医院工作量绩效考评及实施方案

2014工作量绩效考评及实施方案（讨论稿）党的十八届三中全会就深化医药卫生体制改革指出：“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事新酬制度”，为贯彻落实这一决定，我们在总结前期工作的同时，决定实施新的绩效考核方案，完善分配激励机制，鼓励全体干部、职工的工作积极性，为病人提供更加快速，优质的医疗服务。第一部分 绩效工资考评基本原则一、工作量绩效工资考评是以岗位工作量考核为基础，技术、管理等生产要素参与分配为主要内容的分配模式，并根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小等不同情况，恰当拉开分配档次，坚持向高风险、关键岗位、优秀人才、临床一线倾斜的分配原则。它是以服务质量和工作数量效率为核心、能够保证公益性方向，又能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。二、通过绩效管理考核和分配制度的实施，体现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的原则，绩效工资考评以工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量等业绩为主要依据，以工作效率和效益、工作质量、患者满意度为综合考核指标，综合计量和评价的绩效考核分配方法。三、绩效工资考评将医院人员按照工作岗位分为四大类，分别为医生类、护理类、医技类、行政后勤类。如医生类包括门诊医生、住院医生、医技科室医生，护理类包括门诊护士、病区护士，其他治疗科室护士。医生、护理人员绩效工资不按入院的人事身份，按照工作业绩实行同工同酬。四、绩效工资考评应始终坚持公立医院公益性原则；坚持“以人为本，质量第一，量化考核，综合评定，优劳优酬，动态管理”的原则；坚持定性与定量相结合，以定量为主的原则；坚持谁主管谁负责的原则，强化日常考核与监督；坚持科主任负责制的原则。五、绩效工资考评按照收支略有结余，严控成本费用原则。充分考虑医院的可持续发展，在实现“收支平衡、略有结余”和严格控制不合理费用增长的前提下，实行宏观管理、总额控制的管理措施。第二部分 工作量和成本项目控制原则一、工作量控制原则1、规范收入行为，严格执行收费标准，各收费、记账人员应按照实际的开单和执行科室准确收费记账。2、过去的各类单项提成，单项奖励，加班费补助等一律取消，全部纳入工作量中进行核算。3、鼓励科室加强以技术性劳动含量为主的收入结构调整。4、鼓励新技术、新项目的加快应用，为病人提供更多的诊疗手段，也为科室增加新的经济增长点。5、禁止乱开处方，禁止给病人做不必要的检查，努力降低病人费用。二、成本控制原则1、成本的管理坚持“谁管理，谁承担的原则，区分管理主体。2、树立节支意识，严格采购程序。3、鼓励科室控制材料与成本支出，降低单位医疗成本。4、科室领用材料和物资应按每月工作量有计划均匀领取，禁止一次领取几个月的用量。领用时按照使用科室代码计入相关科室成本。三、可控成本范围科室可控成本支出项目包含以下内容：1、人力成本：只计入基本工资，每人5000元（正式和聘用人员的工资相同），外出进修人员不计入科室人力成本）。2、物耗成本：各种不计价材料费、化学试剂材料、低值易耗品、供应室消毒材料费、水、电、办公用品费、差旅费、业务费等费用。3、设备成本：各种资产的维修、维护保养费计30%。4、其他成本：医疗纠纷中应由科室承担的部分损失、赔偿费、财产物品损失费、各种拒付、罚款支出、工杂支出等费用。5、超出医院规定费用标准的医保费用，直接列入科室成本支出。6、各科室病人欠费直接列入科室成本支出，特殊情况经院长审批同意除外。7、各种计价材料、药品、设备折旧（不含医技科室）、房屋折旧费暂时不列为科室成本项目。以上可控成本按照领用、管理、使用人员的不同，分别计入医生、护理、医技类的业绩工资中考核。 第三部分 医疗类绩效工资考评一、医师类工作量绩效工资考核方法1、医师类绩效工资计算公式：医师类绩效工资=（工作量*绩效费率）可控成本*质控分值其他考核项目2、医生工作量的考核：以市物价局规定的允许收费的项目为基础，其中医生参与工作的收费项目作为医师工作量进行统计。要点（1）必须是医师亲自操作的项目；（2）必须是可收费的工作项目，不可收费的工作项目不统计工作量。3、可控成本范围：按照上述可控成本项目支出范围计算各医疗组成本支出。4、绩效费率设计原则：（1）药品、材料、血液项目不提奖；（2）风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低。（3）使用新技术、新项目，绩效费率会适当增加。符合医院政策导向的工作项目，绩效费率可进行适当调节。5、绩效工资分配：绩效工资核算到最小核算单元。核算单元内部分配时，门诊、手术分配到参与医生，病房分配到医疗组。这种做法既体现多劳多得，又兼顾团队合作。第四部分 护理类绩效工资考评一、护理类工作量绩效工资考核方法1、护理类绩效工资计算公式： 护理类绩效工资=护理床日单价*护理时数*占用床日数-(当月领用可控成本-非材料医疗收入上年度可控成本率)*a% -基本工资*质控分值其他考核项目2、护理工作量的考核：以市物价局规定的允许收费的床日标准为计价单位，并根据各科室护理病人的“护理时数”和实际占用床日数作为护理人员的工作量统计。3、可控成本范围：按照上述可控成本项目支出范围计算各护理组成本支出。4、“护理时数”设计原理：本方案引入“护理时数”。护理时数可以反映不同护理单元在不同病种下病种治疗的难易程度、操作的难易和技术要求、治疗风险性。5、绩效工资分配：医院分配至护理单元，护理内部按照护理质量、岗位、班次、病人满意度等指标进行二次分配。第五部分 医技类工作量绩效考评一、医技类工作量绩效工资考核方法1、医技类绩效工资计算公式：医技类绩效工资= (科室收入-耗材成本)*绩效费率+工作指标(KPI)* 件数单价-科室可控成本*质控分值其他考核项目2、医技工作量的考核：以市物价局规定的允许收费的项目为基础，按照医技科室开展不同的检查项目，分别设置绩效费率和件数单价，作为医技工作量统计。 3、可控成本范围：按照上述可控成本项目支出范围计算各医技科室成本支出。4、绩效工资分配：医院分配至科室，科室内部按照工作质量、岗位、班次、病人满意度等指标进行二次分配。第六部分 行政后勤类绩效工资考评一、行政后勤类绩效工资行政后勤类奖金：按岗位价值进行区别发放。 第七部分 社康中心绩效工资考评由于社康中心必须完成“健康促进，卫生防疫，妇幼保健，慢病防治，老年保健，疾病防治”等六大功能，承担着一定的住户调查、健康普查及档案录入管理、咨询及健康教育等有工作量而无经济收入的工作。因此，考虑到社康中心的特殊性，目前有关核算数据暂时还没有与医院信息化联网，为调动工作人员积极性，社康中心绩效工资核算暂按宝医201225号文件执行。第八部分 其他有关配套规定1、为确保工作量绩效考评方案的顺利实施，由分管院长负责，成立由院办、财务、人事、医务、质控、护理、科教、信息、计管办等部门共同组成的分配工作小组，负责方案的起草、测算、推进实施和考核。2、绩效工资方案中的各种考核、统计数据指标由各职能部门负责，每月15号前上报分配工作小组。绩效工资每月计算发放一次，由医院分配工作小组根据医院绩效工资分配方案计算出各科应发绩效工资总额。3、因医院业务发展需要，经院有关领导、业务部门批准外出参加进修学习者，其绩效工资按院部人均绩效工资给予发放；职工因公受伤、请病假、事假、产假者按医院有关文件规定执行。4、新毕业分配来的人员，对于已取得执业资格证书，并能独立工作者，在三个月后开始参与所在科室绩效工资分配；对于未取得执业资格证书者，不参与所在科室绩效工资分配；新调入并能独立工作者，从第二个月开始参与所在科室绩效工资分配；学科带头人才从调入之日起计算绩效工资。参加住院医师培训轮科人员，有执业资格并能独立工作，其绩效工资按所在科室100%计发。5、新入职并取得执业资格证书的临聘人员，按院部规定不发放当月绩效工资，一个月后经考核合格并能独立工作，其绩效工资的分配在半年内按50%计发，半年后按100%计发。6、助理护士、临时工等其他人员绩效工资的发放按医院有关文件规定执行。7、各部门可根据本科室的实际情况，按绩效工资总额提取2%作为科室主任基金，奖励本科室特别优秀人员。8、从医院的整体战略出发，各科室应团结协作，科室间如存在人员流动（调动、借用等），其绩效工资由用人科室（应按该科人均绩效工资乘以实际工作天数）计算发放给对应的科室。9、为保证完成各项社会义务工作，鼓励员工积极参与各项活动，院部将对抽调无偿参与社会义务工作日的员工，按院部人均绩效工资乘以实际抽调天数补偿给所在科室（参加各种会议不计算义务工作日）。10、医院因业务发展需要而新开设的科室，因无往年参考数据，该科室的绩效工资分配按院部人均绩效工资发放，扶持期半年；半年后参考前半年的数据制订分配标准。11、科室因装修业务用房或大型设备停机维修而不能正常工作期间，或因政策原因、历史遗留问题，其绩效工资分配按院部人均绩效工资40%发放。12、为使科室绩效工资分配体现公开、公平、公正的原则，各科室必须成立3-5人的绩效工资分配小组（成员要具有代表性），分配小组成员要根据医院绩效工资分配原则，结合本科室人员的工作性质、工作量、工作质量、职称等考核因素制定出科室的二次分配方案细则，并报院绩效工资分配工作小组备案。科室每次发放绩效工资，必须经科室绩效分配小组成员讨论决定并签名，同时要向全科人员公布发放结果。13、本方案自2014年1月1日起执行，如与上级管理部门有关规定相悖的，或因医疗收费项目标准调整，需重新修改后执行。第九部分 综合目标管理实施方案一、基本做法1、按卫生部“三级甲等医院”评审要求并结合广东省卫生厅广东省医院等级标准与评价细则（三级综合医院），结合医院实际情况制定考核指标。2、在认真总结医院综合目标管理的基础上，结合卫生厅对公立医院的管理要求，共设置四大指标体系，总分1000分，包括：（1）医疗质量管理535分；（2）科研教学管理150分；（3）科室管理60分；（4）经济效益效率管理255分；除医疗质量管理、科室管理共性考核指标外，其余考核指标是针对每个科室自身的特点逐个进行制定，使指标体系更加合理，便于操作和考核。3、各主管部门按照责任分工，根据科室不同情况将考核目标进行分解量化，科室自行选择，按统一考核标准，进行动态考核，逐步建立和完善绩效评价机制。4、加强科室统一管理，全面落实科室主任负责制。科室综合目标管理，侧重的是科室协调、整体发展，而绩效管理的要求是细化核算单位，二者相辅相成，互为补充。二、计分办法考核指标分四类，包括公共必达指标、分档指标、一票否决指标和加分指标。1、公共必达指标不分档，按照一档计分。2、分档指标由科室自行选定，具体分为三档、二档、一档，计分比例分别为60%、80%、100%，该类指标未完成最低限三档指标要求，则该单项指标所占分数全部扣除。为鼓励科室选取一档指标，凡选取指标有二档指标的科室，年末完成一档指标，得分只能为一档指标的90%。3、一票否决指标不分配分数，发生相应事项时对应栏目分数（医护安全分，或教学分）全部扣除，当月一票否决，不影响其他月份考核。发生重大医疗纠纷和一、二级医疗事故时，当月医护安全分全部扣除。凡是发生医疗、教学事故的科室，年终参加考核但不参加评奖。4、加分指标包括获得省级以上荣誉称号等每项10分；SCI文章影响因子每1分加1分；省级重点学科包括省中医药局重点学科（A类加10分；B类加7分），其他科研立项、成果鉴定、科技奖励、继续教育、学术会议等加分内容按科教部具体规定执行5、质量效率指标中，新技术新项目标准至少是填补院内空白并达到省内先进水平。各科室不准使用假、劣、过期、失效医用材料和药剂，如属药剂、材料购置问题，则责任不在使用科室，由相关科室负责。6、教学事故按教学事故鉴定有关条例执行。由医院认定为合理原因造成的特殊情况除外。教学事故等级及扣分办法同医疗事故处理办法。7、重大医疗纠纷按照医院医疗纠纷相关规定确定。8、科室之间合作的课题、论文、著作等，第一作者得分占该项科研教学分值的70%，其他作者平分该项分值的30%。9、若科室床位、固定资产或房屋等发生较大变化，指标进行相应调整。三、考核办法进一步完善“以工作量核算为基础，以质量控制为重点，以综合评价为手段”的考评模式。月度考核由各职能部门负责，并于每月15日前将上月考核结果报计财科绩效考核办。职能部门不能按时考核或不将考核结果报计财科的，扣发科室负责人的岗位津贴。年度考核，分为内科、外科、医技和行管四大系统，由医院考核小组统一进行考核评定。（一）月度考核按实得分数与上月绩效奖金挂钩，年度考核按实得分数参与奖项评比，并与12月份绩效奖金挂钩。（二）具有以下情况之一的科室，只能参与三等奖的评比：1、选取档次有三档指标的科室；2、有重大医疗纠纷的的科室；3、发生一票否决指标（不包括医疗教学医保事故）科室；（三）发生医疗事故、二级以上教学事故的科室不能参加评奖。（四）年度评比奖项规定年度评比设立四类奖项，包括一等奖、二等奖、三等奖和进步奖。内科、外科、医技三大系统分别评比，其中一、二、三等奖项比例分别为25%、20%和20%，进步奖各系统各设一名，参评条件为未选取三档指标，未发生一票否决，临床科室须同时满足出院人数增长15%以上。年度考核分数低于700分的科室，视为亮黄牌科室。四、奖惩办法（一）奖金分配办法奖金计算基数以人事科提供年末科室人数为准。具体计算方法：1、一等奖科室：科室人数*2000元/人+科室主要负责人8000元+科室副主任各5000元+护士长各4000元；2、二等奖科室：科室人数*1500元/人+科室主要负责人5000元+科室副主任各3000元+护士长各2500元；3、三等奖科室：科室人数*1000元/人+科室主要负责人3000元+科室副主任各2500元+护士长各2000元；4、进步奖科室：科室人数*800元/人+科室主要负责人2500元+科室副主任各2000元+护士长各1500元。5、安慰奖科室：科室人数*500元/人，科室负责人不再嘉奖。（二）科主任三年任期内，科室年终考核有两次亮黄牌，应自动向人事科申请辞职。（三）季度考核末三位的科室应向院长及核算考核领导小组述职。五、说明1、本方案自2014年1月1日起执行。2、本方案由人事科、计财科负责解释。附件：1、科室综合目标管理责任书2、科室绩效工资二次分配指导意见附件1：科室综合目标管理责任书内科系统科室综合目标管理责任书一、医疗质量管理（535分）指标名称及基本要求分值考核时限计分方法责任部门医疗制度落实与医疗质量持续改进125分科室质量管理记录本3月度科室质量与安全管理的各项记录本记录是否及时、内容是否符合规范要求；一个记录本记录内容不完善扣2分质控科科室医疗质量与安全管理计划实施2月度无科室医疗质量与安全管理计划扣1分，无具体实施内容直接扣至2分质控科科室建立医疗质量管理小组，并有活动记录（自查、质量管理会议、资料）1月度科室每月无自查、召开会议、资料扣1分质控科科室建立医疗安全管理小组，并有活动记录（自查、医疗安全管理会议、资料）1月度科室每月无自查、召开会议、资料扣1分医务科对口支援工作（加分项）2年度未完成对口支援医院指标扣2分 有对口支援的加2分医务科住院超30天病人管理，科室缩短平均住院日措施5月度科室有无缩短平均住院日的具体措施，每月对平均住院日有无分析，无则扣2分；科室是否对住院超过30天患者作大查房重点，有无上报医务科登记及评价分析记录，无则直接扣至2分.每漏报超过30天病人一例扣0.5分。医务科科主任参加医务科指派的相关医疗活动2月度无故不参加，每缺一次扣1分。由医务科提供相关记录。医务科科主任参加每月科主任例会情况2月度科室主任缺会1次扣1分，迟到一次扣0.5分，无故不参加扣2分医务科诊疗指南与规范1年度科室是否每年修订本专业诊疗指南与规范医务科医嘱、处方合格率95% 5月度 根据我院医嘱制度、处方制度等相关规定判断，医嘱或处方合格率每低一个百分点扣1分，扣完为止。 质控科 首诊医师负责制度5月度参照我院首诊医师负责制度和年终质量评估方案，每违反1例扣2分。医务科三级医师负责制度5月度参照我院三级医师负责制度，检查运行病历，每缺一项扣2分医务科会诊制度5月度 参照我院“会诊制度”，会诊医师资质不合要求扣1分，急诊会诊时间10分钟，或一般会诊24小时扣2分，会诊目的不明确，会诊记录不规范每例扣1分。医务科疑难、危重病例讨论制度 5月度 参照我院疑难危重病例讨论制度，病例讨论登记本、讨论记录每缺一项扣2分医务科死亡病例讨论制度 5月度 参照我院死亡病例讨论制度，登记本、讨论记录每缺一项扣2分。医务科医师值班、交接班制度 5月度 参照我院医师值班、交接班制度，随机抽查值班期间三线医师制、交接班记录本等情况；一项不符合扣1分医务科医患沟通制度 5月度参照我院医患沟通制度，对医患沟通过程中涉及的各项内容进行抽查，一处不符合扣1分，出院患者随访率50%，每降低一个百分点扣1分客服中心预约诊疗5月度参照国家卫生计生委预约诊疗服务考核评价标准，a.专科门诊（包括专家门诊）放号比例30%，得1分，每低1个百分点扣0.5分，扣完1分为止；b.月平均实际预约率30%，得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止；c.月平均复诊预约率60%,得2分，每低1个百分点扣0.5分，扣完2分为止.客服中心患者满意度 50月度患者满意度随访低于90% ，每低1个百分点扣2分，扣完为止党办临床“危急值”报告处理15分钟5月度参照临床“危急值”报告管理制度，不及时接受危急值一例扣2分，检查病程记录中医师是否在接获危急值报告15分钟内进行处置并详细记录；若无，扣5分医务科每百张床位年不良事件报告15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分医务科每百张床位年不良事件报告15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分护理部医疗安全40分科室医疗安全管理10月度发生纠纷或投诉后科室是否积极处理并组织全科讨论，对存在的差错有整改措施。如存在上述问题扣科室当月科室医疗安全管理分1-10分医务科医疗事故一票否决月度发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能参加当年度评奖医务科重大医疗纠纷一票否决月度存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全分全扣，并不能参评一、二等奖医务科中等纠纷20月度存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安全分20分，并不能参评一等奖医务科一般纠纷（1万以下）和医疗投诉10月度发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣10分并加扣科室管理10分医务科注：因当年新开展技术、项目，四级手术而产生的技术性过错，以及无过错补偿或费用减免，当月医疗安全扣分减半病历质量30分病历书写质量门、急诊病历3月度不合格门急诊病历每份扣2分 质控科住院运行病历7乙级病历：每份扣3分；丙级病历：每份扣5分；每月出现2份及以上丙级病历本项不得分并加扣科室管理10分。住院归档病历7乙级病历：每份扣5分；丙级病历：本项不得分并加扣科室管理10分；科室病历质控管理3月度科室每月未开展病历评价或科主任未主持扣1分，无对本科室医师书写的病历进行评价分析、整改措施的记录直接扣3分；质控科病案首页5月度患者出院后3个工作日未提交病案首页及病历每份扣1分；超过3份，加扣科室管理分10分；每例病案首页每漏填一项扣0.5分，扣完为止，同时加扣科室管理分10分。质控科电子病历管理2月度因非系统原因，申请电子病历解锁修改病历，每次扣0.5分， 超出5次加扣科室管理分5分质控科科室病历质控管理3月度科室每月未开展病历答辩会或科主任未主持扣3分，无对本科室医师书写的病历进行评价分析、整改措施的记录直接扣5分；质控科医疗技术准入管理10分严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%。5年度检查一、二类、三类技术开展前是否按要求进行申报和审批，一例未申报不得分。医务科建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备2年度新技术，新项目，科室存档，科室讨论，医务科备案资料完整得2分，1项不全扣1分。医务科新技术开展情况一票否决年度本年度未开展新技术直接扣至10分，并不能参加综合目标一等奖评选医务科医师在授权范围内进行麻醉、手术、介入等高风险技术操作。3月度未在授权范围内进行手术、麻醉、介入等高风险技术操作（发现1项，直接扣至3分）；医务科临床技能15分三基三严培训出勤率5年度医务科有记录的院内培训考核，每次科室内一名医生不参加扣1分，全年累计扣分，扣完5分后再加扣科室管理分值10分。科室内无医生培训计划扣5分。计划未落实、无培训内容记录扣5分。（查看业务学习记录本）医务科三基三严考核合格率100%5年度科室内一名医生低于60分扣1分，累计积分，扣完为止医务科应急培训5年度是否有应急培训内容，无则扣1分；考核（演示、提问）科室应急能力，1人考核不合格扣2分医务科合理用药40分科室上报抗菌药物使用管理情况2月度是否每月上报医务科抗菌药物使用分析评价整改报告，未上报扣2分药学部科室抗菌药物使用频率、使用强度,特殊使用级抗菌药申请10月度科室抗菌药物使用频率、使用强度，每超医院规定指标1%扣2分，特殊使用级抗菌药物未按规定执行扣5分药学部清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率90% 4月度临床药师抽查相关临床科室当月类切口病历，每低于1%扣1分，扣完为止药学部使用抗菌药物微生物样本送检 10月度限制使用级抗菌药物微生物检验标本送检率 50%扣5分特殊使用级抗菌药物微生物检验标本送检率 80%扣5分药学部清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率2月度合理率90%（一般不超过24小时）临床药师抽查相关临床科室当月类切口病历，每低于1%扣1分，扣完为止药学部门诊抗菌药物使用5月度科室门诊抗菌药物使用超出医院指标，本项不得分药学部其它药物合理使用2月度根据病人病情，发现一例不合理用药本项不得分，每年度出现二例以上加扣科室管理10分药学部ADR上报5年度科室有ADR但未上报，扣5分药学部输血质量管理20分严格执行全血和大量用血审批制度、医师输血权限管理制度、输血申请分级管理制度3月度全血或大量用血一次未审批扣1分；无医师输血权限输血，每次扣1分；违反输血申请分级管理规定每次扣1分。医务科严格掌握输血适应证，记录要完整详细4月度无输血治疗同意书扣4分；不符合输血适应证每次扣1分；手术、有创性检查、介入治疗、孕产妇等不进行血型检查每例扣1分；术前不备血每次扣2分；输血前无实验室指标每次扣1分；输血前不进行感染性指标检查每次扣1分；输血中无观察记录扣1分；输血后无效果评价扣2分；手术、麻醉、护理记录不一致或不完整各扣1分手术科室未开展自身输血、围手术期血液保护的扣1分医务科建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度4月度抽错标本、标本标示与受血者不符本项不得分。标本采集后试管标签信息记录不全面每次扣1分；输血前未进行核对每次扣1分；输血记录单无输注者双签字每次扣1分；无医护人员标本采集和输血前核对培训记录每人次扣1分。现场提问1-3名医护人员1项不了解扣1分。医务科有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。3月度无输血器或其他辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程扣1分；未在30分钟内开始输注每次扣1分；每袋血输注时限超过4小时每次扣1分；无输血过程监控记录每次扣1分；输血过程血袋中添加药物等扣1分；无血袋保存记录的扣1分无持续改进记录的扣1分；输血差错本项不得分。医务科有控制输血严重危害的方案与实施情况的记录。3月度无控制输血严重危害的预案扣1分；无识别输血不良反应的标准扣1分；无发生输血严重危害的应急措施扣1分；发生输血反应病程无记录或不及时上报各扣1分。现场提问1-3名医护人员，一项不了解扣1分。医务科各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将结果用于医师个人业绩考核与用血权限的认定管理。3月度科室无合理输血评价制度和方法扣1分；每月或每名医师漏掉评价1次扣1分；评价结果与个人业绩和用血权限未挂钩的扣1分。医务科临床路径 10分进入临床路径的患者入组率6月度有开展临床路径病种2分，开展病种大于3病种2分；符合进入临床路径的患者入组率50%（2分）医务科临床路径的患者完成率70%2月度未达标本项不得分医务科临床路径统计分析2季度有临床路径季度统计分析、和变异原因分析。医务科单病种管理10分按国家卫生与计划生育委员会单病种网络直报率100%。6月度未按时完成国家卫生与计划生育委员会单病种网络直报及院内数据上报扣2分/例，扣完为止。质控科科室每月对单病种质控指标进行分析、总结和反馈。4未对单病种质控指标进行分析、总结和反馈，每缺一病种扣2分。病区护理质量检查标准100分基础护理和危重患者护理合格率90%10月度根据综合医院评价细则和医院护理质量管理标准。低一个百分点扣1分。护理部按时完成61项指标上报5月度根据综合医院评价细则和医院护理质量管理标准。低一个百分点扣1分。漏报、错报扣0.1分。护理部急救物品完好率100%5月度根据综合医院评价细则和医院护理质量管理标准。低一个百分点扣1分。护理部指令性任务完成情况10季度及时高质量完成上级临时指派的任务护理部药品管理合格率95%5季度高危药品和麻精药品管理一项不合格，此项不得分。有过期药品此项不得分。护理部无菌物品合格率100% 5月度根据综合医院评价细则和医院护理质量管理标准。一件不达标，扣1分，有过期物品此项不得分。护理部按规范及时上报压疮预警和压疮发生，除难免压疮外无压疮发生5月度漏报或迟报1例扣1分，出现1例可避免压疮此项不得分护理部院内年培训率达100%5年度根据医院培训手册要求，查看培训记录，低一个百分点扣1分。护理部专科护理操作合格率95%5季度根据医院培训手册要求，实地考核，低一个百分点扣1分。护理部急救技术操作合格率100%5季度根据医院培训手册要求，实地考核，低一个百分点扣1分。护理部护理文书合格率90%5月度广东省病历书写规范。护理部健康教育覆盖率100%5季度护理部实地发放问卷调查.低一个百分点扣0.5分。护理部护理服务满意度95%5季度护理部实地发放满意度问卷调查和每月纪检办调查结果，每提高1%，奖励1分。护理部优质护理服务落实情况5月度有优质护理服务方案和服务措施，有配档表，落实到位。护理部护理不良事件上报10年度科室有护理纠纷或投诉的，未按要求到护理部备案的科室，一次扣5分。护理部级、级不良事件一票否决年度级、级不良事件不能参加一等奖评选护理部一般纠纷（1万元以下）和护理投诉10年度发生一例一般纠纷扣5分。发生1次患者有效投诉扣5分，2次以上扣10分。护理部护理事故与纠纷依据医务部专家委员会讨论鉴定结果，护理投诉依据护理质量专业委员会讨论结果。护理部医保管理40分加强医保门诊及特病管理5月度按深圳市社保局协议书要求，违规一次扣1分，违规金额的10%从科室当月奖金中扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科医保药品、诊疗管理5月度按深圳市社保局协议书要求，违规一次扣1分，违规金额的10%从科室奖金中扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科门诊特检管理5月度按深圳市社保局协议书要求，违规一次扣1分，违规金额的10%从科室奖金中扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科医保文书管理7月度医保、工伤、生育住院病历未按深圳市社保局规定保存相关证件、证明的、未填写“人卡相符”的、植入材料标签、检查检验报告缺如的，违规一例扣1分，违规金额的10%从科室当月奖金中扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科规范目录外药品、材料、诊疗项目的使用5月度使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署自费项目告知书，发现一例扣1分，患者拒付的金额从科室当月奖金扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科医保协议医师培训率100%3年度查对每次医保医师培训的记录，每缺勤1人次扣1分，扣完为止。医保科违规10日内再住院、冒名住院、挂名住院、分解住院、轻病入院、不合理收费10月度经查实，每违规一次扣2分，违规金额从科室当月奖金中扣除。市、区社保局定期检查发现违规，违规金额全部从科室当月奖金中扣除。医保科科室年度内有严重违规，被投诉到省、市社保局，给医院造成严重不良影响及后果一票否决年度经查实，违规金额从科室当月奖金中扣除，年终考核医保管理部分不得分。医保科医院感染管理部分50分医院感染管理资料5季度1、 科室有完善的各项院感监控制度、年前有计划年终有总结，缺一项扣2分2、 科室有医疗废物登记本，漏项或填写不对1项扣1分，其它有关院感监测登记本未按要求登记或漏项1项扣1分。3、 有院感管理小组，有活动记录本，并对院感的监控工作有质控记录，无记录1次扣2分医院感染管理科医院感染监测1、 医院感染综合监测2、 医院感染目标性监测3、 横断面调查10月、年度1、 查看运行病历、医院感染病例报告、登记，漏报1例扣2分，迟报扣1分，出现院感暴发扣5分，暴发感染隐瞒不报扣10分；多重耐药监测调查表漏填扣1分、缺1项扣0.5分；环境卫生学监测不按要求及时送检或漏检扣2分。2、 目标性监测科室未及时上报、漏填、错填等各项监测登记表每项扣1分。3、 不配合横断面调查而影响监测工作的科室扣2分医院感染管理科 医院感染质控考核1、 病区院感考核2、上级督导检查30季度1、 每季度现场检查医院感染管理质量（消毒隔离、手卫生、医疗废物及其他）;考核医院感染控制相关知识等。具体扣分详见“医院医院感染质量评估报告”2、 上级检查发现问题的科室按缺陷程度扣1-10分医院感染管理科类切口感染率1.5%，医院感染漏报率10%。(季度考核)5季度类切口超标扣2.5分漏报率超标扣2.5分医院感染管理科设备管理40分认真执行医院设备各项管理制度及科室设备质量安全管理14年度对制度知晓及落实情况，若无扣2分。设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣1分。每月定期开展质量安全自评活动并有记录，若无扣1分。科室有医疗设备培训、考核，若无扣3分。每季度科室填写宝安区人民医院设备单机效益评价表（50万元以上设备）报设备科，若无扣2分。有医疗设备安全考核、有整改措施并落实，若无扣2分。每天检查设备运行并有记录，若无扣3分。设备科严格按操作规程操作，认真执行设备日常维护。设备间及设备整洁。3季度不按规程操作扣0.5分，不认真执行日常维护扣0.5分，设备旁边未摆放操作规程扣0.5分，设备间不整洁及堆放其它杂物扣0.5分，设备不整洁、标识不完整清晰扣1分，违规操作造成设备损坏此项不得分。设备科科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符1年度帐物不符此项不得分；设备丢失，造成国有资产流失，扣40分。设备科遵守医疗器械、医用耗材采购管理制度，新增耗材按医用耗材准入管理流程审批，无违规擅自使用、私自购用医疗器械、材料现象；无违反医院耗材供应协议，随意使用协议外产品现象。4季度有违规现象，此项不得分设备科急救、生命支持类设备处于100完好状态，每天认真记录，4季度现场检查。急救、生命支持类设备记录不认真扣2分，不真实扣2分。设备科10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日准确记录。4季度设备使用记录本填写不详细扣2分，不真实扣2分。设备科落实一次性使用无菌医疗器械管理制度和医用高值耗材管理办法。4季度植入、介入类医疗器械有专用验收、使用记录本，且记录详细，记录不详细，不完整，一次扣1分；无记录，无追踪随访卡，一次扣2分，扣完为止。设备科落实医疗器械不良事件监测报告管理规定4季度有明确的兼职监测员（医生、护士各一人）负责，医疗器械不良事件报告例数不低于床位数的2%（按四舍五入法计数）。医疗器械不良事件监测工作站提供上报数据，按比例数赋分，超额奖励。设备科计量器具按法规定期检测2年度无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，不达标2分。设备科公共卫生管理5分依据传染病防治法传染病信息报告管理规范突发公共卫生事件应急条例母婴保健法母婴保健法实施办法及相关法律、法规、规章，建立健全相关制度2月度科室设有专人负责传染病疫情管理和慢病防治管理及妇幼信息管理并履行职责。根据考核标准每月自查二次，并有相应考核、改记录。现场查看资料和提问传染病防治知识和妇幼信息报告相关知识。一项不符合要求扣1分防保科参加医院传染病防治、慢（非）病防治、妇幼卫生相关知识和法律、法规知识培训率90%，有培训记录。1月度现场查看培训记录和公共卫生科相关科室签到表、培训内容、答卷、成绩单。一项不符合要求扣1分。防保科发现传染病应及时填写“传染病报告卡”，发现慢（非）病应及时填写相关报告卡 发生孕产妇死亡、围产儿死亡、5岁以下儿童死亡及1岁以下出生缺陷应及时填写相应报告卡。2月度一项不符合要求扣1分。各类报告卡填写及时、完整，准确率100%，传染病、慢（非）病漏报或迟报1例扣5分，妇幼信息漏报或迟报1例扣5分。防保科二、科研教学管理（150分）指标名称及基本要求分值考核时限计分方法责任部门科研管理5分科研管理制度健全1全年查看档案资料科教科有科研计划、总结1全年查看档案资料，缺一项不得分科教科科研档案健全1全年查看档案资料科教科按时上报科研进展报告1全年查看档案资料，缺一份不得分科教科召开科研专题会议，半年一次1全年查看会议记录，少一次不得分科教科单项科研活动60分课题申报全年考核当年成功申报国家级课题每项2分、省部级课题每项1分、市厅局级课题每项0.5分。（非资助不算分）科教科课题立项全年考核当年新立项国家级课题每项10分、省部级课题每项4分、市厅局级课题每项3分。（非资助不算分）科教科在研项目全年承担研究周期内课题，国家级课题每项2分、省部级课题每项1分、市厅局级课题每项0.5分。（非资助不算分）科教科科技奖励全年作为项目负责人获得省级科技奖一等及以上60分、省级科技二等奖或市厅局级一等奖每项30分、省级科技三等奖每项20分、市厅局级科技奖二等奖每项15分；市厅局级三等奖每项10分；区级创新奖每项5分。科教科SCI收录论文全年被SCI、EI收录的论文每篇5分科教科发表中文期刊论文全年中文核心期刊目录（北大核心）每篇3分、统计源期刊每篇2分，其他每篇1分科教科出版著作全年第一主编著作每部5分、其他主编每部3分、副主编每部2分、编委每部1分（同一部著作只计算最高分，不重复计分）科教科授权专利全年授权发明专利（第一发明人）每项4分、实用新型专利每项2分科教科人均科研活动20分人均论文数10全年发表在国家正式期刊文章人均1篇以上满分，计算方法：发表文章篇数/医师人数*10科教科研究生人均单项科研10全年研究生学历学位人均单项科研活动，计算方法：单项科研活动总分/研究生学历或学位人数科教科学科带头人、护士长达标5分学科带头人达标3全年学科带头人（学科带头人的可为医院任命的科室正、副主任）科研水平：有主持在研市级以上科研课题1项或3年内在统计源期刊和中文核心期刊发表论文3篇或在SCI、EI收录期刊发表论文1篇，为达标。科教科护长达标2全年护士长3年内经过省级以上护理管理知识培训，为达标。教学管理5分成立管理小组，有专人负责1全年查阅档案科教科有年度计划1全年查阅档案科教科有年度总结1全年查阅档案科教科每半年召开教学会议，研究教学工作1全年查阅档案，每少一次扣1分，扣完为止科教科教学档案按要求分类、教学资料完整1全年查阅档案科教科临床教学20分按要求完成理论课授课2全年查看教学安排表、授课老师在授课结束后将课件及教案，统一交科教部科教科做好实习生考勤和考核评分4每月每一轮学生出科时进行出科考核，并及时填写实习生带教登记表，将有带教老师及学生签字的考核表交科教部。该登记表作为教学津贴发放依据之一科教科定期组织教学查房3每月查看教学查房记录，每月至少1次。每年至少组织一次公开教学查房，届时科教部将组织相关人员参加并评分科教科实习生专题讲座（小讲课）4全年查看登记本，每月至少1次。科教科教学病历讨论4全年查看教学查房记录，每月至少1次。科教科实习生大病历批改3每月根据实习大纲要求，学生每轮实习须写1-2份大病历，并由带教老师批改。带教老师应为每一轮实习生书写的大病历进行批改并签字。全年未批改病历超过10份，此项不得分。科教科研究生培养10分研究生导师2全年博导得满分，硕导得1分，无不得分科教科研究生按时开题，中期考核规范2全年查看档案资料科教科按规定轮转，出科考核规范2全年查看档案资料科教科学风严谨2全年查看档案资料科教科如期毕业2全年有延期毕业的不得分，研究生获上级科研成果、优秀论文奖励每一项加2分科教科毕业后教育（住院医师规培）10分住院医师按时轮转2全年按时提交轮转培训计划及轮转安排表科教科住院医师按规定安排出科考核（理论及技能）2全年每月进行技能出科考核及理论阅卷，年终作为评优的参考科教科开展针对住院医师的专题临床病例讨论会2全年查看科室病历讨论记录本及住院医师签字科教科出科考核合格2全年出科专业理论、英语、技能考核合作，无乙级病例。住院医师对带教师资的评分作为年终评优的参考科教科年度及阶段考试合格2全年查看当年全省统考成绩，住院医师培训不合格、无故不参加阶段考试或考试不合格，科室不能参与先进教研室评选科教科继续医学教育15分举办国家级项目5全年国家级项目1项5分科教科省级项目3全年省级项目1项3分科教科市级项目2全年市级项目1项2分科教科科室学术讲座至少每2周1次3全年每季度讲座安排报科教部，并提供讲座照片科教科继教学分合格2全年科室全员（初级人员）学分达标率必须95%，不合格不得分科教科加减分。（指超过指标要求的部分）科研执行与结题全年1、有立项上级科研课题无正当理由未按期完成减分：国家级减5分；省部级减3分；市厅局级减2分。（含非资助项目）科教科全年2、授予上级重点学科称号：省级以上加10分、厅局级加7分科教科全年3、发表SCI收录论文（包括护理）：每个影响因子加1分科教科教学全年主办继教项目或学术会议每增加一项：国家级5分、省级3分科教科20全年三级教学事故扣20分科教科一票否决全年二级以上教学事故一票否决并取消教学资格或承担行政法律责任科教科特别说明论文类型1、中文核心期刊目录指（北大中文核心期刊目录）2、统计源期刊指中国科技论文统计源期刊3、SCI/EI以信息中心检索结果为准科教科全年3、教学指标不分档，无临床教学任务的科室，其分值按照比例折合到其他项目中，并按照百分比换算为实际分数科教科三、科室管理（60分）指标名称及基本要求分值考核时限计分方法责任部门内部管理30分科室负责人按时参加院周会和医院其他会议，有记录及传达和落实情况，积极完成医院下达的各项任务5月度无故缺席医院重要会议、活动，每次扣一分；科室未传达、完成医院下达任务，每次扣2分，导致重大事件失误者一票否决。院办科室内部要建立安全管理组织并开展工作1年度未建立安全组织扣0.5分，未开展工作扣0.5分保卫科科室每季度至少召开一次科室安全工作转向检查会议，解决科室安全隐患和不安定因素，要有记录。1季度少开一次扣0.5分保卫科认真落实医院各项安全防范制度，无责任性事故或案件1年度发生一次扣1分保卫科及时化解医患纠纷，无上访和群体性事件1季度发生一次扣1分保卫科加强对科室内重点人员的管控工作1年度发生一例扣一分保卫科严格考勤制度，无脱岗、虚报考勤等现象5月度有上述现象，1 人次扣1分；无考勤记录，1 人次扣1分；医院查岗发现缺勤脱岗现象1 人次扣1分。人事科有科室年度人才梯队建设及培训计划，并有落实情况3年度缺上述任何一项，每项扣1分；落实不好扣1-2分人事科科室领导班子团结协作，分工明确，科室管理规范2月度不团结扣1-2分，没有分工扣1分人事科严格执行计划生育政策一票否决月度扣至30分为止人事科员工满意度 10月度员工满意度随访低于90% ，每低1个百分点扣2分，扣完为止党办科务公开（10分）科主任按规定召开科务会，并有会议记录5月度每季度检查，不符合上述要求，每少召开一次会议扣2分，扣完为止。医务科有奖金分配方案及职工签名5月度无科室二级分配方案扣4分,职工签名不全扣1分工会办物价收费管理20分）严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格标准，严禁分解收费、比照收费、重复收费、超标收费、自立项目收费，省、市、区医保物价、审计部门检查违反物价政策。10月度发现一项扣2分，造成恶劣影响扣20分计财科完善医疗服务的病史记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，不得多收、少收或漏收各项费用，需向病人提供住院费用一日清单及出院汇总清单。6月度发现一项扣1分并扣罚当月奖金100元计财科、严禁科室和个人在医疗服务过程中违反收费管理制度私自收取费用、自行进销药品、材料等。4月度发现一项扣2分，全额没收违规金额，并处一倍罚款计财科四、效率效益指标（255分）指标名称及基本要求档次分值责任部门三档二档一档工作量指标80分门急诊人次（次）40医务科出院人次（次）40医务科经济效益95分每门诊人次收费水平（元）5计财科出院者人均费用（元）5计财科平均住院天数（天）30医务科药品比例30计财科收支结余率10计财科百元医疗收入卫生材料支出水平（元）15计财科医保效益效率指标80分医保考核指标见医保办细则80医保科注（一）：1、门急诊人次（40分）：按2013年实际完成数增长 %设定指标。预计2014年全院完成数 万人次，较去年下降 %2、出院人次（40分）:按三类三档指标核定。（1）2013年床位使用率大于100%的科室，按2012年实际完成数设定，第三档指标，第二档、第一档指标分别增幅4%、0%、5%（2）2013年床位使用率80%-100%的科室，按增幅5%、8%、10%设立三档指标；（3）2013年床位使用率80%以下的科室，按增长8%、10%、13%设立三档指标。预计2014年全院按中档指标完成数 万人次，较去年增长 %3、每门诊人次收费水平（5分）：按2013年实际数上调 %作为2014年指标数。预计2014年全院每门诊人次收费 元。4、出院者人均费用（5分）：按2013年实际数上调 %作为2014年指标数。预计2014年全院出院者人均费用 万元。5、平均住院天数（30分）：分三类。（1）2013年床位使用率在100%以上（含）的科室，住院天数下降5%；（2）2013年床位使用率在80%（含）100%的科室，下降2%；（3）20