安徽省计划生育技术服务站(所)

安徽省计划生育技术服务站（所）育龄妇女体检记录表 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 联系电话 家庭住址 过敏药物名称 服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 联系电话或住址 过敏药物名称 手术名称 服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1初诊格式：科、年月日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：2复诊格式科、年月日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：育龄妇女体检记录表姓名 年龄 职业 婚姻状况 电话 单位/家庭地址 身份证号 检查日期： 年 月 日 宫颈脱落细胞检查序号 结婚年龄 岁 足月产 次 早产 次 人流 次 自然流产 次 现有子女 男 女首次分娩年龄 岁 方式 末次妊娠年龄 岁 结局 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 量（多 中 少） 痛经（有 无） 末次月经 年 月 日 现避孕方法 避孕时间 年 绝经 年 月既往病史： 家族史： 药敏史： 体格检查：体温 c 脉搏 次/分 血压 mmHg 呼吸 次/分发育 营养 体位 颈部： 乳腺： （如触及包块请注明：位置、大小、质地、有无压痛、活动度情况。）肺部： 心脏： 腹部： 四肢： 神经系统： 其他： 妇科检查：外阴 阴道 宫颈：光滑 肥大 息肉（有 无） 裂伤（有 无） 举痛（有 无） 糜烂（） 接触性出血（有 无） 其它： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛（有 无） 其他： 附件： 辅助检查：血常规： 尿常规： 白带常规： 宫颈脱落细胞检查： B 超： 心电图： 血糖： 凝血时间： 透视或摄片： 其他特殊检查： 印象： 建议： （注：背面粘贴或附相应的化验单、心电图、胸片、透视等辅助检查结果及报告）医生签名： 随访记录：（日期、治疗效果、现有症状、妇科检查、辅助检查、再次治疗措施、随访者签名） 宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育放置手术。受术者（或家属）签名： （家属关系 ） 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前内“” ）我自愿要求取出宫内节育器。 带器妊娠 使用年限已满 出血/月经异常 绝经半年以上 腰酸、腹痛、白带增多 计划妊娠 宫内节育器位置异常 希望更换其他避孕措施 其他 同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后37天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。受术者（或家属）签名： （家属关系 ）医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日高危：是 宫内节育器放置手术记录表姓名 年龄 岁 职业 初诊日期 年 月 日家庭住址 电话 主诉： 月经史：经期/周期 / 天经量：多 中 少 痛经：无 轻 重末次月经： 年 月 日既往病史： 药敏史： 婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因： 体格检查：体温 脉博 次/分 血压 / mmHg 心 肺 肝 腹部 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 白带常规：清洁度 滴虫 念珠菌 尿妊娠试验 其他 B超： 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日放置日期： 年 月 日 月经净后 天、月经期第 天 （阴道分娩时、剖宫产时） 产后 天（恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中孕引产清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（ 个月）其他： 术中情况：子宫 位 宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩 从 号扩张至 号 手术：顺利、困难（详述） 出血：无 有（少、多 ml） 腹痛：无 有（轻、中、重）宫内节育器种类 大小 号 尾丝：无 有（留丝 cm）襻状尾丝术中特殊用药及处理： 宫内节育器生产企业： 预计可放置年限： 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是 否） 2. 其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日高危：是 宫内节育器取出手术记录表姓名 年龄 岁 职业 初诊日期 年 月 日家庭住址 电话 主诉： 既往病史： 药敏史： 月经史：经期/周期 / 天经量：多 中 少痛经：无 轻 重末次月经： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月）体格检查：体温 脉博 次/分 血压 / mmHg 心 肺 肝 腹部 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 白带常规：清洁度 滴虫 念珠菌 尿妊娠试验 其他 B超： 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日取出日期： 年 月 日，取器原因： 取出时期：月经净后 天、本次经期第 天、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（ 个月）其他： 术中情况：子宫 位 宫腔深度 cm 宫颈扩张：未扩 从 号扩张至 号 手术：顺利、困难（详述） 出血：无 有（少、多 ml） 腹痛：无 有（轻、中、重）宫内节育器种类： 尾丝：无 有（留丝 cm） 襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常 异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 ）术中特殊用药及处理： 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是 否） 2. 其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日宫内节育器放置手术后随访记录姓名 年龄 岁 住址 联系电话 手术日期： 年 月 日 施术单位： 放置宫内节育器种类： 手术医生： 随 访 记 录 表随访年月日末次月经主 诉定位检查宫内节育器情况处 理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出计划取出注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“”。2凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录： 放置宫内节育器生殖健康处方单位 姓名 年龄 日期 放置术后请您注意： 一、休假 天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。 二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗： 阴道不规则出血或停经后腹痛、白带异常、发热等情况； 阴道出血量多； 发现宫内节育器脱落； 月经过期有怀孕可能； 节育器移位； 您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。 三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。四、所选择宫内节育器型号 预计放置 年，到期应及时更换。绝经后半年至一年内取出。放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。五、其他注意事项： 放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时使用安全套。施术单位： 医师（签字/章）： 年 月 日咨询电话： 取出宫内节育器生殖健康处方单位 姓名 年龄 日期 取出术后请您注意： 休假 天。术后2周内禁止性生活、盆浴；医生处方按时服药；出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；如有正常月经应选择好其他避孕方法。 施术单位： 医师（签字/章）： 年 月 日咨询电话： 使用避孕药物及皮下埋植剂筛选标准表就左侧所提问题以下回答为受试者姓名 年龄禁忌可接受140岁是否2准备生育孩子是否3要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕否是4按时随访否是5动、静脉血栓病是否6心血管疾病：冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等是否7肝病：肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿是否8胆囊疾病或胆结石是否9肾病：肾炎、慢性肾炎、肾病综合征是否10血液病：血小板减少、过敏性紫癜、贫血是否11内分泌疾病：甲亢、糖尿病等是否12严重头痛或偏头痛患者是否13肺结核病淋巴结核是否14患有精神异常、癫痫病患者是否15服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或四环素类抗生素等药物者是否16乳腺、妇科肿瘤及其他器官肿瘤者是否17不规则阴道出血是否18宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变是否19可疑或确诊妊娠是否20葡萄胎病史或异位妊娠病史是否21吸烟10支/日是否22过敏体质（如频发皮疹、支气管哮喘等）是否23目前正在哺乳者（产后六个月内）是否24其他疾病是否根据受试者对医生所提问题的答复情况，参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准，初步判定受试者适用避孕药，如受试者同意使用，请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查，以进一步确定是否适用。服务对象签字 咨询者签字 日期： 年 月 日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。经咨询，我了解到皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象，极少数人手术部位有异物刺激反应。取出后上述现象可消失。偶见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我家属表示理解，并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂放置手术，并按要求复诊。受术者（或家属）签名： （家属关系 ） 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 皮下埋植剂放置手术记录表姓名 年龄 职业 就诊日期 年 月 日家庭住址 电话 邮编 主诉： 月经史：初潮年龄 岁 经期/周期 / 天 经量：多 中 少痛经：无 轻 重 末次月经 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 体格检查：体重 kg 体温 脉博 次/分 血压 / mmHg心 肺 肝 腹部 乳房 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 尿妊娠试验 白带常规 宫颈脱落细胞学检查 其他 B超 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日手术日期： 年 月 日埋植时期：月经后第 天 人工流产手术后即时 产后 周 哺乳闭经 月局部麻醉：利多卡因 普鲁卡因 过敏试验（ ）皮下埋植剂种类：国产型（6根） 国产型（2根）其他 根数 埋植位置：左上臂 右上臂 预计可放置年限： 年术中情况：顺利、不顺利（详述） 出血：无 有（少、多 ml） 肿胀：无 有 术中特殊情况： 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是 否） 2. 其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日皮下埋植剂放置手术后随访记录姓名 年龄 住址 联系电话 手术日期： 年 月 日 施术单位： 放置皮下埋植剂种类： 手术医生： 随 访 记 录 表日期主诉（注意新患疾病）月经情况体重（kg）血压mmHg局部情况乳腺/妇科检查处理随访者特殊记录： 皮下埋植剂取出手术知情同意书由于 原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。受术者（或家属）签名： （家属关系 ） 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日皮下埋植剂取出手术记录表姓名 年龄 职业 就诊日期 年 月 日家庭住址 电话 邮编 主诉： 既往病史： 药敏史： 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 量（多 中 少）痛经（无 轻 重） 末次月经 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月）埋植时间： 年 月 日 取出原因： 埋植部位检查：根数 异常情况详述： 体格检查：体重 kg 体温 脉博 次/分 血压 / mmHg心 肺 肝 脾 乳房 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 B超检查 宫颈细胞检查 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日取出日期： 年 月 日 局部麻醉：利多卡因 普鲁卡因 过敏试验（ ）切口部位 取出皮下埋植剂根数： 根 形态：完整、完整但有断裂、不完整、未取出出血：无 有（少、多 ml）特殊情况记录： 术中处理： 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是 否） 2. 其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日 皮下埋植剂放置生殖健康教育处方单位 姓名 年龄 日期 皮下埋植剂放置术后请您注意：1加压包扎者，46小时自行松解绷带；术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1周内不宜剧烈活动。2伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。324小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果，不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物：眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新