急性上消化道出血规范化诊治流程ppt课件

急性上消化道出血 规范化诊治流程 消化内科 吴李飞 2016年7月 o 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015） 中华医学会消化内镜学分会 o 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015） 中国医师协会急诊医师分会 o 非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015） 欧洲胃肠道内窥镜学会 o Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理 （2015） 外国肝病科相关专家小组 o 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015） 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 o 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015） 中华医学会肝病学分会 国内外主要指南 主要内容 再评估与病因治疗 紧急评估与处置 临床表现 发病病因 基本概述 消化道出血的部位与原因 上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血 下消化道出血 中消化道出血 消化道出血 o 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指 肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患)的急性出血 o 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循 环血容量的20% o 急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素 一、上消化道出血概述一、上消化道出血概述 主要分类 o 按出血性质分为：急性、慢性 o 按出血多少分为： 大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象 显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现 隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性 o 按出血程度分为： 轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上 o 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90% o 急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高 各种肝硬化失代偿期 门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压 二、发病病因二、发病病因 胆胰疾病 急性非静脉曲张性上消化道出血 消化性溃疡 恶性肿瘤 应激性溃疡 服用NSAIDs 服用阿司匹林及 其他抗血小板药 o 不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方 案、总体预后有很大区别 o 病因问诊及细致查体很重要 二、发病病因二、发病病因 三、临床表现三、临床表现 o 典型症状 上消化道出血 慢性隐性出血 未观察到便血，反复发 作的缺铁贫，粪便潜血实 验阳性 慢性显性出血 肉眼可观察到呕血，伴 或不伴解柏油样便 急性大出血 有呕血，鲜红或暗红色 便血伴循环和重度贫血 低血压、休克 三、临床表现三、临床表现 o 不典型症状：失血性周围循环衰竭 出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、 出冷汗等 出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥 、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血 压下降等 出血量1000ml，可产生休克 三、临床表现三、临床表现 o 不典型症状 n 发热： 大量出血后，24小时内常出现低热一般不 超过38，可持续35天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高 发热超过39，持续7天以上，应考虑有 并发症存在 哪些病人应当考虑急性上消化道出血？ 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估紧急评估 u 以典型症状就诊 的患者，容易诊断（ 呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰 竭） u 以不典型症状（ 头晕、乏力、晕厥等 ）就诊的患者，急诊 医师应保持高度警惕 ，积极明确或排除上 消化道出血的诊断 确定消化道出血 o 诊断：临床表现+体征+检查 o 误诊： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象： 宫外孕； 自发性或创伤性肝脾破裂； 动脉瘤、夹层破裂等 o 漏诊： 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血 咯血呕血 病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化 出血方式咳出呕出 出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物气泡及痰食物及胃液 颜色鲜红暗红或咖啡色 血液反应碱性酸性 黑便无(咽下后有)有 呕血与咯血鉴别 o 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 o 门脉高压病人出血更凶猛（6%） o 部分没有肝病史的EVB病人 o 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 o 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 o 轻与重我们知道吗？ 大出血病人的紧急处理应当综合考虑 他们多长时间死亡 o 即刻 o 数分钟 o 数分钟至小时 o 小时至数天 o 数天至数月 o 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外） 重症感染 肿瘤 免疫病 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估： 意识状态评估 A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 紧急处置： 气道保护，机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用 血管加压素广谱抗生素 二次评估： 病史、查体、实验室和辅助检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血 预后的评估 药物内镜联合治疗 无反应，大动脉 搏动消失 心 肺 复 苏 病情稳定，门诊住院治疗介入、外科手术治疗 治疗后再次评估 紧急评估病情稳定 不稳定 p 紧急评估（即刻完成） 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触 及立即开始心肺复苏 四、急诊评估与处置四、急诊评估与处置 o对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 oGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取 保护措施 意识 判断 眼睛运动语言肢体运动 6按要求活动肢体 5准确对答疼痛能定位躲避 4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动 3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲 2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直 1不睁眼无语言无运动 意识状态评分表（Glassgow 评分） 紧急评估 A. 气道 B. 呼吸 C. 循环 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置紧急处置 o 一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成） o 常规处理 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时 慎重，避免加重出血 吸氧 （Oxygen, O） 监护 （Monitoring, M） 建立静脉通路（ Intravanous, I） 紧急处置 急性失血对循环的影响 血 色 素结 果 30mmHg 尿量0.5ml/kg*h 2、液体的种类和输液量： 晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡 液、人工胶体、全血或其他血浆代制品 多数上消化道出血无需输血，除外以下： 收缩压30mmHg Hb120bpm，出现晕厥等 注意：对于缺血性心脏病，门脉高压、心肾功能 不全 Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al 容量复苏 输血策略 p 输血过多与输血不足同样有害 限制性输血（ Hb1.5）输注血浆 N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al 限制性液体复苏与液体控制 p 对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨 慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血 p 避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他 血管外液体蓄积 p 对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量 过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等 p 对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测 ，以指导液体输入量 血容量充足的判定和输血目标 o 血容量指标 收缩压90-120mmHg 脉搏40ml/L 血Na+1.5 四肢湿冷、脉细速、 谵妄、无尿或少尿 注：休克指数=心率/收缩压 潜血阳性 5ml 黑粪50ml 呕血250ml 头昏、乏力症状400ml 休克1000ml 判断出血是否停止 o 消化道活动性出血常见表现： 反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红 ，肠鸣音活跃 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或 虽有好转而又继续恶化 Hb浓度、RBC及HCT持续 Ret持续 补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除 肾功能受损外 o 一般肠道积血3日才能排净 o 下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠 判断出血部位及病因 o 病史与体检-早期最重要 o 内镜-中后期为重要 o 影像学-辅助 o 手术探查-诊断+治疗 根据临床表现初步估计病因和部位 o 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？ o 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？ o 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？ o 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ o 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ o 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？ 上消化道出血的诊断方法 p 内镜检查：有条件者为首选诊断方法 作用：定位定性诊断、内镜下治疗 时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94 ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时 静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内 镜需要 要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比 较容易遗漏病变区域-若仍未发现出血病变，应深插内镜 至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶 内镜检查前风险评估 o 胃镜检查基本禁忌 严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及 哮喘、呼吸衰竭不能平卧者 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者 腐蚀性食管损伤的急性期 精神失常不能合作者 o 出血时胃镜检查禁忌 HR120；BP0.5ml 适应证： 原因不明的急性消化道出血 临床考虑内镜不能到达病变部位 不能接受急诊内镜，又需明确诊断 出血预后的评估 Rockall 评分-再出血和死亡危险性评估 变量评 分 0 1 2 3 年龄(岁)51.3 白蛋白（g/L）3528356 腹水无易控制难控制 肝性脑病无1-2级3-4级 A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分死亡率高 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 药物治疗+内镜联合治疗 急性上消化道出血急诊诊治流程 治疗措施三：止血 o 药物止血 o 三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血 的治疗） o 内镜下止血 o 介入治疗（中下消化道） o 手术止血 药物止血 o 促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶 、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用 o 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 o 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑 素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽） o 口服或胃内灌注止血药 口服或胃内灌注止血药 o 去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易 氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12 次无效换药 o 凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而 定 绝对不能注射 o 云南白药 三腔二囊管压迫止血 o 暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救 措施，为内镜或介入手术止血创造条件 o 可有效控制出血，止血率达80 90 o 但复发率高达50%以上，并发症多 局部粘膜糜烂、穿孔 吸入性肺炎 气管阻塞窒息等 三腔二囊管压迫止血 o 有研究认为，入院接受 12h三腔二囊管压迫止 血及常规药物治疗，24 小时内进行内镜下结扎 /组织胶止血安全有效 Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81. 内镜下止血（一） o 喷洒止血药： 去甲肾上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等 o 局部注入药物止血： （1）收缩血管： 肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml （2）使蛋白凝固： 硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射 ，每次23ml 内镜下止血（二） o 热凝止血 n 高频电凝、APC、热探头、微波 o 机械止血：各类止血夹，OTSC吻合夹系统 o 内镜下食管静脉曲张硬化治疗(EIS) o 内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL) o 内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗 各类止血夹 TTSC夹：小范围出血 OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他原因引 起的难治性出血 尖齿型夹长尖齿型夹圆齿型夹 OTSC吻合夹-止血示意图 OTSC吻合夹止血效果 o 较大管径的动脉出血 2mm o 较大管径的动脉出血 2mm o 弥漫性溃疡出血面积 2cm o 十二指肠球后溃疡出血 o 胃小弯上部的溃疡出血 推荐：OTSC一线治疗 食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症 = 正在进行临床试验 食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血 食管静脉曲张活动出血硬化治疗后即刻止血 内镜下食管静脉曲张套扎治疗 胃底静脉曲张破裂出血急诊注射组织胶止血 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 药物治疗+内镜联合治疗 治疗后再评估治疗后再评估 病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗 急性上消化道出血急诊诊治流程 介入治疗 o 适应症：出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果 不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期 肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血 o 主要方法：选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈 静脉肝内门 体静脉支架分流术（TIPS） o TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率 达 90% 99%，但远期（年）疗效不确定,影 响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞 外科手术 o 尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20 的患者出血不能控制 o 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效 ，切除病灶 o 但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗 相比并不能改善生存率 主要手术方法 远端脾肾静脉分流术 胃冠状静脉分流术 端侧脾肾静脉分流术 恻恻门腔静脉分流术 下腔静脉、肠系膜静脉H式吻合术 分流手术 非选择性分流 选择性（胃脾区）分流 断流手术：贲门周围血管离断术 预后估计 o 高龄患者65岁 o 合并严重疾病 o 本次出血量大或短期内反复出血 o 食管胃底静脉破裂出血伴肝衰竭 o 消化性溃疡Forrest Ia型 要点总结 o 及时诊断，明确病因 o 动态评估，再出血风险预测 o 综合治疗（病因、并发症） 谢谢聆听