肺栓塞的诊断和评估

L/O/G/O 肺栓塞的诊断和评估肺栓塞的诊断和评估 黄山市人民医院急诊科 肺栓塞惹的祸？肺栓塞惹的祸？ 这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途 中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高 度怀疑肺栓塞。度怀疑肺栓塞。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对对一名患者，如何使用简便、高效的方法对 肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治 显得尤为重要。显得尤为重要。 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。 发病率高、病死率高、误诊率高 肺栓塞的诊断和评估肺栓塞的诊断和评估 诊诊 断断评评 估估 病情评估病情评估 预后评估预后评估 低危组低危组 中危组中危组 高危组高危组 复发复发 死亡率死亡率 易患因素易患因素 临床症状临床症状 体征体征 诊断和评估应同时进行，二者不可分割诊断和评估应同时进行，二者不可分割 Description of the contentsDescription of the contents 相关的辅助检查相关的辅助检查 肺栓塞的病情评估肺栓塞的病情评估 心肌损伤心肌损伤 标志物？标志物？ 肌钙蛋白肌钙蛋白 升高？升高？ 临床表现：临床表现： 休克？休克？ 持续性低血持续性低血 压？压？ 右室功能不全指标：右室功能不全指标： Pro-BNP或或BNP升高？升高？ 右室有无扩大？右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？右室运动幅度减弱？ MRI或或CT见右室扩张？见右室扩张？ 根据上述三个方面，决定肺栓塞根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。的危险分层及不同处理。 肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层 注：PESI-肺栓塞严重指数 预后评估其它指标预后评估其它指标 肺栓塞严重指数 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。 危险分层 PE易患因素易患因素 强易患因素强易患因素 预测率预测率10% 中等易患因素中等易患因素 预测率预测率2-9% 弱预测因素弱预测因素 预测率预测率2% 卧床卧床3 3天，长时间乘车或乘机，少动天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓既往下肢深静脉血栓/ /肺栓塞，易栓症肺栓塞，易栓症 临床症状临床症状 呼吸困难呼吸困难 胸膜样胸痛胸膜样胸痛 胸骨后胸痛胸骨后胸痛 咳嗽咳嗽 晕厥晕厥 咯血咯血 0% 20% 40% 60% 80% 100% 80% 52% 12% 20% 19% 11% 肺栓塞时常见的症状及发生概率肺栓塞时常见的症状及发生概率 临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症三联症”者不足者不足1/3! 体征体征 呼吸过速呼吸过速20bpm 心动过速心动过速100bpm DVT体征体征 发热发热38.5 紫绀紫绀 肺部啰音肺部啰音 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70% 26% 15% 7% 11% 51% 肺栓塞时常见体征及发生概率肺栓塞时常见体征及发生概率 改良的改良的Geneva评分评分 Wells评分评分 哪种评分更好？哪种评分更好？ 上述两种方法对于识别可能发生上述两种方法对于识别可能发生PE的的 患者均有效，两者在临床上对患者均有效，两者在临床上对PE的整体的整体 预测率相近，无显著性差异，但预测率相近，无显著性差异，但Wells 评评 分特异性更高，能减少不必要的进一步检分特异性更高，能减少不必要的进一步检 查，如肺动脉查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，和核素通气灌注显像， 但同时但同时Wells 评分假阴性率亦增高。评分假阴性率亦增高。 辅助检查辅助检查 肺栓塞肺栓塞 金标准金标准 肺动脉造影：有创检肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据测量血流动力学数据 。 生化检查生化检查 血常规、凝血常规、血气血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，分析，肌钙蛋白，pro- BNP或或BNP，肝、肾功能，肝、肾功能 D-D二聚体二聚体 无创肺动脉成像无创肺动脉成像 核素通气核素通气-灌注灌注 肺动脉肺动脉CTA：最最 常用的检查手段常用的检查手段 常规检查常规检查 心电、心脏彩心电、心脏彩 超、胸片、双超、胸片、双 下肢静脉超声下肢静脉超声 生化检查生化检查 强调用强调用ELISA法检查；法检查； 特异性高，但不敏感；特异性高，但不敏感； 如阴性，可排除低危可如阴性，可排除低危可 能的肺栓塞，但正常不能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的能排除高危的PE。 评价肺栓塞时是否评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如存在心肌坏死，如 其升高，则表示病其升高，则表示病 情重，须积极处理情重，须积极处理 主要用于评价肺栓主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能塞时有无右心功能 不全，可确立该患不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高者是否为肺栓塞高 危组危组 D-D二聚二聚 体体 肌钙蛋白肌钙蛋白 pro-BNP 或或BNP 常规检查常规检查 右室增大，肺动脉增宽右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约中约30%存在存在DVT 如存在如存在DVT，要积极处理，避免栓，要积极处理，避免栓 子脱落，加重子脱落，加重PE或引起或引起PE复发复发 心脏彩超心脏彩超 胸片胸片 常为右室负荷增高的表现，常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联导联T波倒置最常见，波倒置最常见，SIQT 一过性一过性RBBB，心动过速等，心动过速等 心电图心电图 双下肢静脉双下肢静脉 超声超声 肺动脉肺动脉CTA 1、肺动脉、肺动脉 CTA可作为可作为 肺段以上肺肺段以上肺 栓塞的诊断栓塞的诊断 依据。依据。 3、临床上、临床上 怀疑高危怀疑高危 PE者，应者，应 当作为首当作为首 选检查。选检查。 2、推荐使、推荐使 用多源用多源CT 扫描，特异扫描，特异 性和敏感性性和敏感性 均很高（分均很高（分 别为别为96%和和 83%） 肺栓塞的诊断策略肺栓塞的诊断策略 是否存在是否存在 肺栓塞的肺栓塞的 易患因素易患因素 详细考虑上述三方面，迅速制定详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！者，要求快而准确！ 所在医疗所在医疗 机构拥有机构拥有 检查设备检查设备 患者状态：患者状态： 休克？清休克？清 醒？醒？ Quick and Right ! 心脏彩心脏彩 超超 有条有条 件做件做 阴性阴性 结果结果 阳性阳性 结果结果 右室负右室负 荷增大荷增大 肺动脉肺动脉CTA 寻找其它原因寻找其它原因 暂不溶暂不溶/碎栓治疗碎栓治疗 如不能做肺动脉如不能做肺动脉CTA，在，在 右室负荷增大的患者中，可右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。发现肺动脉内血栓。 床旁双下肢静脉超声对诊床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。断亦很有帮助。 如病人不稳定，或如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可暂无其它条件时，可 尝试溶栓尝试溶栓 如确诊为高危如确诊为高危PE 溶栓或外科手术溶栓或外科手术 寻找其它病因寻找其它病因 不溶不溶/碎栓治疗碎栓治疗 怀疑高危怀疑高危PE的诊断的诊断 怀疑高危怀疑高危PE 低血压？休克？低血压？休克？ 能否做能否做 CTA？ 病情病情 稳定稳定 时时 右室负右室负 荷不大荷不大 寻找其它原因寻找其它原因 可基本排除可基本排除PE 根据根据BNP和肌钙蛋白和肌钙蛋白 评定评定PE危险分层，给予危险分层，给予 相应治疗相应治疗 怀疑非高危怀疑非高危PE的诊断的诊断 D-D dimmer 肺动脉肺动脉 CTA 阴性阴性 结果结果 阳性阳性 结果结果 阳性阳性 临床高度临床高度 提示或很提示或很 可能为可能为PE？ 寻找其它病因寻找其它病因 进一步判断进一步判断 怀疑非高危怀疑非高危PE: 无低血压和休克无低血压和休克 评估评估PE可能可能 Wells or revised Geneva Score 阴性阴性 yes no 急性期治疗急性期治疗-抗凝抗凝 急性期治疗急性期治疗-溶栓溶栓 急性期治疗急性期治疗-其它其它 1.血栓切除术 2经皮导管介入治疗 3静脉滤器 L/O/G/O Thank You! 黄山市人民医院急诊科