肾性蛋白尿的中医辨治

肾性蛋白尿的中医辨治【摘要】肾性蛋白尿是各种原发或继发性肾脏疾病的一个主要临床表现和诊断指标，又是肾病恶化进展的独立危险因素之一，病情缠绵，临床疗效较差。文章指出采用健脾益肾、固摄精微、清热化湿、活血通络、疏风宣肺之法治疗肾性蛋白尿,可收到良好疗效。【关键词】肾脏疾病蛋白尿中医药治疗蛋白尿常是各种原发性或继发性肾脏疾病的一个主要临床表现和诊断指标。肾小球、肾小管的损害，或肾脏血液循环的改变，都可以出现蛋白尿，但临床以肾小球病变肾小球滤过膜的通透性增高而导致的蛋白尿最为多见。蛋白尿是肾本质损害的结果，而其一旦出现又会进一步加重肾脏损害。持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化及肾间质纤维化，而且尿蛋白量越大，肾功能损害的速度越快，研究说明蛋白尿是肾病恶化进展的独立危险因素之一。因此如何有效地减少尿蛋白是保护肾脏、延缓肾功能衰竭的关键之一，尤其是对难治性肾病综合征、慢性肾小球肾炎，因其对激素、细胞毒类药物治疗无效或无此类药物的应用指征，或糖尿病肾病大量蛋白尿者西医目前只是针对原发病治疗而对蛋白尿暂无有效的治疗措施等，这类疾病的中医药治疗就显得尤为重要，这也是中医药治疗的优势所在。笔者结合自己近10年的肾病临床工作经历，就蛋白尿的中医辨证治疗作一小结，以飧同行。1健脾益肾，固摄精微蛋白质是人体的精微物质，蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，对蛋白尿的出现目前多从精微物质的异常外泄角度讨论。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，脾主统摄升清，假设肾虚缺乏，失于封藏，精关不固，精微下泄；脾气虚脾不升清、脾失统摄，均可致精微下泄，蛋白随小便外排而见蛋白尿。尿中蛋白属有形之物，假设蛋白尿迁延日久不愈，进一步耗及肾气、损及肾阳，由于精血同源，还可导致血虚、阴虚，而见肾阳虚、肾阴虚诸证，故脾肾两虚，精微失于固摄封藏是肾性蛋白尿的主要病机之一。但对糖尿病肾病而言，病机又稍有不同1。糖尿病肾病的原发病是糖尿病，属于中医学“消渴之范畴，其始于肺胃阴虚燥热，但随着病程的迁延，在酿成糖尿病肾病的漫长病程中，燥热之邪伤津耗气日久，伤及脾肾，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，累及阳气生化缺乏终成阴阳俱虚之证。当糖尿病病变累及肾脏时，中医辨证大多已属肾亏阴阳两虚阶段。由上可见，慢性肾脏疾病病程迁延，多为本虚标实之证，本虚以脾肾气虚或脾肾气阴两虚、脾气虚兼肾阴阳两虚为主。针对其正虚之本治宜补脾益气、强肾固精。脾气虚者常用方剂有参苓白术散、补中益气汤、大补元煎等加减；脾肾气阴两虚者多用四君子汤和六味地黄丸或参芪地黄汤加减；肾阳虚者多用金匮肾气丸、右归丸加减化裁。参考文献健脾益气药使用频率较高者有党参、黄芪、茯苓、太子参、扁豆、山药；滋补肾阴药多用熟地、山萸肉、旱莲草、女贞子、枸杞等；温补肾阳药常用附子、杜仲、淫羊藿、菟丝子、冬虫夏草、巴戟天等。同时中药的使用还要严密配合患者服用的西药，在服用大剂量激素的初期，宜配合滋阴补肾清火剂，如知柏地黄丸合二至丸，激素减量阶段宜益气滋阴，可用参芪地黄汤化裁，激素停用后可予金匮肾气丸化裁调护。蛋白尿日久难消者可加用芡实、金樱子、莲须等固涩摄精。2清热化湿就慢性肾病之标而言，湿热邪气是一个非常重要的致病因素。究其湿热之源：原发病中之水湿不解，留而为患；患者脾肾阳(气)虚，水液运化、蒸腾无力，湿浊内生；淤血化水，血不利即为水，以上水湿潴留日久酿生湿热。患者因正气缺乏，易反复外感湿热毒邪。过用辛热助阳或不恰当长期使用激素，有助湿郁化热之弊。湿热内蕴，壅滞三焦，脾胃失其升清降浊之能，精微不升而随小便外泄那么见蛋白尿。故湿热内蕴也贯穿于肾病蛋白尿的演变过程之中。湿热致病起病缓慢，病程较长。湿性重浊、黏滞，湿热蕴蒸缠绵难愈，与肾病病情迁延，蛋白尿反复持续的特点相似。患者除有蛋白尿外，还有胸闷呕恶，食少纳呆，困倦乏力，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数等证。常用清热利湿剂有五味消毒饮，常用药物有土茯苓、车前草、苦参、地肤子、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、黄柏等。现代药理研究说明，蒲公英、白花蛇舌草、黄柏等药不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通过激发非特异性的免疫功能,抑制炎症反响，从而改善组织损伤；车前草、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等具有去除抗原，抑制过敏介质释放，去除免疫复合，调整机体免疫功能等作用2。3活血通络慢性肾病病程中淤血产生之原因：肾脏疾病病变在肾小球，肾小球毛细血管网相当于中医之络脉，各种肾脏疾病其病理表现为不同程度的肾小球系膜细胞及系膜基质增生，基底膜增厚，毛细血管腔闭塞，球囊粘连等都符合“血淤的特征；慢性肾病病程冗长，符合“久病入络“久病必淤的传统理论；水肿日久，水湿停滞或湿热壅滞，均可阻遏气机，气滞那么血淤；脏气虚衰，推血运行无力，气虚血淤。以上各种因素均可致淤血内生，使肾络痹阻，精气不能流畅，壅而外溢，精微下泄而见蛋白尿。淤血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化淤不可以取效。临床观察到很多慢性肾炎或肾病综合征患者有明显脾肾气虚指征，经补益脾肾治疗后病症虽然有所缓解，但尿蛋白改善不理想，而在加用活血化淤药后尿蛋白明显减少。在糖尿病肾病中淤血阻络更贯穿病程始终。糖尿病患者长期处于高糖高渗利尿状态，血液浓缩，血流缓慢，血液粘稠度增加，加之代谢紊乱，高脂血症，都使血液流变学异常，血液呈浓、凝、粘聚状态，而且糖尿病肾病的重要病理变化不同程度的肾小球、肾小管硬化,肾小球明显萎缩，间质纤维化，此亦属中医“淤血范畴。临床观察亦发现，糖尿病肾病患者舌质大多暗红，暗紫或有淤点、淤斑，舌下络脉迂曲，唇口发绀等淤血征象。淤血既是肾脏疾病的病理产物，同时又是导致疾病加重的致病因素。现代实验研究发现：肾皮质血流量在蛋白尿顶峰期和下降期与蛋白尿严重程度呈显著负相关，肾部分血流的减少可加重蛋白尿的产生3。淤血阻着，蛋白难消，治宜活血化淤。常在桃红四物汤、血府逐淤汤、当归芍药散等方根底上化裁，常用药物有桃仁、红花、赤芍、川芎、益母草、丹参、地龙、僵蚕、蜈蚣等。研究发现活血化淤药有改善肾循环，扩张肾血管，改善血液黏稠度，去除免疫复合物的作用，并能抑制肾小球纤维化，软化或吸收增生性病变，到达恢复肾功能的目的4。对久治效果不甚明显的蛋白尿加全蝎、地龙、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇、蜈蚣等动物类药，此类药性善走窜，祛风胜湿，搜剔入络，具有抗过敏、抗组织胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于减少有变态反响性病理变化的慢性肾炎的尿蛋白排出。4疏风宣肺肾病患者常因上呼吸道感染、皮肤感染等诱因导致蛋白尿加重或复发，病情缠绵，此种情况下必须针对诱因采取强有力的治疗措施。假设感受风邪，辨清属风寒、风热证而分别治之。风寒者宜祛风散寒，方用麻黄汤、荆防败毒散加减，选用苏叶、细辛、荆芥、防风等；风热者治宜疏散风热，方用银翘散、桑菊饮，药用板蓝根、鱼腥草、桑叶、连翘等，感染消除后蛋白尿可减少或消失。并应注意多观察患者咽喉，排除咽喉部隐性感染灶。平素体虚易感冒者加用玉屏风散益气固表。综上所述，蛋白尿的严重程度与慢性肾脏病的进展亲密相关。治疗时应根据患者脾虚、肾虚的孰轻孰重以及气虚、阴虚、阳虚的不同，补肾健脾有所侧重；结合症舌脉辨其有无湿热内蕴或淤血内停等实邪，分别运用清热利湿、化淤通络之法；假设感受外邪应及时祛风解表，再在辨证论治的根底上结合现代药理研究结果选取一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物，从根本上进步中医药治疗肾性蛋白尿的疗效，进而进步患者的生存质量以及延长患者的生存期限。【参考文献】1李小会,董正华,丁辉.糖尿病肾病病因病机的讨论J.陕西中医，2022,26(6)：552.2李波.肾通饮治疗慢性肾炎湿热证蛋白尿的疗效观察J.中华现代中西医杂志,2022，111:771.3章洁,千丹,周少春,等.肾部分血流在蛋白尿产生中的机制初探J.广东医学,2000,2l(12):997.4魏铭,刘丽华,侯爱芹.中医治疗肾炎需注意的几个问题J.新中医,2002,34(9)：5.