住院病案首页部分项目填写说明ppt课件.ppt

住院病案首页部分项目填写说 明 1 1 病案首页的作用 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗 信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方 面提供重要数据来源 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗 服务情况而提供说明和证明。 2 2 卫医政发（2011）84号 卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫生部组织专家对2001年下发的住院病案 首页进行了修订 于2012年1月1日开始施行 2013年全国“等级医院评审”全面启动，检查 评审前一年（2012年）的资料，半年持续 改进期 3 3 评审标准对病案首页的要求 1、首页中疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作，应 符合卫生部及国际疾病分类规定的要求。 2、首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报 告中获得支持。 3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现，避 免漏诊。 4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致 不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 4 4 病案首页内容包含三部分 1、病人的基本情况：或称为病人的基本信 息 2、医疗信息：主要为诊断及手术操作 3、重要的统计和管理信息：主要为财务数 据及管理项目指标 5 5 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠地电子签名。 （三）凡栏目中有（口）的，应当在（口）内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如：联 系人没有电话，在电话处填写“”。 6 6 基本要求 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标 准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码 执行。 （五）首页背面空白部分留给各省级卫生 行政部门，结合医院级别类别增加具体项 目。 7 7 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医 疗机构名称，按照医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1位检验码组成。 8 8 部分项目填写说明 （二）医疗付费方式为： 1城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基 本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、 贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费 ；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他 。 应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿 拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工 伤保险、农民工保险等。 9 9 部分项目填写说明 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 ，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原则上，同一患 者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。 1010 部分项目填写说明 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。 年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填 写。 年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄 填写，以分数形式表示：分数的整数部分 代表实足月龄，分数部分分母为30，分子 为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿 实足年龄为2月又15天。 1111 部分项目填写说明 （七）从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后一小时内第一次称得的重量 ，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10 克 1212 部分项目填写说明 （八）出生地：指患者出生时所在地 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍 （十）身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者入院时 要如实填写18位身份证号 1313 部分项目填写说明 （十一）职业：按照国家标准个人基本 信息分类与代码填写要求，共13种职业 ：11.国家公务员、13.专业技术人员、17. 职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农 民、31学生、37.现役军人、51.自由职业者 、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（ 离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员 1414 部分项目填写说明 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：未 婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚姻状态在 “口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所 在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及 地址 1515 部分项目填写说明 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之 间的关系，参照家庭关系代码国家标 准填写 根据联系人与患者实际关系情况填写，如 ：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“ 其他”，并可附加说明，如：同事。 1616 部分项目填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院的来源，经由本院急 诊，门诊诊疗后入院，或经其他医疗机构诊治后转诊入院 ，或其他途径入院。填对应数字。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用箭头转 接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院 天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断“患者住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 1717 部分项目填写说明 （二十一）出院诊断：指患者出院 时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断 、手术情况、病理诊断等综合分析 得出的最终诊断。 1818 主要诊断选择原则 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断：指患者住院过程中对身体健康 危害最大，话费医疗资源最多，住院时间 最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病 1919 主要诊断选择原则 2、诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征 ，症状，异常发现，或者其他影响健康状 态的因素。 举例：头痛，血尿，腰痛等 3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术 治疗的疾病一致。 举例：阑尾切除术急性阑尾炎 房间隔缺损修补术先天性房间隔缺损 2020 主要诊断选择原则 4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体 情况正确选择主要诊断。 举例： 急性阑尾炎切除术后，发生急性前壁 心肌梗死，进行PCI治疗 出院时主要诊断：应考虑急性前壁心 肌梗死 2121 主要诊断选择原则 5、发生意外情况（非并发症），即使原计 划未执行，仍选择造成患者入院的情况作 为主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行腹腔 镜下胆囊切除术，但家属暂不接受手术， 出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作 为主要诊断。 另在其他诊断写明因家属决定未行手术。 （如果医师首页未填，编码员应翻阅病历 查找未做手术原因，并编码Z53） 2222 主要诊断选择原则 6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的 疾病诊断，如：不是就是，因此诊断 都可能：如果未进一步查明哪个是主要的 ，每一个诊断均可作为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 2323 主要诊断选择原则 7、有对比诊断的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠多发息肉？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠多发息肉 溃疡性结肠炎 2424 主要诊断选择原则 8、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并 发症时，该并发症作为主要诊断。当该并 发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描 述并发症方面缺少必要的特性，需要另编 码指定的并发症。 举例：切口脂肪液化（T81.4132） 胃癌根治术后（胃肠道术后并发症 Y83.903） 2525 主要诊断选择原则 9、出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码 举例：急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码 10、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例：主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 2626 主要诊断选择原则 11、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床 表现为其它诊断 举例：可卡因过量引起昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 2727 主要诊断选择原则 12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例：诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：前置胎盘 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 2828 主要诊断选择原则 13、肿瘤： （1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即 为主要诊断。 （2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 （3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除，并做 术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。 2929 主要诊断选择原则 （4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了 确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作，主要 诊断仍选择原发部位的恶性肿瘤。 （5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿 瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 （6）当只是针对恶性肿瘤或/的、和为治疗恶性肿瘤所造 成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿 瘤作为其他诊断首选。 3030 其他诊断的概念 其他诊断定义：指除主要诊断以外的诊断 ，包括并发症和合并症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，由 于主要疾病直接引起的病症。 合并症：指与主要疾病和并发症非直接相 关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有 一定影响。 3131 其他诊断填写原则 填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。 在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度由重 至轻的顺序填写。 既往发生的病症，对本次入院的主要疾病和并发症有影 响时，应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。 既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80- Z87对应得病史可以作为其他诊断。 出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。 3232 部分项目填写说明 （二十二）入院病情：对患者入院时病情 评估情况 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“ 出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为 ：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。 3333 部分项目填写说明 （二十三）损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因以及引起中毒的物 质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸 、外伤等。应当填写损伤。中毒的标准编 码。 （二十四）病理诊断：指各种活检，细胞 学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病 理结果。病理号：填写病理标本编号。 3434 部分项目填写说明 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院 及既往明确的药物过敏史，并填写引发过 敏反应的具体药物。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者 的机体进行解剖，以明确死亡原因。 （二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。 3535 部分项目填写说明 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 ： A B O AB 不详 未查 患者无既往血型资料，本次住院也未行血 型检查，则按照未查填写 “Rh”根据患者血型检查结果填写 3636 部分项目填写说明 （二十八）签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。三级 医师指住院医师、主治医师和具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”签名可 由病区负责医师代签； 其他级别的医院必须由科主任亲自签名， 如有特殊情况，可以指定主管病区的负责 医师代签。 3737 部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室 ，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的 医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的 护士。 质控日期：由质控医师填写。 3838 部分项目填写说明 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的编码执 行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。 主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对其主要诊断 的病症，所施行的手术或操作。 按照操作的目的，将操作分为： 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 3939 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险 最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 住院期间多次手术及操作的选择原则： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术 及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写。 4040 手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则： 患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）： 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操作） 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。 4141 部分项目填写说明 （三十）手术级别：指按照医疗 技术临床应用管理办法要求，建 立手术分级管理制度。根据风险性 和难易程度不同，手术分为四级， 填写相应手术级别对应的阿拉伯数 字： 4242 部分项目填写说明 （三十一）手术及操作名称：指手 术及非手术操作名称。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作名称。 4343 （三十二）切口愈合等级，按照原则填写。 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以 及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经 脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线 事件，切口未拆线或无需拆线，愈合情况 尚未明确的状态。 4444 部分项目填写说明 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术 、操作时使用的麻醉方法。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出 院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要 包括： 1、医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复。 4545 部分项目填写说明 2、医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相 应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接受患者的医院机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称。 3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根 据患者情况，将其转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的 卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫 生院名称。 4646 部分项目填写说明 4、非医嘱离院：指患者未按照遗嘱要求 而自动离院，如患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人原因要求出院，属于非医 嘱离院。 5、死亡 6、其他：指除上述5种出院去向之外的其 他情况。 4747 部分项目填写说明 （三十五）是否有出院31天内再住院计划 ：指患者本次住院出院后31天内是否有诊 疗需要的再住院安排。如果有再住院计划 ，则需要填写目的，如：进行二次手术。 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅 脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院 前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者 需要填写昏迷时间。 4848 部分项目填写说明 （三十七）住院费用：总费用指患者住院 期间发生的与诊疗有关的所有费用之和， 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 ，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险 或新农合即时结报的地区，应当填写“自付 金额”。 4949 部分项目填写说明 住院费用包括以下10个费用类型： 综合医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。 治疗类 康复类 中医类 西药类 中药类 血液和血液制品类 耗材类 其他类 5050 Thank you！ 5151