血液透析患者的高血压管理

血液透析患者的高血压管理 血液透析患者的高血压管理血液透析患者的高血压管理 血液透析患者的高血压管理22020/12/172020/12/17 中国血液净化患者数量巨大，增长最快中国血液净化患者数量巨大，增长最快 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 查重后患者数276008286199324811379295427185 在透析者234632248016283581339227385055 新导入患者7268220961739366225061790 新增死亡患者1386112864129101365413839 新增肾移植20781967180719241803 转腹膜透析1055196718071924957 其它原因转出与退出2438222291255762353425531 中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计 中国血液透析整体治疗水平尚存差距中国血液透析整体治疗水平尚存差距 美国美国1日本日本2中国中国3中国中国4 数据截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31 年末患者数383992304592234632248016 透析龄5年35.0%47.8%14.0%16.0% 血红蛋白5（10g/dl） 30%24%78.8% 1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告 2.日本透析协会2011年透析年度报告 3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计 4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计 5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计 中国血液透析患者高血压的治疗现状中国血液透析患者高血压的治疗现状 指标指标 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 平均值 达标率 平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值 达标率 透析高血压 SBP （mmHg） DBP 148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40% 死亡原因死亡原因 总体死亡患者总体死亡患者 2011年2012年2013年 2014年 2015年 心血管事件45.56%43.39% 43.33% 41.47% 42.54% 脑血管事件19.49%21.03% 21.26% 22.39% 22.44% 感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41% 消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80% 其它22.15%22.02% 22.97% 23.17% 22.81% 血压调节机制血压调节机制 神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能 压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应 快速（秒、分），作用强，持续时间短 内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能 血管舒缩和跨毛细血管容量转移 中期调控（天、周） 肾脏调节 体液容量和RAAS 长期（月） 长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡 肾脏具有最重要的血压调节机制肾脏具有最重要的血压调节机制 调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%15%，维持血压正常节律变化 容量负荷增加时排泄多余的水和钠 有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质 分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高 分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能 内容内容 p血液透析患者血压测量血液透析患者血压测量 p血液透析患者高血压的治疗 血压测量方式血压测量方式 诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压 疾病诊断+ 预后评估+ 疗效评估+(长期)+(长期)+(短期) 血压变异+(长时)+(长时)+(短时) 血压节律-+ 操作方便+ 价格低廉+ 血压测量方式血压测量方式 诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压 正常范围140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 白大衣高血压 140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 隐蔽性高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 血液透析患者的血压测量时机血液透析患者的血压测量时机 透析日 l 透析前 l 透析中 l 透析后 非透析日 l 清晨 l 日间 l 夜晚 诊室血压 家庭血压 动态血压 采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论 内容内容 p血液透析患者血压测量 p血液透析患者高血压的治疗血液透析患者高血压的治疗 高血压是高血压是ESRD患者最重要的合并症患者最重要的合并症 美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据 88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6% peGFR60ml/min :65.8% peGFR60ml/min :90.2% peGFR30ml/min :96.4% 1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES） 20095例普通人群中高血压患病率为38.1% peGFR60ml/min :33.6% peGFR60ml/min :89.3% peGFR30ml/min :98.2% 高血压是高血压是ESRD患者最重要的合并症患者最重要的合并症 超过80%的维持性透析患者合并高血压 Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7 日本血液透析患者中，透析龄15年者合并高血压为72.8%74.9% 日本2012年慢性透析疗法的现状 10%30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿 病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50% Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65 ESRD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制 高血 压 肉皮损 伤 降压药 物清除 容量负 荷过重 RAAS活 性增强 交感神 经兴奋 氧化应 激 透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率 Lancet.2009;373(9668):1009-15 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？ 1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物 降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用 血液透析患者高血压的类型血液透析患者高血压的类型 1.容量负荷增多 血压 透析期透析期 正常血压 2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足 3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强 4. RAS/交感神经反应增强 5.心功能不全+RAS/交感神经反应增强 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？ 1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物 降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用 干体重达标是降压治疗基础干体重达标是降压治疗基础 日本维持性血液透析指南：血液透析处方 p 定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小 的体重 p 标准 1.透析过程中无明显的低血压 2.一般透析前血压140/90mmHg 3.临床不浮肿 4.胸部X线无肺淤血 5.心胸比值：男性50%，女性53% 日本维持性血液透析指南：血液透析处方日本维持性血液透析指南：血液透析处方 1. 透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加 6%(2B) 2. 平均超滤速度15mL/kg/h （2B） 3. 为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导（1B） 4. 适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B) 设定透析间期增加体重设定透析间期增加体重6%的依据的依据 p 日本研究：透析间期体重增加6%，预后不良 p USRDS报告：透析间期体重增加4.8%，预后不良 p 其他研究 透析间期体重增加5.7%，预后不良 透析间期体重增加2.5%5.7%，预后最佳 透析间期体重增加3.5%，最为合适 设定超滤速度设定超滤速度6%或透析4h预后不良，据此计算 超滤速度10mL/kg/h，死亡率增加 p 多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h,死亡率增 加 p 一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先 限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间 透析间期盐和水分摄入限制透析间期盐和水分摄入限制 p 盐摄入5g/d 按照血清Na 140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g 5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg 汗液和粪便排盐1g/d 饮食外的盐摄入 p 血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？ 1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物 降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用 设置合理的降压目标设置合理的降压目标 p 透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节 p 靶目标（C级证据） 透析前血压目标140/90mmHg 透析后血压目标130/80mmHg p 数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定； 并且多来自观察性试验，随机对照试验较少 KIDOQI (2005) 设置合理的降压目标设置合理的降压目标 UK Renal Association (RA) guielines(2012): p透析前血压目标140/90mmHg p透析后血压目标130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 无推荐建议 缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据 血压达标能降低患者死亡率吗？血压达标能降低患者死亡率吗？ 对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前140/90mmHg, 透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险 血压达标能降低患者死亡率吗？血压达标能降低患者死亡率吗？ 血液透析患者适宜血压的降压靶目标？血液透析患者适宜血压的降压靶目标？ 透析前血压在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血压在120-139/70-99mmHg 患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。 DOPPS 系统中注册的24,525血透患者分析结果 Kidney Int. 2012,82(5):570-80. 降压靶目标：临床研究结果降压靶目标：临床研究结果 美国5433例血透患者分析结果 不同透析前血压的死亡风险 Kidney Int. 1998,54:561-569. Covariatc Model AModel B NRRa95%CIRRa95%CI 110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76) 110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89-2.75) 120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71) 130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33) 140-4911271.00-1.00- 150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85) 160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66) 170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72) 180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99) DBP-pre 708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-1.21) 70-7920341.00-1.00- 80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05) 90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51) 血液透析患者适宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标 美国5433例血透患者分析结果 Kidney Int 1998;54(2):561-569 血液透析患者适宜血压的降压靶目标？血液透析患者适宜血压的降压靶目标？ Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166. Semin Dial,2007,20:510-517 J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105 Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771 p 血液透析患者适宜的血压控制目标 透析前血压：140-160/70-90mmHg 透析后血压：135-154/70-90mmHg p HEMO Study 再分析结果 透析前收缩压，与140159mmHg比较，120mmHg显著 增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率 p 低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关 p 没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患者的预后 适宜降压靶目标适宜降压靶目标 在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP 可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率， 但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时 仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降，因此尚 不能推荐具体血压目标值。 透析前后适宜血压： 120/70mmHg 缺乏更多的循征医学证据 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？ 1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物 降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 贝那普利肾脏（肝脏）几乎没有5-10mg 卡托普利肾脏50%12.525mg 依那普利肾脏（肝脏）50%2.5-5mg 福辛普利肾脏（肝脏）不清除不补充 赖诺普利肾脏50%2.5-5mg 培哚普利肾脏（肝脏）50%2mg 喹那普利肾脏（肝脏）25%10mg 雷米普利肾脏（肝脏）20%2.5mg 群多普利肾脏（肝脏）30%0.5mg Kidney Int 2010;77(4):273-284. 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 血管紧张素受体阴滞剂（ARB） 缬沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充 氯沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充 厄贝沙坦肝脏不清除不补充 替米沙坦肝脏不清除不补充 奥美沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充 坎地沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充 依普罗沙坦肝脏不清除不补充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 钙通道阴滞剂（CCB） 氨氯地平肝脏不清除不补充 非洛地平肝脏不清除不补充 伊拉地平肝脏不清除不补充 拉西地平肾脏（肝脏）不清除不补充 马尼地平肝脏不清除不补充 尼卡地平肝脏不清除不补充 硝苯地平肝脏不清除不补充 尼莫地平肾脏（肝脏）不清除不补充 尼索地平肾脏（肝脏）不清除不补充 尼群地平肾脏（肝脏）不清除不补充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 受体阻滞剂 阿罗洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充 卡维地洛肾脏（肝脏）不清除不补充 受体阻滞剂 多沙唑嗪肝脏不清除不补充 哌唑嗪肝脏不清除不补充 特拉唑嗪肝脏不清除不补充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 受体阻滞剂 醋丁洛尔肾脏（肝脏）30%150mg 阿替洛尔肾脏（肝脏）50%25-50mg 倍他洛尔肝脏不清除不补充 比索洛尔肝脏不清除不补充 艾司洛尔肝脏不清除不补充 拉贝洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充 倍他乐克肾脏（肝脏）不清除50mg 纳多洛尔肾脏50%80mg 吲哚洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充 索他洛尔肾脏50%50mg 噻吗洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 选择合适的降压药物选择合适的降压药物 药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充 中枢受体拮抗剂 可乐定肾脏（肝脏）5%不补充 胍那苄肝脏不清除不补充 胍乙啶肾脏（肝脏）不清除不补充 甲基多巴肾脏（肝脏）60%250-500mg 利血平肝脏不清除不补充 血管扩张剂 二氮嗪肝脏不清除不补充 肼屈嗪肝脏25%-40%不补充 米诺地尔肝脏不清除不补充 硝普钠肝脏（肾脏）不清除不补充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案 容量负荷增多 容量负荷增多+透析效 率过高+心功能不全/交 感神经反应不足 容量负荷增多+RAS/交 感神经反应增强 RAS/交感神经反应增强 心功能不全+RAS/交感 神经反应增强 控制干体重 控制干体重，降低透析效率， 停用阻滞剂，强心药物，选 择透析可清除药物（ACEI） 控制干体重，ARB、 阻滞剂、 CCB ARB、 阻滞剂、临时CCB 强心药物，ARB、 临时CCB RASRAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制 RAS抑制剂 AngII产生 AngII受体刺激 儿茶酚胺分泌 交感神经活性 J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896 儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节 ARB显著降低高血压显著降低高血压CKD患者交感神经活性患者交感神经活性 hypertension,2007,49:506-510 31位高血压CKD患者在使用ARB或 ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感 神经活性显著降低。由3311降 到259冲动数/分钟 残余肾功能对于透析患者意义重大残余肾功能对于透析患者意义重大 p 残余肾功能（RRF）是指肾组织 毁损后健存肾组织的滤过、重 吸收和内分泌功能。 p 残余肾清除率比血液净化提供 的清除率更重要，不仅有清除 小分子、中分子毒素及未知毒 素等功能，也有内分泌功能。 残余肾功能 内分泌毒素清除 EPO生成 活性VitD 贫血骨物质代谢 并发症 生存质量 死亡率 EPO受体敏感性 骨髓微环境 炎症反应 营养不良 缬沙坦有效延缓血液透析患者缬沙坦有效延缓血液透析患者 残余肾功能的恶化残余肾功能的恶化 车华, 等. 中国药师. 2008; 11(11):12841286. 一项随机、对照研究，纳入50例因终末期肾功能衰竭行血液透析的患者，随机接受ARB缬沙坦80mg/d， 或接受除ACEI/ARB以外的降压药物(对照组)治疗2年，评估ARB对残余肾功能的影响 eGFR (mL/min) * P0.05 vs 对照组 治疗6个月时，两组的eGFR下降程度无明显差异，可能是由于ARB对出球小动脉的扩张作用 大于入球小动脉 ，从而导致肾内压减低 ， 而致肾小球滤过率降低 ，但持续用药后，其抑制炎 症 、 阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用逐渐发挥 ，从而延缓了慢性肾衰的进展 血液透析患者的高血压管理462020/12/172020/12/17 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559 一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、 CCB、利尿剂等降压治疗。 结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑 制剂组（P0.042） ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚 纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析 Am J Med Sci.2013;345(1):1-9. 49 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):501-6. 一项随机、对照、开放标签研究，纳入366例30-80岁，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，随机接受 ARB(缬沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降压药物 治疗，随访3年，比较两组对心血管事件的影响 缬沙坦等缬沙坦等ARB显著降低血液透析患者显著降低血液透析患者 心血管事件风险心血管事件风险 累积无事件(致死和非致死性心血管事件) 发生率 时间 (月) ARB组 (n=183) 非ARB组 (n=183) 血液透析患者的高血压管理2020/12/172020/12/17 ARB是是CKD伴高血压患者的首选降压药伴高血压患者的首选降压药 Am J Kindney Dis, 2008;52(3):501-506. 2007 ESH/ESC高血压指南 2010 中国高血压防治指南 2012 KDIGO CKD指南 2014 JNC8高血压指南 ARB也是ESRD患者的首选降压药物 透析患者应用降压药物需要特殊关注的不良反应透析患者应用降压药物需要特殊关注的不良反应 p ARB和ACEI 高钾血症 p CCB 血管神经性水肿 p 受体阻滞剂 负性心肌作用 心动过缓、传导阻滞 p 中枢性降压药 抑郁 52 Val-K研究：研究： 缬沙坦与缬沙坦与ACEI相比，未显著增加血钾水平相比，未显著增加血钾水平 Bakris GL, et al. Kidney Int. 2000;58(5):2084-92. Val-K研究：一项随机、交叉研究，纳入35例高血压合并肾功不全的患者，血清钾4.3-5.5mEq/L，接受缬 沙坦80mg或赖诺普利10mg交叉治疗1个月，洗脱期2周。对其中18例GFR60ml/min的患者进行分析 4.6 4.9* 4.6 4.5 基线 赖诺普利 治疗1个月 基线 缬沙坦 治疗1个月 血清钾（mEq/L） *P0.05 vs 基线 血液透析患者的高血压管理2020/12/172020/12/17 小结小结 p 高血压控制是血液透析临床治疗的重要内容 p 血液透析患者的血压测量时机和方式尚无定论 p 血液透析患者的血压控制靶目标尚无定论 p 降压药物的选择应按照不同的透析高血压类型和血 液透析过程中降压药物的代谢特点 感谢您的聆听 您的关注使我们更努力