《病重通知书》word版.doc

瑞 昌 市 中 医 医 院 病 历病 重 通 知 书姓名： 性别： 年龄： 科别：内二科 床号： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 内二 科住院治疗。目前初步诊断为 。综合病患目前相关病情、相关危险因素、治疗转归及预后相关可能，特下达此病重通知书，具体原因如下：患者存在严重的基础病（如高血压、心脏病等），患者自身存在危险因素（年龄，不良生活嗜好，如嗜酒、吸烟等）患者目前病情严重，后续治疗效果欠佳可能；患者虽经医护人员救治，自身病情可能进一步加重，以致病危可能；住院期间，患者不能积极配合医护人员相关要求及操作，以致病情恶化、或致意外发生可能；其他可能，如下： 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会另下达病危通知书，并全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情严重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名 签署日期 年 月 日 时 分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行相关医学操作。对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权委托人或法定监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 注：此病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存第 2 页 共 2 页