周后观察疗效。结果两组治疗后膀胱最大容量、剩余尿量均有改善，差异均有统计学意义；且治疗组疗效明显优于对照组（P0.05）。l曾超，周尔园曾超，周尔园.电针结合膀胱训练治疗卒中后神经源性膀胱的临床疗效电针结合膀胱训练治疗卒中后神经源性膀胱的临床疗效J.J.山东中医药大学学报，山东中医药大学学报，20122012，36(6)36(6)：513-515.513-515.肖源将69例脊髓损伤后神经源性膀胱患者随机分为观察组35例，和对照组34例。对照组仅接受综合康复训练，观察组接受综合康复训练和针刺治疗，取穴肾俞、会阳、八髎，并接通电针，疏密波，30 min/次，1次/d，6次治疗后休息1 d。两组患者均连续治疗1月后疗效分析。结果：两组患者治疗后膀胱容量、残余尿量均明显改善，且观察组自行排尿率、膀胱容量、残余尿量均优于对照组(P0.05)。肖源.康复训练结合针刺对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能的影响J.中国民族民间医药，2009，49(2)：60，62.王华云将100例脊髓损伤后神经源性膀胱患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。两组均按常规药物治疗、激发技术、间歇导尿等。治疗组同时配合艾灸及按压双天枢、中极、关元、气海按压双天枢、中极、关元、气海等穴，两组均治疗45 d。结果治疗组建立反射性膀胱的时间明显早于对照组(P0.01)；达到平衡膀胱的例数明显多于对照组(P0.05)。王华云.艾灸结合穴位按压对神经源性膀胱的临床观察J.中国康复，2008，23(6)：423.l徐波采用艾灸方法治疗47例糖尿病神经源性膀胱患者，取穴肾俞、气海、三阴交、阴陵泉、肾俞、气海、三阴交、阴陵泉、委阳、中极、水道委阳、中极、水道，艾条悬灸穴位，以皮肤潮红，病人感觉温热舒适为度。15 min/次，1次/d，15次为1个疗程。结果轻度尿潴留总有效率为100%，中度尿潴留总有效率为92.3%，重度尿潴留总有效率为60.0%。l徐波.穴位艾灸治疗糖尿病神经源性膀胱47例J.中医外治杂志，2010，19(5)：46-47.刘蓉等采用温肾升阳方（黄芪、仙灵脾、枸杞、当归、升麻、益母草、甘草、桂枝）治疗肾阳不足型糖尿病神经源性膀胱患者，能明显改善患者膀胱功能，使膀胱残余尿量减少，有效率 86.67%，逐渐恢复膀胱功能。刘蓉.补肾升阳方治疗糖尿病神经源性膀胱的疗效观察 D.济南：山东中医药大学，2014.杨金萍等杨金萍等选择收治的 DNB 患者 82例，按照数字随机表法分为 2 组，每组 41 例，对照组在常规治疗基础上给予硫酸锌注射液和甲钴胺胶囊治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予中药温肾活血利水方治疗，疗程 4 周，比较 2 组治疗前后尿流动力学指标。(包括残尿量、最大膀胱容积、充盈末逼尿肌压力、最大尿流率)、空腹血糖(FBG)餐后 2 h 血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(Hb A1C)和尿 8-羟基脱氧鸟苷(8-Ohd G)，并比较 2 组治疗总有效率。结果 治疗后治疗组与对照组比较，治疗组残尿量减少(P 0.01 )，充盈末逼尿肌压力降低(P 0.01)，最大膀胱容积和最大尿流率增加(P 0.05，P 0.01);治疗组 FBG、2 h PG、Hb A1C 及8-Ohd G水平低于对照组(P 0.05，P 0.01)，治疗总有效率高于对照组(P 0.05)，差异均有统计学意义。结论 自拟温肾活血利水温肾活血利水方可有效改善 DNB 患者尿流动力学指标，其机制可能与改善氧化应激状态有关。杨金萍，等。温肾活血利水方治疗糖尿病神经源性膀胱。杨金萍，等。温肾活血利水方治疗糖尿病神经源性膀胱。吉林中医药，吉林中医药，20162016年年10 10 月第月第36 36 卷第卷第10 10 期，期，1012-10151012-1015l将已脱离脊髓休克期的患者随机分为试验组和对照组，每组各20例。试验组采用神经节苷酯三阴交穴位注射加基础康复治疗的方法，对照组采用基础康复治疗，28 d 为 1 个疗程，2 个疗程为 1 个评价周期，采用 Delphistm 型尿动力分析系统对两组治疗前后尿流动力学指标进行测定。两组治疗后残余尿量均呈减少趋势，分别为（117.116.6）m L 和（136.525.3）m L；两组治疗后膀胱容量呈增加趋势，分别为（323.024.5）m L 和（303.112.8）m L，其中试验组上述指标 改善的幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 神经节苷酯三阴交穴位注射对神经源性膀胱患者的部分尿流动力学指标有积极的影响，有助于在膀胱功能训练的基础上减少膀胱残余尿量及增加膀胱容量，值得进一步深入研究。l赵 宁，杨万章 等.神经节苷酯三阴交穴位注射对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿流动力学的影响。湖南中医药大学学报，2013，33（3）：81-8422l肾俞穴肾俞穴是足太阳膀胱经的常用腧穴之一，位于位于第第2腰椎棘突下，旁开腰椎棘突下，旁开1.5寸，寸，在腰背筋膜、最长肌和髂腰肌之间；有第2、第3腰动、静脉分支；分布有第2、第3腰神经后支的皮支，深层为腰丛。主治腰痛，生殖泌尿疾患，耳鸣、耳聋。操作方法为直刺操作方法为直刺0.51寸寸。23l八髎又称上髎、次髎、中髎和下髎，左右共八个穴位，分别在第一、二、三、四骶后孔中，合称“八穴”。l主治腰骶部疾病、下腰痛、坐骨神经痛、下肢痿痹、小便不利、月经不调、小腹胀痛、盆腔炎等病症。24l会阳会阳隶属足太阳膀胱经。定位在骶部，尾骨端旁开0.5寸。l其下有臀大肌；布有尾骨神经；深部有阴部神经干。l主治泄泻，便血，痔疾，阳萎，带下。l刺灸法：直刺11.5寸。2526l气海气海是任脉穴位名称，位于腹正中线脐下1.5寸。l关元关元穴位于脐下3寸处。l中极中极前正中线，脐下4寸。l三穴有培元固本、补益下焦之功，凡元气亏损均可使用。l主治泌尿生殖系统疾病具有调节泌尿系功能作用。l“俞原配穴治疗脏病俞原配穴治疗脏病”l背俞穴接近内脏，在临床上皆能反映五脏的盛衰，为治疗脏病的重要特定穴之一，包括肺俞、厥阴俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞、肾俞、肝俞、心俞12个腧穴。俞原配穴之原，即“原穴”，又称“十二原”，是脏腑原气经过和留止的腧穴，包括肺经原穴太渊、大肠经原穴合谷、胃经原穴冲阳、脾经原穴太白、心经原穴神门、小肠经原穴腕骨、膀胱经原穴京骨、肾经原穴太溪、心包经原穴大陵、三焦经原穴阳池、胆经原穴丘墟、肝经原穴太冲。27l1.除外糖尿病性神经元膀胱，其他研究和临床报道，没有划分类型，或类型不清，没有尿流动力学检查的结果，可信度不高，经不住推敲。28l2.电针属于低频电，目前普遍使用的G-6805系列电针，虽有调谐，仍属数字式的刺激仪，模式识别粗泛，缺乏精准的频率定量及刺激强度参数。29l3.评价体系评价体系和对照组治疗方法选择笼统，亦无盲法，虽有较高的有效率，但由于控制因素不明确，无法令人对高有效率信服。l4.借助中国针灸学会借助中国针灸学会连续2次有关泌尿生殖的针灸多中心研究结果发了高分SCI文章，可以设计多中心固定方案研究诊断明确的，相对集中部位的神经源性膀胱，以期取得良好的结果。30l神经源性膀胱可归属于“癃闭”“淋证”“小便不禁”“遗溺”等范畴，其概念首见于素问宣明五气篇：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”针灸对排尿功能障碍性疾病的治疗历代文献皆有记载，现代研究也证实针灸对膀胱功能有着显著的调节作用。针灸治疗神经源性膀胱具有独特的优势，操作简便，疗效满意，可以提高患者生存质量l，实践中可以作为治疗方案的选项。32