治疗脾胃病学术思想述要

李振华为河南中医学院教授、主任医师,原河南 中医学院院长，六十余年来，一直从事中医医疗、 教学、科研工作，临床经验丰富，学术造诣颇深， 擅长治疗脾胃病、急性热性病及疑难杂病，为全国 首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 曾兼任中华中医药学会常务理事及中医理论整理研 究委员会副主任委员、卫生部全国高等医药院校教 材编审委员、河南省中医学会副会长、名誉会长等, 并为第七届全国人大代表,国务院政府特殊津贴享受 者,2006年荣获全国首届中医药传承特别贡献 奖,2009年被两部一局评为首届“国医大师”。 李振华教授简介 李振华教授承担的科研有“乙脑临床治疗研究”、 “脾胃气虚本质的研究”、“七五”国家科技重点攻关项 目“慢性萎缩性胃炎临床及实验研究”、“十五”国家科 技重点攻关项目“名老中医学术思想、临床经验总结 和传承方法研究”、“十一五”国家科技支撑研究项目 “李振华治疗慢性萎缩性胃炎临床经验应用与评估研 究”，其它项目均获河南省一、二、三等科技成果进 步奖、重大科技成果奖和中华中医药学会“中医药传 承特别贡献奖”。 李振华教授简介 出版专著有中医对流行性脑脊髓膜炎的治 疗、常见病辨证治疗、李振华医案医论 集、中国现代百名中医临床家李振华，主编 中国传统脾胃病学，合编第五版中医内科学 教材、中医内科学教参、中医症候鉴别学 等八部。在省级以上刊物发表中医学术论文近70篇， 学术传承人发表学术思想论文30余篇。 李振华教授简介 国家中医药管理局局长王国强 在国医大师表彰大会上接见 李振华教授 国家中医药管理局副局长 马建中会见李振华教授 河南中医学院党委书记孙建中，省委组织 部副部长安萍，河南省委副书记陈全国， 李振华教授，河南省副省长宋旋涛，河 南省人力资源和社会保障厅厅长郭俊民， 河南省卫生厅厅长刘学周（从左至右） 河南省中医管理局局长 夏祖昌会见李振华教授 李振华教授坚持诊病带徒，指导应届研究生 李振华教授在长期的医疗实践中， 精研脾胃学说，形成了具有自己独特见解和 用药特点的以脾胃学说为指导的学术思想。 现介绍如下： 李振华教授治疗脾胃病学术思想述要李振华教授治疗脾胃病学术思想述要 脾的运化功能全赖脾的阳气作用，饮食劳倦，脾胃 病日久或它病日久，损伤脾气以至脾阳，使脾的运 化功能失常，均可形成脾虚证，故脾本虚证无实证。 胃主受纳降浊，胃属六腑以通为常，以降为和。若 饮食不节，停滞于胃，或寒凉、积热蕴积于胃,或感 受外邪，寒入于胃，热蕴于胃，秽浊之气犯胃，它 如情志伤肝，肝气不舒，横逆犯胃等，皆可使胃之 受纳、和降功能失职，胃气不降，浊气壅塞，形成 胃之实证，故胃多实证。 一、脾本虚证，无实证，胃多实证 李老认为脾失健运和升清，主要责之于脾的功能虚 弱即脾气虚甚至阳虚。健脾药物无论是淡渗利湿， 芳香化浊燥湿，益气温中化湿，以及大辛大温之药 温化寒湿，无不都在助脾气或脾阳。 二、脾虚是气虚，甚则阳虚， 脾无阴虚而胃有阴虚 对脾胃病的治疗，李老在临证遣方用药时，根据 慢性脾胃病气（阳）虚者占90以上的临床经验， 在经方、时方的基础上，结合多年临床用药的体 会，自拟组成了脾、肝、胃同时治疗的李氏香砂 温中汤，用于各种慢性脾胃病之脾胃气（阳）虚 证，收到了显著疗效。 李老治疗脾虚证时，健脾常用甘味药。甘味药补 益脾胃，但药性有偏温偏寒之别。味甘性温者有 补气助阳之功，适用于以脾胃气虚为主的病证； 偏阳虚或脾胃虚寒者，又需辛热之品以温补脾阳 以助运化。 此外，李老治疗脾虚证还常从祛湿着手，认为脾 虚生湿，湿浊困脾，则常影响脾的运化功能。祛 湿常用淡渗利湿、芳香化湿、苦以燥湿、温化寒 湿等法。 淡渗利湿：对于脾虚生湿，以致湿盛为患者，健脾尚需 配薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下 渗而脾运得健，此即如李老常言：“利湿即所以健脾”。 芳香化湿；常用砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩兰等药 物，使湿浊得化，脾气自健。 苦以燥湿：李老认为脾为阴土，喜燥恶湿， 治疗当遵素问至真要大论篇“湿淫於内 ，治以苦热，以苦燥之”；素问藏气法时 论篇“脾苦湿，急食苦以燥之”之旨，对脾 为湿困者宜用苦燥祛湿之品。 但苦味药亦有偏温偏寒之异。味苦性温 者多以燥湿化浊为主，适用于脾湿偏盛者； 味苦性寒者则以燥湿清热为主，多用于脾胃 湿热蕴结或暑湿伤中之证，临床上视证而各 有所宜。 李老特别指出，对于脾胃病湿热 蕴结者，清热不可纯用苦寒，以免苦 寒太过伤及脾气。 李老认为，脾病多湿而治重温燥，正如金匮要 略所云：“祛湿当以温药和之”。故治疗湿盛困脾， 总宜温燥健脾，并结合湿邪阻滞部位之不同，随证治 之。 如湿蒙于上，而致眩晕、首重如裹者，在甘温燥湿之药中宜合 风药胜湿透窍，如天麻、细辛等； 湿滞于中，而致脘闷、纳呆、呕逆者，宜伍芳香化湿、理气行 湿之品，如白蔻仁、藿香、佛手等； 湿注于下，而致溺短、濡泻、鹜溏者，宜配淡渗之品以渗利， 如泽泻、苡仁、猪苓等； 湿泛肌表，而致身重肢肿者，在甘温健脾药中宜少佐解表燥湿 之品以宣散祛湿，如羌活、独活等。 李老认为，治疗脾胃疾病，并非只从脾胃着眼，而 应根据脏腑相关理论，注意从肝调治。因肝的疏泄 条达，可有助于脾胃的正常运化、腐熟功能。无论 情志伤肝、木郁乘土，或饮食损伤脾胃，还是脾胃 久病虚弱、土壅木郁，均可导致肝脾失调或肝胃不 和，脾胃肝三者相互影响。 临床各种慢性脾胃病证，其病理不可能仅在脾胃， 常涉及于肝，故治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之 品，“治肝可以安胃”。 同理，治疗肝病时，亦必注意健脾和胃，根据病机 重在肝、脾、胃之不同而随证施治。 三、治脾胃必须紧密联系肝 李老在长期对脾胃病的研究中，根据 脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在治 法上结论性地提出“脾宜健，肝宜疏， 胃宜和”的学术观点。 如对于脾胃虚寒之证，在温中健脾药 中，注意酌加抑肝之品以防土虚木乘； 对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木 无以植”者，治当培土养肝。 李老认为，脾气虚弱，影响胃的腐熟消化，极易 导致胃滞，形成脾虚挟有胃滞；胃失和降，饮食 积滞，又易影响脾的运化。益气健脾而不消胃滞， 则胃已积之滞难除；仅消胃滞而不健脾，则脾气 益伤，即使胃之积滞暂去，犹有复积之虞。故当 脾胃同治，不可单治一方。 四、治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾， 脾胃病不可单治一方 对于脾虚失其运化兼胃滞者，健脾益气之际常需配 伍少量行气和胃之品，如砂仁、木香、陈皮、厚朴、 枳壳等，以调畅气机，醒脾和胃，促脾之运，变“守 补”为“通补”，即补中寓通，相辅相成。 胃病食积内停，治宜消食导滞，但食积日久，则损 伤脾气，若单投消导，又易克伐正气，故当伍以健 脾补气之品，如党参、白术、茯苓、白扁豆、山药 等，消食和胃与健脾益气同施，消补兼顾。 但用药关键在于掌握消补之分寸。若虚多实少，当 补重于消；实多虚少，则消重于补。李老指出，凡 脾胃虚实夹杂之病证，均宜脾胃兼顾，临证消补适 当，随证化裁，可得桴鼓之效。 由于脾胃为人体气机升降出入之枢纽，故李老调治 脾胃及治疗用药常顺其升降。 若脾虚气陷致久泻、脱肛、便血、崩漏等，当以升阳举陷为 主，但必须在益气健脾的基础上，否则为无源之水，故用药 如黄芪、党参、白术、升麻、柴胡等； 脾胃内伤，升降失司，清浊相干，浊阴不降而致呕吐、嗳气、 呃逆、肠燥便秘、脘腹胀满等，当选和胃之品以降浊，如陈 皮、半夏、砂仁、焦三仙、厚朴、旋复花、代赭石、柿蒂、 刀豆子等。 治脾以升为主，调胃以降为要。由于脾升胃降是相 对协调为用的，故脾气的升发，有助于胃气的下降； 胃气的下降，宜有利于脾气的升发。李老临证治疗 脾胃病，调理脾胃，常升降结合，分清病机，根据 主次，随证施用。 因脾虚生湿，湿郁阻滞气机又可化热，故形成湿热蕴 结之证。湿为阴邪，热为阳邪，病理矛盾交错，病难 速已。 治疗上祛湿当以温药和之，助脾运以化湿；清热宜用 苦寒，用清热药宜中病即止，过则苦寒损伤脾气脾阳， 热减宜及时加入健脾利湿之品，以治其本。 同时，佐以疏肝理气之品，气行则湿行，湿去则热无 所存。运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证， 亦疗效卓著。 五、重视湿热互结 因脾喜燥恶湿，滋阴则助湿，易伤脾胃；健脾祛湿 用温燥之品，宜加重肝肾阴虚；同时治之，则疗效 不显。 对此李老主张宜先调理脾胃，则津液生化有源，促 使肝肾之阴复。但应用健脾胃之药，宜淡渗轻灵平 和，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴。饮食 好转，宜酌加养阴，但不宜过用滋腻，以免腻胃助 湿伤脾。运用这一观点，治疗鼓胀肝肾阴虚等病证， 常取得疗效。 六、对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治 脾胃疾病见于胃阴虚者，多因热性病（包括热 性传染病）后期，高热伤阴，或胃病过用温燥 之品而伤阴，或素体阴虚内热以及其他疾病伤 及胃阴。 李老认为，理气过于温燥则伤阴，养阴过于滋 腻则助湿，故对胃阴虚的遣方用药，当药味宜 轻，用量宜小，轻灵不蛮补。并据脾胃气阴关 系，在养胃阴的基础上酌加益气而不温燥的药 物，对于脾胃阴虚症的治疗，收效显著。 七、脾胃病胃阴虚证治，用药宜轻灵甘凉 对胃阴虚的各种胃病，李老常用柔润之品以 滋养胃阴，多以叶天士的养胃汤为基础方， 加白芍、知母、花粉、陈皮、鸡内金、焦三 仙；气郁胀满者加郁金、乌药，慎用芳香理 气过燥之品，以免损伤胃阴；疼痛者加延胡 索，重用白芍；阴虚火盛者可酌加丹皮、玄 参、地骨皮等。正如临证指南医案所云： “胃喜柔润”、“阳明燥土得阴自安”。 总之，对脾胃病的治疗，在用药上，李老总以甘、 平、温、轻灵之药性为主，常以甘温淡渗之方药作 基础，随证加减。 除脾胃虚寒或湿热过盛，对大辛、大热之姜、附， 苦寒泻下之硝、黄以及滋阴腻补之品宜慎用和勿过 用，以免损伤气阴。 对脾胃虚证，亦当注意运用行补、通补的原则，不 可大剂峻补、壅补。在补药之中，酌加理气醒脾和 胃之品，以调畅气机，使补而不壅，补不滞邪，通 不伤正。 在用药的剂量上，亦当轻灵为宜，宁可再剂，不可 重剂。正如名医蒲辅周所言：“中气虚馁，纯进甘温 峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅塞 脾之运化，使胃腑更难通降。”亦说明了这一脾虚病 理和用药特点。况且，脾胃虚弱，每致气滞、食积、 瘀血停留，若大剂壅补，则碍祛邪，故当补中寓行， 轻剂收功，使中气渐强，运化得力，则正气渐复， 脾病得愈。 以上对李老治疗脾胃病的学术思想 进行了初步整理，由于时间较为紧迫，尚不 能透彻、圆满地反映出其深刻内涵。在以后 的工作中，我们将对其继续进行整理，使李 老的学术思想不断趋于完善，为祖国医学宝 库增添财富。 恳请各位同仁 批评指正！ 出版专著有中医对流行性脑脊髓膜炎的治 疗、常见病辨证治疗、李振华医案医论 集、中国现代百名中医临床家李振华，主编 中国传统脾胃病学，合编第五版中医内科学 教材、中医内科学教参、中医症候鉴别学 等八部。在省级以上刊物发表中医学术论文近70篇， 学术传承人发表学术思想论文30余篇。 李振华教授简介 脾的运化功能全赖脾的阳气作用，饮食劳倦，脾胃 病日久或它病日久，损伤脾气以至脾阳，使脾的运 化功能失常，均可形成脾虚证，故脾本虚证无实证。 胃主受纳降浊，胃属六腑以通为常，以降为和。若 饮食不节，停滞于胃，或寒凉、积热蕴积于胃,或感 受外邪，寒入于胃，热蕴于胃，秽浊之气犯胃，它 如情志伤肝，肝气不舒，横逆犯胃等，皆可使胃之 受纳、和降功能失职，胃气不降，浊气壅塞，形成 胃之实证，故胃多实证。 一、脾本虚证，无实证，胃多实证 李老在长期对脾胃病的研究中，根据 脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在治 法上结论性地提出“脾宜健，肝宜疏， 胃宜和”的学术观点。 如对于脾胃虚寒之证，在温中健脾药 中，注意酌加抑肝之品以防土虚木乘； 对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木 无以植”者，治当培土养肝。 对于脾虚失其运化兼胃滞者，健脾益气之际常需配 伍少量行气和胃之品，如砂仁、木香、陈皮、厚朴、 枳壳等，以调畅气机，醒脾和胃，促脾之运，变“守 补”为“通补”，即补中寓通，相辅相成。 胃病食积内停，治宜消食导滞，但食积日久，则损 伤脾气，若单投消导，又易克伐正气，故当伍以健 脾补气之品，如党参、白术、茯苓、白扁豆、山药 等，消食和胃与健脾益气同施，消补兼顾。 但用药关键在于掌握消补之分寸。若虚多实少，当 补重于消；实多虚少，则消重于补。李老指出，凡 脾胃虚实夹杂之病证，均宜脾胃兼顾，临证消补适 当，随证化裁，可得桴鼓之效。 脾胃疾病见于胃阴虚者，多因热性病（包括热 性传染病）后期，高热伤阴，或胃病过用温燥 之品而伤阴，或素体阴虚内热以及其他疾病伤 及胃阴。 李老认为，理气过于温燥则伤阴，养阴过于滋 腻则助湿，故对胃阴虚的遣方用药，当药味宜 轻，用量宜小，轻灵不蛮补。并据脾胃气阴关 系，在养胃阴的基础上酌加益气而不温燥的药 物，对于脾胃阴虚症的治疗，收效显著。 七、脾胃病胃阴虚证治，用药宜轻灵甘凉 恳请各位同仁 批评指正！