2011肺胀中医诊疗方案

2011)慢性阻塞性肺疾（COPD）多属中医咳嗽、喘证、肺胀的范畴，长期临床治疗证实中医中 药既能缓解COPD的症状，又能增强患者体质，减少发作次数，阻止病情发展和反复加重， 改善和提高生活质量，具有重要的临床意义和临床价值。COPD病属本虚标实之证，治疗时宜分 清标本虚实，正确处理扶正与祛邪的关系。一、诊断标准（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：（1）多种肺系疾病反复发作，迁延不愈。（2）以咳嗽，气喘，咯痰，烦躁，胸满，憋气为主症，甚则以面色晦暗，唇紫甲青， 心悸水肿，或神志昏迷，或出血为主。（ 3）听诊检查 两肺或一侧有呼吸音增粗，或伴干湿性啰音。（4）辅助检查 X 线检查、 CT 检查、心电图、血气分析检查等有助于本病诊断。2. 西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（ 2007年修订版） （中华医学 会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）（1）慢性反复咳嗽、咳痰和 （ 或 ）呼吸困难为主要症状（2）具有吸烟史及 （ 或 ） 环境职业污染等危险因素接触史。（3）体查及影像学提示肺气肿征。（4）肺功能测定：用支气管舒张剂后 FEV1/FVC70（二）病期诊断1. 急性加重期：指疾病的过程中，患者短期内咳嗽、咳痰和 （ 或 ）呼吸困难加重，痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2. 缓解期：指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段。二、辨证论治1 急性加重期：（ 1）寒饮伏肺 主症：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷， 喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。治法：温肺化痰，涤痰降逆 方药：小青龙汤 加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆 者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。（2）痰浊阻肺 主症：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便 溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。治法：化痰降逆平喘 方药：二陈汤合三子养亲汤加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白 术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、赤芍、水蛭中成药： 复方川贝止咳露（本院制剂）15ml，每日3次，口服。 橘红痰咳液 1 支，每日 3次，口服。（ 3）痰热壅肺 主症：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不 多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。治法：清热化痰平喘方药：加味苇茎汤；麻杏石甘汤加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘结加大黄、 芒硝。中成药： 5%GS 250ml + 痰热清针 20ml ivgtt qd 5%GS 250ml + 清开灵针 20ml ivgtt qd 鲜竹沥口服液 10ml/ 次，口服，每日 3 次 蛇胆川贝液 10ml/ 次，口服，每日 3次（ 4 ）阳虚水泛 主症：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚， 面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。治法：益气温阳，健脾利水 方药：真武汤合五苓散 加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下 利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒； 水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆， 可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。中成药： 喘可治针，2ml4ml，肌注，每日2次。 5%GS 250ml + 参附针 20-60ml ivgtt qd（ 5）痰蒙神窍主症：咳逆喘满不得卧 , 痰鸣声响 ;意识朦胧 , 表情淡漠 , 或谵妄 , 烦躁不安 , 撮空理线，严重 者昏迷 ; 或肢体震颤 , 抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。治法：涤痰，开窍，熄风方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减：痰热内盛者 , 加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者 , 用凉膈散或增 液承气汤； 肝风内动 ,加钩藤、 全蝎、 羚羊角粉； 热伤血络 ,加水牛角、 生地、 丹皮、 紫珠草、 生大黄等。中成药： 安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。 5%GS 250ml + 清开灵针 20ml ivgtt qd ； 5%GS 250ml + 醒脑静针 20ml ivgtt qd2稳定期：（ 1 ）肺脾气虚 主症：咳嗽，气喘，面白少华，少气懒言，乏力纳差，易于感冒，舌淡胖，苔薄白或白 腻，脉细弱或沉细。治法：健脾益肺，培土生金方药：玉屏风散合六君子汤加减： 怕冷畏风明显 , 合桂枝汤以调和营卫；若形寒肢冷， 脉沉细迟，为阳虚甚者 , 加附 子助黄芪以温阳益气；若见痰多色白，脘闷纳呆，加橘红、砂仁、焦三仙以理气消食化痰。中成药： 肺康冲剂（本院制剂）开水冲服，一次15g, 日3次。 玉屏风颗粒，开水冲服，一次5g, 日3次。 陈夏六君子丸，一次 6g，日3次。 5%GS 250ml + 黄芪注射液 20ml ivgtt qd 。（ 2 ）气阴两虚主症：咳喘时作， 干咳声低， 气短难续， 无痰或少痰、 痰夹血丝， 口咽干燥， 大便干结， 舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴 方药：生脉散、百合固金汤加减。 加减：痰粘难咯，加瓜蒌、杏仁、梨皮等润肺化痰；咳血者，加丹皮、赤芍、白及、藕 节、仙鹤草等凉血止血；若气短明显，呼吸浅促，不足以息，加沉香、紫石英、灵磁石、胡 桃肉等补肾纳气。 肺康冲剂（本院制剂）开水冲服，一次15g，日3次。 5%GS 250ml + 生脉注射液 20ml ivgtt qd。 5%GS 250ml + 参麦注射液 20ml ivgtt qd。（ 3）肺肾气虚 主症：胸满气短，语声低怯，动则气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿，舌淡苔白， 脉沉细。治法：补肺益肾，止咳平喘 方药：平喘固本汤 加减：肾阳虚者可加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石。中成药： 肺康冲剂（本院制剂）开水冲服，一次15g，日3次。 百令胶囊 3-5 粒 一日 3 次 金水宝 2 粒 一日 3 次 喘可治针，2ml4ml，肌注，每日2次。三、中医特色疗法1 针灸 体针 取穴：肺俞、膻中、大椎、足三里等 手法：补法，每周 1 至 2 次，可加用艾灸，留针约 20分钟。 穴位注射 取穴：合谷、足三里、三阴交等操作：黄芪注射液 2ml ，或核络注射液 2ml ，上述穴位局部皮肤消毒后常规注入。三个穴 位交替，每周 2 次。2艾灸 取穴：实证、痰热证：定喘、尺泽、肺腧、丰隆；虚证、寒证：肺腧、肾腧、天突、膏盲。 操作：将艾灸治疗仪电极贴紧穴位，开启电源，调节热度，每日一次，每次30 分钟，方便安全。3穴位敷贴穴位敷贴 1号方：（药物组成：白芥子 15%、细辛 20%、甘遂 30%、延胡索 15%、黄芩 20% 主治：肺胀属痰热证、实证。选穴：定喘、尺泽、肺腧、丰隆；穴位敷贴 2号方：（药物组成：白芥子 50%、细辛 20%、甘遂 15%、延胡索 15%）主治：肺 胀属寒证、虚证。选穴：肺腧、肾腧、天突、膏盲；用法：将药饼分别贴在所定穴位 ,医用胶布固定 ,每次敷贴 34 h, 每周 2次。4仿生足疗仪主要适用脏腑功能失调引起的慢性疾病， 如慢性阻塞性肺疾病、 肺心病等多种慢性呼吸系统 疾病，对脏腑病症有调节和平衡作用。用法：开通电源，调节至低档、时间，将双足裸 露，足底充分接触足疗仪，逐渐调高档位，直到最大耐受，时间40 分钟，每日 1-2 次。5康复治疗呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸体操、太极拳、气功导引、饮食疗法、心 理健康指导等。6. 通腑灌肠复方大黄灌肠液150ml，保留灌肠30分钟，1-2次/日。COPD急性发作期还可予以中药灌 肠治疗，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降， 腑气通有利于急性发作期病情缓解， 对神 志不清者有促醒作用。四、辨证调护（1）情志调护：保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）休息、起居：适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。可在床边扶行活动。有 气促、心悸应绝对卧床休息，半坐卧位。有浮肿时抬高患肢。（ 3）饮食调护一般饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。宜少量，多餐，多吃高纤维食物， 禁吃产气性食物，如豆子、土豆 、耦等；禁止抽烟和饮烈性酒。辨证饮食： 寒饮伏肺：以清淡富含营养为主，少量，多餐。可配食葱白姜豉汤、姜豉饴糖饮。忌 食生冷瓜果、腌菜及肥甘厚腻之品。 痰热壅肺：宜多吃清热化痰鲜蔬菜、水果。如梨，可生食，或与贝母炖食，有润肺化 痰止咳作用。忌辛辣、油腻、燥热之品。 阳虚水泛：以咼蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品和香菇等。宜控制进水量， 低盐饮食；忌食动物脂肪。（ 4）特别指导 预防呼吸道感染：清除口腔病灶，尽量少到人多的公共场所。 大便通畅。 戒吸烟，避免接触刺激性气体和过敏源。 经常进行呼吸运动锻炼。 需要时，按护士指导的方法进行吸氧及雾化吸入。 尽量多摄入营养，增加体重。四、优化内容：由于肺胀是反复发作的肺系疾病， 结合现代医学观点， 重新对其分期分型， 按急性加重期和 缓解期进行分型论治， 急性加重期表现为邪实为主， 治以祛邪为主， 缓解期表现为本虚为主，以 固本治疗，更符合临床实际。同时，根据肺与大肠相表里的理论依据，急性发作期 还可予以中药灌肠治疗，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解。